B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NG XUN HNG

KếT QUả PHẫU THUậT Mở LấY SỏI SAN HÔ
THậN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NG XUN HNG

KếT QUả PHẫU THUậT Mở LấY SỏI SAN HÔ
THậN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s


KCĐM

: Khống chế động mạch

NĐTM

: Niệu đồ tĩnh mạch

SSH

: Sỏi san hô

TM

: Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Giải phẫu thận...............................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài của thận [17], [18]..........................3
1.1.2. Hình thể trong [3], [17], [18]...................................3
1.1.3. Liên quan của thận..................................................4
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.
...................................................................................6
1.2. Đặc điểm giải phẫu đài bể thận.....................................7
1.2.1. Đài thận...................................................................7

1.9.2. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trong nước. .21
CHƯƠNG 2....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................23
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu..........24
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................24
2.3.1. Đặc điểm chung.....................................................24
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................24
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................25


2.3.4. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô được áp
dụng.........................................................................26
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi san hô thận........26
2.3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật..........................28
2.4. Xử lý số liệu..................................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu.....................................................29
CHƯƠNG 3....................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
CHƯƠNG 4....................................................................................................30
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



2

thận nói riêng và đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giải quyết sỏi
cũng như bảo tồn được chức năng thận [8], [14], [15], [16]. Ở Việt Nam, tại
các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cũng đã ứng
dụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn để lấy sỏi san hô thận và sỏi hệ
tiết niệu, tuy nhiên vẫn còn hạn chế một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ,
một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt người bệnh đến
điều trị thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp có biến chứng... Vì vậy
cho đến nay mổ mở điều trị sỏi thận vẫn giữ dược vai trò quan trọng, đặc biệt
đối với dạng sỏi san hô thận. Phẫu thuật lấy sỏi san hô thận là một phẫu thuật
khó và phức tạp, đòi hỏi phải có chỉ định điều trị hợp lý, áp dụng kỹ thuật lấy
sỏi thích hợp, hiệu quả, an toàn, đồng thời phải đáp ứng các yêu cầu sau [7]:
+ Bảo đảm chắc chắn việc lấy hết toàn bộ sỏi.
+ Bảo tồn đến mức tối đa nhu mô thận.
+ Giải quyết các ổ ứ đọng gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
Để góp phần đáp ứng các yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài "Kết
quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức"
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi san hô
thận được phẫu thuật mở lấy sỏi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
giai đoạn 2016 - 2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018.


3

CHƯƠNG 1

nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác
định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài
nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể
xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận: chia làm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận
- Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón, màu tía có khối hình
tia, gọi là tháp thận (Malpighi). Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi, được xếp
thành hai hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận, đáy tháp hướng về phía chu
vi, đỉnh tháp tập trung về phía xoang thận tạo thành nhú thận, có các gai thận,
nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: gồm có
 Cột thận (Cột Bertin): là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
 Tiểu thuỳ vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi, tiểu thùy vỏ
chia làm hai phần: phần tia và phần lượn.
1.1.3. Liên quan của thận
- Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[17], [18], [20], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có
thể di dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn
thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải
nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 – 3cm.
- Phía trước:
+ Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
+ Thận phải: nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngang. liên
quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.


5



thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng
đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.
- Theo Blandy [21]: động mạch thận mỗi bên chia thành 5 nhánh chính,
sắp xếp như ngón cái và các ngón khác của bàn tay. Mỗi nhánh động mạch
phân thuỳ tưới máu cho một phần nhu mô riêng biệt và không có sự nối thông
giữa các nhánh này. Trong các loại phẫu thuật cần phải cắt vào nhu mô thận
để lấy sỏi, cần tạo những đường cắt song song và nằm giữa các nhánh động
mạch phân thuỳ chính.
- Theo Mevel [22]: sự phân nhánh động mạch thận theo kiểu phân thuỳ,
động mạch thận chia thành 4 nhánh phân thuỳ ở phía trước và một nhánh
phân thuỳ ở phía sau (động mạch sau bể). Có một diện vô mạch giữa hai vùng
này, ở phía sau của bờ cong thận và trong trục của các đài thận sau.
- Theo Hinman [23], [24]: động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ
bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Nguyên ủy động mạch thận ở
khoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng II, động mạch thận phải dài hơn và
hơi thấp hơn so với động mạch thận trái. Thường chỉ có một động mạch cho
một thận, nhưng cũng có trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận.
Trong 1/4 các trường hợp có những mạch máu phụ nhỏ đi trực tiếp từ động
mạch chủ bụng tới các cực của thận. Mỗi động mạch thận nằm sau tĩnh mạch
thận tương ứng.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là ngành
trước bể và ngành sau bể. Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánh động
mạch nhỏ hơn đi vào xoang thận gọi là động mạch phân thuỳ, cấp máu cho
năm phân thuỳ tương ứng của thận. Một nhánh đi sau bể thận, còn lại đi trước
bể thận. Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động mạch thận, có
nhiều quan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các phân thuỳ động




8

đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận giữa
hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy, nhóm đài này
quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [20].
Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ
thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận
thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các
đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành một
khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy tác
giả cho rằng, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo
chúng cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [20].
1.2.2. Bể thận
Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:
- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°
và ở phần giữa đài này thu hẹp lại.
- Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi
xuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới.
Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) qui định hình
thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định,
nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco [26] chia bể thận
thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu
Triều [7] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài xoang và
bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường [27] chia bể thận làm 5 loại.
Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành,
giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận
trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn,
ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ
gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ...

viên sỏi nhỏ khác.


10

- Vị trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ với các đài thận.
- Hình dạng sỏi: chúng tôi áp dụng phân loại sỏi thận theo Rocco F
[26]. Do đó, các trường hợp được đưa vào nhóm nghiên cứu này là loại sỏi C4
và C5 tức là sỏi bán san hô và SSH hoàn toàn (gọi chung là SSH), có hoặc
không kết hợp nhiều sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
 Siêu âm hệ tiết niệu
Đối với sỏi thận, siêu âm là phương pháp CĐHA có giá trị, cho phép
thấy được cả hình ảnh cản quang và không cản quang, đồng thời đánh giá
được sơ bộ tình trạng chức năng và bệnh lý phối hợp khác của thận, cũng như
hệ tiết niệu.
Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan, độ giãn của đài bể thận được
chia làm ba mức độ [31]:
+ Độ I: cổ đài thận có dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận hội tụ vào vùng
trung tâm xoang thận. Bể thận có đường kính trước sau >3cm.
+ Độ II: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau
của thận.
+ Độ III: xuất hiện nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt
lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa, nhu mô chỉ còn là
một lớp mỏng.
 Chụp cắt lớp vi tính
+ Cho phép chẩn đoán mức độ ứ nước của thận, độ dày của nhu mô
thận, các bệnh lý kèm theo, đặc điểm sỏi và đồng thời đánh giá chức năng
bài tiết thuốc của thận sau khi tiêm thuốc cản quang [32].
 Chụp xạ hình thận (Scintigraphy).
+ Mất chức năng thận < 10%.

thận với cổ đài hẹp, sỏi nằm trong túi thừa đài thận, sỏi trên thận bất thường


12

(thận móng ngựa, thận đa nang...), sỏi trên thận mất chức năng và/hoặc
nhiễm khuẩn niệu.
Tác giả đề cập đến 3 yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc chọn lựa
phương pháp điều trị cũng như kết quả điều trị:
- Hình dáng của sỏi.
- Vị trí của sỏi (có bao nhiêu đài và những đài nào liên quan đến sỏi)
- Giải phẫu của hệ thống đài bể thận (các đài có giãn không hay có bất
thường về giải phẫu không).
1.4.2. Phân loại sỏi thận
Phân loại sỏi thận theo Rocco F.[26], [38]
- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C3: (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc
không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.
- C4: sỏi bể thận có 2 nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống
đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết
hợp các viên sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.
1.5. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô
SSH có thể phá hủy chức năng thận theo thời gian và có nhiều nguy cơ
gây tử vong cho bệnh nhân vì nhiễm khuẩn nhiễm độc hay suy thận [30],
[38], [39].
SSH thận có đặc điểm ít gây các triệu chứng lâm sàng, nhiễm khuẩn có
thể là biểu hiện duy nhất của SSH và đôi khi sỏi chỉ được phát hiện một cách
tình cờ, bệnh diễn biến từ từ, âm ỉ và đây là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm

kiến nêu trên, có tác giả lại chọn bên nào có sỏi dễ lấy thì mổ trước. Theo
küss R và cộng sự thì đối với SSH không nên điều trị nội khoa và theo dõi
quá 1 năm, với những thể nặng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa càng sớm


14

càng tốt như: SSH trên thận đơn độc, SSH hai bên, SSH có kèm nhiễm khuẩn
niệu và có suy thận kèm theo [40].
1.7. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận
Đã có nhiều công trình nghiên cứu các phương pháp điều trị sỏi thận với
những tác giả nổi tiếng như: Boyce W.H (1969), Resnick MI (1981), Morey
A.F (1999), Nguyễn Bữu Triều (1984), Trần Văn Sáng (1997)... Các phương
pháp điều trị mới nào ra đời thì các tác giả đều cũng nhằm vào các mục đích:
- Lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường dẫn niệu.
- Thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn tại thận.
- Bảo tồn hay cải thiện chức năng thận.
1.7.1. Mở bể thận mở rộng (Extended Pyelolithotomy hay phương pháp của
Gil-Vernet)
Kỹ thuật mở bể thận rộng được Gil-Vernet mô tả năm 1965: Sau khi
bộc lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận – niệu quản và mạch máu, dùng 2
van mắt vén toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trong
xoang và một phần ống đài lớn. Rạch bể thận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ
V cách khúc nối bể thận – niệu quản vài milimet mỗi nhánh của chữ V
hướng đến một đài trên và đài dưới, đường rạch có thể sâu vào cuống đài
thận [48], [49], [50], [51].
Ưu điểm của phương pháp là hợp sinh lý, ít chảy máu trong và sau mổ,
hậu phẫu nhẹ nhàng, chức năng thận phục hồi nhanh chóng. Nhược điểm là
đường rạch vẫn chưa đủ rộng để lấy sỏi to, phức tạp nên nó áp dụng lấy sỏi
san hô đơn thuần, bể thận không hẹp, không lẫn trong xoang, hay xoang thận

nhu mô thận theo hình nan hoa là ít gây tổn thương mạch máu nhất. Ông đã
ứng dụng bộc lộ đài trên qua đường rạch nhu mô mặt sau cực trên, đường
rạch này không có lợi khi cần mở rộng xuống bể thận vì có nhánh động mạch
sau bể cản trở [54]


16

1.7.4. Đường mở Resnick
Bóc tách mặt sau bể thận vào nhu mô sâu trong xoang tới tận các đài
lớn, tìm trục của đài thận dưới, để cắt rộng nhu mô dọc theo trục của đài thận
dưới trong diện vô mạch, giữa phân thùy sau và phân thùy dưới. Sau khi rạch
lớp vỏ thận dọc theo trục của đài thận dưới, tách nhẹ nhu mô để tìm thắt và
cắt các mạch máu đi ngang qua vùng định mở, sau đó tiếp tục mở nhu mô đến
đài thận dưới. Rạch mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu từ sát khúc nối niệu
quản – bể thận đi lên và tiếp tục mở sâu vào đài thận dưới. Tác giả cho rằng
không cần dùng các phương pháp xác định đường vô mạch [51].
1.7.5. Đường mở Gil–Vernet cải tiến
Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu về đài – bể thận, xoang thận, rốn thận,
hệ mạch máu thận và sự phân thùy ĐM thận, Nguyễn Bửu Triều đề nghị chia
thận làm 8 phân thùy: 4 phân thùy ở mặt trước thận (S1, S2, S3, S4) và 4 phân
thùy ở mặt sau thận (S1’, S2’, S3’, S4’) và đồng thời các nhánh phân thùy
cũng không nối tiếp nhau tạo nên đường thiếu mạch.
Phương pháp Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều là áp dụng
đường rạch sau bể thận của Gil-Vernet và mở rộng nhu mô ở mặt sau cực
dưới theo đường vô mạch giữa S3’ – S4’. Đường rạch này tận dụng tối đa
được các ưu điểm của đường rạch Gil-Vernet: không làm tổn thương mạch
máu vì vậy trong và sau mổ ít chảy máu, không gây chứng thiếu máu cục bộ,
ít ảnh hưởng đến chức năng thận, đủ rộng để lấy SSH lớn và phức tạp mà loại
sỏi này không thể lấy được với phương pháp Gil-Vernet đơn thuần [7], [30].

chứng toàn thân có thể gây tử vong.
- Ngoài ra sự mất nhu mô do các mũi khâu bao gồm cả một phần khá
dày mặt trước lẫn mặt sau thận và do đường cắt mở nhu mô rộng lớn không
thể không chú ý vì có thể làm mất tới 36-46% chức năng thận mổ. Tổn


18

thương thận còn có thể do kẹp cuống thận kéo dài, nhất là làm lạnh không đủ.
Về lâu dài có thể gây cao huyết áp vì thiếu máu thận cục bộ thứ phát do tổn
thương nội mạc mạch máu sau kẹp cuống thận và hẹp mạch máu.
1.7.7. Các phẫu thuật cắt mở nhỏ nhu mô thận
Thường cắt mở nhỏ nhu mô thận kết hợp với mở bể thận, trước tiên
mở bể thận lấy sỏi, những viên sỏi còn lại cần phải cắt mở nhu mô thận để
lấy. Chiến thuật nếu nhu mô mỏng lấy sỏi dễ dàng bằng cách rạch tại vùng mỏng
nhất, vùng viêm mãn xơ dính sẽ ít chảy máu, còn nếu nhu mô dày thì khó khăn
hơn, phải thăm dò bằng ngón tay từ lỗ mở ở bể thận.
1.7.8. Cắt thận bán phần trong sỏi san hô
Cắt thận bán phần được chỉ định khi [4], [30], [64]:
- Sỏi gây biến đổi sâu sắc về giải phẫu bệnh đối với một cực thận.
- Sỏi kết hợp với u thận khu trú một cực trên BN thận đơn độc.
- Giải quyết tai biến hay biến chứng do mổ sỏi: chảy máu ở một cực thận.
Cắt thận bán phần có ưu điểm là: đường mổ rộng tạo điều kiện kiểm tra
và lấy sỏi, giải quyết triệt để ổ tồn đọng nước tiểu là nguyên nhân sinh sỏi, tai
biến – biến chứng không nhiều hơn các kỹ thuật khác nên được ưa chuộng
vào những năm 1960. Năm 1971 khi Myrvold và Fritjofron báo cáo tỷ lệ sỏi
tái phát sau 9 năm của cắt thận bán phần là 57%, Marshall (1975) thấy tỷ lệ
sỏi tái phát sau cắt thận bán phần cũng không khác với mở bể thận và mở nhu
mô lấy sỏi [30], [48], từ đó cắt thận bán phần bắt đầu giảm vai trò.
1.8. Một số kỹ thuật hỗ trợ cho phẫu thuật

Áp dụng cho các SSH có nhiều nhánh vào trong các đài thận, SSH và
nhiều viên hoặc SSH có nhánh thắt hình chùy, nhu mô thận dày, bể thận nhỏ
và rốn thận hẹp, cuộc mổ yêu cầu phải rạch bể và nhu mô thận rộng, tiên
lượng thời gian cuộc mổ kéo dài và mất máu nhiều. Việc hạ nhiệt độ thận tại
chỗ nhằm bảo vệ thận tránh những thương tổn không hồi phục do bị thiếu
máu kéo dài, giúp thận giảm quá trình chuyển hóa và tiêu thụ Oxy, giảm kích