B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN LINH

NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3
TRÊN BằNG
TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG HOLMIUM
LASER
TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN LINH

NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3
TRÊN BằNG
TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG HOLMIUM


Siêu âm

TSNS

Tán sỏi nội soi


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1......................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN......................................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản...........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng. .4
1.2. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU
QUẢN............................................................................................................... 4
1.3.1. Biến đổi giải phẫu..............................................................................4
1.3.2. Biến đổi sinh lý...................................................................................5
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN....................................................6
1.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ..........................................................6
1.3.2 Ứ nước, ứ mủ thận..............................................................................6
1.3.3 Vô niệu và thiểu niệu...........................................................................6
1.3.4 Suy thận cấp và mãn..........................................................................6
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN....................................................................6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................6
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................... 6
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN..........................................7
1.5.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa.............................................................7

3.2. TRIỆU CHỨNG SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN................................................23
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................23
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................23
3.3. QUÁ TRÌNH TÁN SỎI NỘI SOI...................................................................27
3.4. KẾT QUẢ TÁN SỎI................................................................................... 28
3.5. KẾT QUẢ KHÁM LẠI SAU 1 THÁNG..........................................................31
3.6. KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI VỚI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN.........................32
CHƯƠNG 4....................................................................................................... 34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................................................... 34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................... 35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.......................................................................................... 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................ 36

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới tính.........................................................22
Bảng 3.2. Tiền sử sỏi tiết niệu.................................................................22
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng (n=)......................................................23
Bảng 3.4. Nồng độ Hb............................................................................. 23
Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu...................................................................23
Bảng 3.6. Chỉ số ure (n=)........................................................................24
Bảng 3.7. Chỉ số Creatinin (n=)...............................................................24
Bảng 3.8. Hồng cầu, bạch cầu, protein niệu (n=)...................................24
Bảng 3.9. Phân độ ứ nước thận (n=).......................................................25
Bảng 3.10. Dấu hiệu NQ giãn trên siêu âm.............................................25
Bảng 3.11. Kích thước viên sỏi trên siêu âm...........................................25
Bảng 3.12. Tính chất cản quang của sỏi NQ 1/3 trên..............................25

Bảng 3.41. Liên quan kích thước sỏi với kết quả tán...............................32
Bảng 3.42. Liên quan kết quả tán sỏi với độ cản quang của sỏi.............32
Bảng 3.43. Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng sỏi............................33
Bảng 3.44. Liên quan kết quả tán sỏi với các thủ thuật hỗ trợ................33
Bảng 3.45. Liên quan kết quả tán sỏi với cường độ tần số sóng laser tán
sỏi........................................................................................................... 33
Bảng 3.46. Liên quan kết quả tán sỏi với phương pháp vô cảm..............33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số. Việt Nam là một
nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 40-60% bệnh nhân
nằm điều trị tại khoa tiết niệu. Theo Ngô Gia Hy, sỏi tiết niệu phân bố tại các vị
trí như sau: Sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo
4%. Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản (NQ) là loại sỏi thường
gây tắc và tổn thương sớm đến đường tiết niệu.
Sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là do sỏi sinh
ra tại chỗ dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng
nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận. Chính vì vậy việc tìm
ra một phương pháp tối ưu cho điều trị sỏi niệu quản (NQ) là rất cần thiết.
Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thời Hyppocrates, phẫu thuật sỏi tiết niệu
phát triển mạnh và thu được thành tựu to lớn vào những năm 1980. Sau đó sự
phát triển khoa học kĩ thuật thì phẫu thuật đã dần thu hẹp chỉ định và nhường chỗ
cho các kĩ thuật hiện đại. Các kĩ thuật ít xâm lấn gồm có tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT), tán sỏi qua da (TSQD), tán sỏi qua nội soi niệu quản (TSNS) hay nội
soi lấy sỏi. Các kĩ thuật này có nhiều ưu điểm như tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm
mỹ, bệnh nhân ít đau sau can thiệp, thời gian nằm viện ngắn.
Theo thời gian, TSNS ngày càng hoàn thiện và phát triển và trở thành

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn
hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngoài khoảng 04-05 mm, đường kính
trong khoảng 3-4 mm.
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu
quản đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): chạy từ bờ dưới xương cùng
xuống bàng quang.
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Các nhánh từ động
ĐM thận, các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng, ĐM mạch treo tràng dưới, ĐM
chậu trong, ĐM sinh dục, ĐM bàng quang, ĐM chậu trong. Các mạch máu
này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh NQ.


4

Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm.
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc, lớp
cơ, lớp bao ngoài.

chức quanh thận và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì
xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề trong thận, thận bị tắc nghẽn bắt
đầu xuất hiện màu xanh đen, có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử,
nhồi máu. Số nephron lúc đầu giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và
xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế
bằng tổ chức xơ, cầu thận biến mất và xơ hóa, thận teo.
1.3.2. Biến đổi sinh lý
Sự biến đổi của niệu quản khi có bít tắc chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn còn bù: Thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng tống
nước tiểu vượt qua chỗ tắc
Giai đoạn mất bù: áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành niệu quản
ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên
hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và NQ.
Ảnh hướng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần hay
tắc hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay
không. Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn
- Giai đoạn niệu quản tăng co bóp
- Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận
- Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa


6

1.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN
Sỏi NQ làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong
đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
1.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi NQ nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bể thận.Viêm
đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi

mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm và
phần tổn thương phần mềm quanh viên sỏi.Ngoài ra còn khảo sát được toàn
bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng.
- Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu
máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
1.5.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa
Thường áp dụng với sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bị ứ nước,
niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau
1.5.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm lấn
1.5.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể ưu tiên áp dụng cho sỏi thận
20-40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP (là một dạng của Nd: YAG,
bước sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO 2 (bước sóng
10500nm), Alexandrite LASER (bước sóng 577nm) và Holmium (bước sóng
2-2,1 micromet).
Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.
Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử
dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm
của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi.
Nhược điểm này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser phát
xung theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng
hiệu quả phá sỏi.
- Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có
nhiều ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho
viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp
cắt cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh
được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy
từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản.
Có nhiều loại máy phát Holmium laser tùy theo từng hãng, và mỗi loại có ưu
điểm và nhược điểm riêng.
Mục đích của TSNS là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm
vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá
cao TSNS lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ


10

1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định.
Chỉ định:
- BN có cơn đau quặn thận không đáp ứng cới điều trị ngoại khoa
- Kích thước sỏi : Theo Hội tiết niệu Mỹ (2007), đối với sỏi NQ 1/3

- Đang dùng thuốc chống đông như Heparin
1.6.2. Quy trình tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình
trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Theo chỉ định chuyên
môn, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.
- Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Mê nội khí quản hay gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường
trong BQ như: u bàng quang, u tuyến tiền liệt, túi thừa BQ, sỏi BQ.
- Các bước tiến hành tìm lỗ NQ:
+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ BQ từ vị trí cổ bàng quang.
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào BQ để bàng quang giãn
nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ NQ giãn nở dần ra.
+ Đưa ống soi sâu vào trong BQ chú ý quan sát xuống phía dưới để
phát hiện gờ của NQ.
+ Hai lỗ NQ nằm ở hai đầu gờ liên NQ, cách đường giữa 30°, khi nhìn
thấy một lỗ NQ, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ NQ
còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.


12

- Đưa ống soi vào lỗ NQ
+ Nếu lỗ NQ rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ NQ vào niệu quản.

niệu quản ngược dòng để xác định vị trí và mức độ tổn thương. Đặt sonde
JJ lưu trong niệu quản
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng NQ tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc NQ tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề
dạng polyp che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả
năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
- Đưa que tán ống soi, tiếp xúc trực tiếp viên sỏi. Để đầu laser cách
viên sỏi 0,2-1mm hướng điểm sáng laser vào vị trí định tán. Khi tán phải nhìn
rõ đầu que tán, nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh làm sỏi
di chuyển, tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm tới khi hết sỏi
- Khi tán xong, bơm rửa sỏi. Trong trường hợp có nhiều mảnh sỏi to
dùng pince gắp hoặc dùng thêm rọ Dormia để móc và kéo sỏi ra ngoài hoặc
cố định sỏi trong rọ và dùng máy tán tiếp cho sỏi nhỏ hơn để lấy ra ngoài.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào NQ kiểm tra lại NQ, đánh giá
niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không.
* Đặt ống thông niệu quản hoặc ống thông JJ sau tán sỏi
Đặt sonde JJ niệu quản nên áp dụng cho tất cả các trường hợp tán sỏi
niệu quản 1/3 trên bằng Holmium Laser
* Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr, rút
sau 24 giờ.
1.6.3. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới:
Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả
TSNS bằng laser trong điều trị sỏi NQ, tỷ lệ thành công đạt 74%.


14


Holmium: YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh, tỷ lệ thành công 95,0%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau
phẫu thuật là 92,5%.
Theo Lê Kim Lộc và cộng sự, từ 2006-2009 tại bệnh viên TW Huế, trong
604 trường hợp có sỏi NQ được TSNS ngược dòng có 584 trường hợp được
tán bằng laser. Tỷ lệ thành công đến 93,87%.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là các bệnh nhân chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên được chỉ định tán
sỏi nội soi ngược dòng sử dụng Holmium Laser tại Bệnh viện Trường Đại
Học Y Hà Nội từ tháng 6 năm 2018 đến thắng 6 năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: sỏi NQ 1/3 trên, một bên hoặc hai bên NQ.
- Thận ứ nước mức độ I, II, III
- Không có nhiễm trùng nước tiểu.
- Không có dị dạng, dấu hiệu hẹp hoặc tắc nghẽn đường bài tiết nước
tiểu phía dưới viên sỏi định tán.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Những BN mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim,
ĐTĐ chưa ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic...
- BN đang có viêm nhiễm đường tiết niệu.
- Bệnh nhân có dị tật, nhất là dị tật tiết niệu không có khả năng đặt được
ống soi niệu quản

- Tiền sử sỏi, các can thiệp trước đó.
- chỉ số BMI.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện, thận to.
- Bệnh lý đi kèm.
+ Cận lâm sàng:
. Dựa trên siêu âm để xác định vị trí, số lượng, đo kích thước sỏi, độ giãn
niệu quản trên siêu âm, đánh giá mức độ ứ nước thận.
Mức độ giãn đài bể thận chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm. Theo Bùi
Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau:


18

+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và
một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có
đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi.
+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính
trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm.
+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay
toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu
mô chỉ còn là một lớp mỏng.
- Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị :Đánh giá vị trí, số lượng, mức độ
cản quang của sỏi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lưng L2 để
làm tiêu chuẩn so sánh. Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 3 độ: Cản
quang mạnh, trung bình hay yếu so với đốt sống L2
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
+ Đánh giá tình trạng giãn nở đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng
của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi
hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
+ Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kết