ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặp
trong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhân
thường gặp do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và các tai
nạn do hỏa khí
Vết thương bàn tay đơn thuần hầu như không ảnh hưởng tới tính mạng
bệnh nhân, song các di chứng của nó lại rất nặng nề và làm cho người bệnh trở
nên tàn phế, mất khả năng lao động và ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh.
Vết thương bàn tay rất đa dạng, có thể chỉ là một vết thương do vật sắc
nhọn làm đứt gân đơn thuần, cũng có khi dập nát mất tổ chức trong các tai
nạn do máy dập, máy cưa, hay do hỏa khí vv. Chính vì thế khi xử trí vết
thương bàn tay cần phải xem xét. Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời gian
tổn thương và điều kiện cơ sở phẫu thuật để đưa ra các chỉ định cụ thể.
Trên thế giới phẫu thuật bàn tay trở thành một lĩnh vực rất được quan
tâm từ 30- 40 năm trở lại đây. Các nghiên cứu về bàn tay đã đạt được nhiều
thành tựu trong các lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối,
phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày càng có nhiều công trình
nghiên cứu trên người và động vật nhằm tìm ra đặc điểm giải phẫu, sinh lý,
các quá trình bệnh lý ở bàn tay, cùng với sự ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàn
tay. Những điều đó đã đem lại kết quả to lớn trong lĩnh vực phẫu thuật bàn
tay, kết quả phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu ngày càng được cải thiện.
Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưng
vẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiều
các sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương…
Bởi vậy các di chứng vết thương bàn tay là rất lớn.
1
Tại các bệnh viện lớn cũng còn một số vấn đề về kỹ thuật xử trí vết
thương bàn tay cần được thống nhất, vấn đề luyện tập phục hồi chức năng sau
mổ của các bệnh nhân chưa được quan tâm đúng mức. Trong khi đó còn rất ít
các công trình nghiên cứu về phẫu thuật bàn tay. Đặc biệt là về phẫu thuật
xử trí vết thương gân duỗi bàn tay thì đầu. Mặc dù kỹ thuật này đang được
các gân duỗi chung được các dải liên kết chéo (gọi là dải nối gân) kết nối với
nhau, những dải nối này thường chạy từ gân duỗi ngón giữa tới gân duỗi ngón
trỏ và ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út. Do có những dải nối liền gân này
nên rách gân duỗi chung của ngón giữa ngang trên chỗ tiếp nối có thể chỉ mất
duỗi không hoàn toàn của ngón giữa.
Gân duỗi ở mức khớp bàn ngón được áp vào mặt sau khớp bằng các
gân liên kết của những gân cơ giun- gân cơ liên cốt và bởi các lá ngang và dải
dọc. Những thành phần trên thít chặt, giữ các gân duỗi không bị lệch trục dọc
ngón tay. Các dải dọc xuất phát từ bản ngón tay và các dây chằng liên đốt bàn
tay ở mức cổ xương đốt bàn tay. Bất kỳ sự tổn thương nào đến gân liên kết
này có thể dẫn đến trật và di lệch gân duỗi.
Các gân cơ giun và cơ liên cốt tham gia vào cơ chế duỗi ở khoảng
ngang mức phần gần, phần giữa của đốt một ngón tay và tiếp tục tới khớp
gian đốt xa ngón tay. Ở mức khớp bàn ngón, phần gân cơ giun và cơ liên cốt
nằm về phía trước trục xoay của khớp, nhưng ở khớp gian đốt ngón gần thì
chúng nằm sau trục khớp.
4
Ở ngang cổ đốt ngón 1 phức hợp gân duỗi chia thành 3 dải, một dải
trung tâm bám vào mặt sau của nền đốt hai và 2 dải bên chạy về cả hai phía
của khớp gian đốt gần ngón tay rồi tiếp tục đi tới bám vào mặt sau của nền
đốt 3 ngón tay.
Phức hợp gân duỗi được giữ áp vào mặt sau của khớp gian đốt ngón
gần bởi các dây chằng ngang(Ligament Transverse). Gân duỗi duỗi được
đồng thời 2 khớp của ngón tay là nhờ một cơ chế mà theo đó dải trung tâm
duỗi đốt 2, hai dải bên duỗi đốt 3. Nét quan trọng nhất của cơ chế này là ở chỗ
3 thành phần cân bằng nhau, cụ thể là chiều dài của dải trung tâm và dải bên
phải ở mức sao cho sự duỗi khớp gian đốt gần và xa của ngón tay xảy ra cùng
nhau. Do đó, khi đốt 2 được đưa thẳng hàng với đốt 1 thì đốt 3 cũng đồng thời
thẳng hàng với đốt 2. Cơ chế trên phụ thuộc vào độ dài tương đối của dải
trung tâm và 2 dải bên. Mối liên hệ chính xác, phù hợp này về chiều dài là
Nẹp này giữ cho khớp gian đốt ngón xa ở trạng thái hơi tăng duỗi.
Một biến dạng hình vồ có bứt xương được điều trị kín nếu có thể nắn
lại chính xác mảnh gãy hoặc nếu nó chỉ ảnh hưởng tới một phần nhỏ của mặt
khớp sau của đốt ngón xa. Việc điều trị kín trong mảnh gãy xương đôi khi tạo
ra các cal xương làm hạn chế sự duỗi chủ động hoàn toàn ở khớp gian đốt
ngón xa. Green và Rowland chỉ ra rằng các mảnh gãy lớn thường xoay không
bình thường và đốt ngón xa lệch về phía gan tay làm cho việc nắn kín khó
thực hiện. Nếu không nắn được chính xác độ duỗi ngón tay bị giảm và đưa
đến viêm khớp thoái hóa sau mổ,làm cho khớp bị cứng và đau.
+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay
Bowers và Hurst đã báo cáo những kết quả tốt trong những trường hợp
sửa chữa sử dụng kỹ thuật nới gỡ bản gân trượt trung tâm của Fowler [25]
.Với kỹ thuật này, bản gân trượt trung tâm được gỡ ra tại chỗ bám tận của nó
vào mặt sau nền đốt giữa ngón tay. Cần phải thận trọng để không cắt đứt các
dải bên hoặc dây chằng tam giác, vì thế sẽ dẫn đến mất duỗi của cả khớp gian
đốt ngón gần và gian đốt ngón xa .
Chấn thương dải bên ở mu đốt giữa ngón tay thường xảy ra trong các
vết thương hở. Nếu dải bên hoàn toàn bị đứt, bệnh nhân không thể duỗi đầy
đủ khớp gian đốt ngón xa.
+ Vùng 3: Tính từ nền xương đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay.
Các vết thương gân duỗi vùng 3 dẫn đến các biến dạng chồi (Gấp khớp
PIP và quá duỗi DIP- boutonnière déformeé). Việc điều trị đòi hỏi một sự
hiểu biết kỹ lưỡng về giải phẫu gân duỗi của khớp gian đốt ngón gần.Trên
phần xa của đốt ngón gần, gân duỗi chia thành 3 bản, một bản trượt trung tâm
bám vào mặt mu của nền đốt ngón giữa và các bản trượt bên, hai bản này tiếp
7
tục như các dải bên và được nối với nhau ngang qua mu đốt ngón giữa bởi các
sợi ngang có tên là dây chằng tam giác.
Tubiana [44] chỉ ra rằng hệ thống các dây chằng hãm góp phần một
biến dạng chồi nào đó theo 2 cách. Các dây chằng hãm ngang làm ngắn và
khi co cơ.
- Ngăn 1: Chứa cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái.
- Ngăn 2: Chứa các gân duỗi cổ tay quay.
- Ngăn 3: Chứa gân duỗi dài ngón cái.
- Ngăn 4: Chứa gân duỗi chung các ngón đi vào 4 ngón 2, 3, 4, 5 và gân
duỗi riêng ngón trỏ.
- Ngăn 5: Chứa gân duỗi riêng ngón 5.
- Ngăn 6: Chứa cơ duỗi cổ tay trụ.
Mạc hãm gân duỗi chứa 6 ngăn riêng biệt được lót bằng màng hoạt
dịch. Các trường hợp đứt gân hoàn toàn làm cho đầu gần của gân co rút về
phía trên khớp cổ tay và thường không nhìn thấy được đầu gần gân tại vết
thương. Có thể mở một phần mạc hãm gân duỗi để tìm các gân bị đứt cũng
như để khâu gân cho dễ. Khâu nối gân bằng chỉ không tiêu 4.0 và một đường
khâu vắt vòng tròn bằng chỉ 6.0 làm cho chỗ nối gân ngắn hơn. Thường thấy
dính gân sau chấn thương vì mạc hãm gân duỗi là một khoang chật hẹp.
Nếu đứt hoàn toàn mạc hãm gân duỗi, sẽ sinh ra chứng chùng dây cung
của gân duỗi và duỗi ngón không đầy đủ. Các cơ dạng và các cơ duỗi ngón
cái là một trường hợp ngoại lệ ở trường hợp này. Nếu chấn thương ở đây xảy
ra ở trong bao trong lúc chuyển động, bao gân được cắt bỏ để tránh chứng
viêm bao gân chít hẹp sau mổ (bệnh DEQUERVAIN do chấn thương).
9
+ Cẳng tay: Các trường hợp đứt gân duỗi về phía trên hãm gân duỗi
đã được nối thì vấn đề liền gân và trượt của gân ít vấn đề nẩy sinh. Đầu gần
của gân co lại về phía cơ và cần phải tìm nó để khâu nối. Nếu chỉ có riêng cơ
được sửa sẽ phát sinh tình trạng kém duỗi rất dễ nhận ra. Việc nẹp và chăm
sóc sau mổ giống như chấn thương của vùng 6.
1.1.2.2. Định khu cho ngón cái.
Về giải phẫu chia ngón cái thành 5 vùng:
+ Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi ngón 1 đến cổ đốt 1 ngón tay.
+ Vùng 2: Đi từ cổ đốt đến nền đốt 1.
Dịch hoạt dịch được sản xuất ra nằm trong bao hoạt dịch là một túi kín
.Nhờ vận động của gân gây tăng áp lực trong bao hoạt dịch, dịch này thấm
vào các thớ của gân đảm bảo cung cấp các chất nuôi dưỡng gân, sau khi thực
hiện xong chúng dồn lại và đổ vào các mạch máu phía mu của gân rồi qua các
mạc nuôi gân về hệ mạch máu của bàn tay.
Qua đây chúng ta thấy rõ vai trò của tập luyện sớm sau mổ, ngoài việc
chống lại sự hình thành xơ dính còn làm tăng sự nuôi dưỡng gân.
Tuy nhiên, trong hai hệ thống nuôi dưỡng gân, hệ thống mạch máu vẫn
giữ vai trò chủ đạo. Seyfer [37] khi nghiên cứu trên khỉ, nhằm tìm ra các yếu
tố quan trọng trong sự liền gân: Cho thấy với nhóm có tổn thương mạc nuôi
gân, tỷ lệ đứt lại là 20% với nhóm không có tổn thương tỷ lệ này là 0%.
Khi có tổn thương các mạch nuôi gân và bao hoạt dịch thì tiên lượng
liền gân sẽ gặp rất nhiều khó khăn.
11
1.3. Sự liên quan sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng
Khi các đầu gân được chắp lại với nhau bằng những phương pháp khâu
thích hợp, quá trình liền gân là quá trình xơ hóa và phục hồi dần dần của gân.
1.3.1. Sự liền sẹo của gân
- Tuần thứ nhất:
Ở tuần này nẹp nguyên bào sợi được hình thành. Một chất trong suốt
giống như thạch khớp nối hai đầu gân trong một khối sưng mềm hình thoi, và
các tế bào mô liên kết bắt đầu mọc vào khối này. Các đầu gân trở nên đỏ, to
lên do máu đến nhiều và tăng sinh mô liên kết. Các thành phần của mô liên
kết ở trong và xung quanh gân góp phần vào sự liền gân ban đầu bằng cách
những nguyên bào sợi mọc vào chất đồng nhất giống như thạch và sớm
chuyển thành các sợi mô liên kết. Qúa trình này không đến từ tế bào gân mà
từ lá tạng màng hoạt dịch, bao gân, mô quanh gân và mô ngăn cách các bó
gân. Trong tuần đầu, các đầu gân nối với nhau qua các nẹp sưng phồng bằng
nguyên bào sợi, trông dầy cộp nhưng mềm nhẽo. Sự tăng sinh của tế bào
trong gân chủ bắt đầu sau ngày thứ tư hoặc năm.
đủ. Người ta thấy xuất hiện một vài các hoạt chất hóa học trung gian trong
quá trinh liền gân gọi chung là các fibrorectine [28], các chất này tiết mạnh
vào ngày thứ 7- 10 sau khi mổ có vai trò chính trong việc hình thành hệ thống
trượt của gân, tạo điều kiện dễ dàng cho các tế bào di chuyển bên trong gân.
13
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân sau phẫu thuật
Dính gân là nguyên nhân thất bại của hầu hết phẫu thuật nối gân duỗi
thì đầu. Cho tới nay người ta tìm ra ba yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân.
+ Yếu tố cơ học
Những thí nghiệm của Mason và Allen về tác động của sự hoạt động
lên sự liền gân cho thấy rằng: So sánh quá trình xảy ra ở các gân bất động với
quá trình xảy ra ở các gân cử động không thấy có sự khác biệt nào cho tới
ngày thứ 13, nhưng gân cử động bị sưng và dính nhiều hơn. Từ ngày 15 tới
ngày 21 độ vững của gân ở hai quá trình đều cải thiện, nhưng sau đó chỉ có
gân được tập luyện cải thiện rõ về độ vững.
Vì hoạt động quá mức trong 15 ngày đầu tiên tỏ ra có hại, nên cho gân nghỉ
và sau đó hoạt động tăng dần cho tới ngày thứ 21. Sau đó có thể hoạt động tăng
lên nhưng không được kéo căng gân đến mức tối đa khi chưa đủ 4 tuần.
Vận động muộn chậm sau mổ làm tăng sự dính của gân vào tổ chức
xung quanh, vì nó không phá được các cột sợi xơ non đi từ tổ chức xung
quanh vào tổn thương gân.
+ Yếu tố hóa học
Vai trò của chất chống viêm không Steroid đã được khẳng định không
có hiệu quả.
Để làm giảm hiện tượng dính của gân duỗi, chất hóa học phải đảm bảo
hai yêu cầu:
- Giảm phản ứng viêm của quá trình liền sẹo bên ngoài.
- Không giảm hoặc tăng quá trình liền sẹo bên trong.
Trên thực tế người ta tìm ra được chất hóa học có hai đặc tính trên là a
xít Hyaluronic.
* Cơ sinh học
+ Đường khâu vững chắc để phù hợp với các giai đoạn luyện tập sớm,
tránh hiện tượng phân tố hóa gây nên sự chậm liền gân hoặc nặng hơn có thể
đứt gân.
1.4.2.2. Các kiểu khâu gân
Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của các vùng gân duỗi đứt mà ta có các
kiểu khâu khác nhau: Theo Doyle [22] và cộng sự.
+ Đứt gân duỗi vùng 1: Chúng tôi dùng mũi khâu xuyên xương.
Hình 1.3. Kỹ thuật khâu xuyên xương [28].
16
+ Đứt gân duỗi vùng 2: Theo tác giả Doyle đề nghị khâu chạy với mũi
khâu Silfverkiold [38] qua vết rách, hạn chế DIP bẻ gập lại.
Hình 1.4.Khâu chạy mũi [28]
+ Đứt vùng 3: Theo Doyle khâu lõi dải trung tâm và khâu tăng cường
bằng mũi khâu Silfverkiod. Khâu bằng chỉ không tiêu 4.0 sau đó có thể xuyên
Kirschner để bất động PIP ở tư thế duỗi 4- 6 tuần.
Hình 1.5 [28].
17
+ Vùng 4: Dùng mũi khâu Kessler cải tiến:
Hình 1.6 [28].
+ Vùng 5: Tập phục hồi chức năng sớm sau khâu nối vững chắc với
kỹ thuật khâu nhiều bện kiểu thừng (xem hình 7)
Hình 1.7 [28].
18
+ Các vùng còn lại: Sử dụng mũi khâu Bunnell cải tiến hoặc Kessler.
Hình 1.8 [28].
1.4.2.3. Sửa chữa gân đứt bán phần
Với gân đứt bán phần trên 50% đường kính thì nguy cơ đứt rời hẳn là
rất cao. Hơn thế với gân đứt bán phần còn gây nên các hiện tượng hạn chế
vận động do đầu gân phì đại chèn ép.
Thanh nẹp ở vị trí bên dưới đốt gần.
Duy trì MCP duỗi tối đa.
Tích cực uốn cong các DIP, PIP trong giới hạn của nẹp.
Mỗi lần thực hiện chậm và duy trì một thời gian ngắn trong lúc duỗi tối
đa cho 20 lần lặp lại.
20
.Loại 2:
Nẹp duy trì PIP trong tư thế duỗi còn DIP gấp và duỗi tự do. Nếu có tổn
thương dây chằng bên thì gấp được giới hạn trong khoảng từ 30- 35 độ.
+ Tuần thứ 3:
Loại 1 nẹp được thay đổi gấp tại PIP 40 độ nếu duỗi tốt.
+ Tuần thứ 4 : Loại 1 nẹp được gấp 50 độ nếu không có hạn chế duỗi.
Có thể gấp tăng lên 70- 80 độ vào cuối tuần thứ 4 nếu PIP duỗi tích cực
đến 0 độ.
1.5.4. Vùng 5- 6
+ Cổ tay duỗi 40- 45 độ. Còn MCP và IP nẹp duỗi 0 độ.
.Hướng dẫn tập MCP: Duỗi thêm các khớp MCP và IP rồi trở về vị trí
ban đầu thụ động. Qúa trình này được thực hiện 10 lần mỗi giờ.
.Nẹp được bỏ ra giữa tuần thứ 3 và thứ 4, sau đó bắt đầu tập gấp nhẹ
nhàng MCP và cổ tay.
.Giữa tuần thứ 4 và thứ 5 : dạng các ngón và trực tiếp gấp ở vị trí móng
tay của ngón nhằm mục đích dễ dàng kiểm soát sự dính gân.
.Tại tuần 5- 6 : Gấp ngón tay rất quan trọng.
.Tuần thứ 7 : Gấp ngón tay có sức đề kháng.
1.6. Sơ lược lịch sử phát triển về điều trị đứt gân duỗi bàn tay.
1.6.1. Nước ngoài
- Việc khâu nối gân đã được thực hiện vào năm 130 sau công nguyên
do Galien làm. Ông dùng chỉ khâu gân Achille.
- Năm 1770 Missa người đầu tiên chuyển gân gót.
Bell (1794 - 1842) được coi là người đi đầu trong phẫu thuật bàn tay.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật là thương tích gân duỗi
bàn tay do các nguyên nhân sắc gọn tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Có chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tay do nguyên nhân sắc gọn
- Được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 48h đầu.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có thương tích gân duỗi bàn tay nhưng không phẫu thuật tại Bệnh
Viện hữu nghị Việt Đức.
- Loại bỏ các bệnh nhân có các tổn thương dập nát bàn tay và có các
thương tổn nặng khác kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Trong số các bệnh nhân nghiên cứu chúng
tôi chia làm 2 nhóm :
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
Bao gồm các hồ sơ mổ vết thương gân duỗi bàn tay tại phòng lưu trữ
hồ sơ bệnh viện Việt Đức. Qua đó chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng và
thương tổn giải phẫu vết thương gân duỗi bàn tay.
Chúng tôi mời các bệnh nhân trên về kiểm tra và đánh giá kết quả. Qua
đó sẽ phần nào đánh giá được nguyên nhân thất bại. Từ đó đưa ra một phác đồ
thống nhất cho việc điều trị vết thương gân duỗi bàn tay trong cấp cứu.
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
23
Bao gồm số bệnh nhân được chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tay
sắc gọn đến trước 48h đầu, được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện Việt
Đức từ tháng 1- 2012 theo mẫu bệnh án được định trước.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
ngồi đối diện. Dụng cụ viên ngồi cạnh phẫu thuật viên.
- Rửa xà phòng: Đánh rửa vết thương bằng xà phòng và nước muối sinh lý.
- Sát khuẩn từ đầu ngón tay đến tận sát nách bằng Betadine.
- Garo trên nếp gấp khuỷu 3cm có độn gạc to tránh làm liệt các dây
thần kinh (chú ý tính thời gian garo để chủ động nới garo khi cần thiết).
- Cắt lọc mép vết thương (chú ý khi cắt lọc mép vết thương phải hết sức
tiết kiệm da). Sau đó tiến hành rạch da dựa trên vết thương có sẵn theo đường
zích zắc. Bộc lộ rõ ràng vết thương để tìm phía trung tâm và phía ngoại vi của
gân duỗi bàn tay.
+ Đối với các vết thương nằm ngang hoặc chéo so với trục của ngón
tay: Phía trung tâm ta rạch nối tiếp theo vết thương dọc theo trục của của
ngón tay ở phía ngoài hay phía trong tùy theo vết thương lệch về phía nào,
rạch cả lớp cân rồi bóc vạt da cân đó lên để bộc lộ các thành phần tổn thương
đầu trung tâm. Với các vết thương nằm dọc theo trục của ngón tay: Phía trung
tâm sau khi bóc tách banh rộng mà không bộc lộ được các thành phần thương
tổn thì phải kéo dài vết mổ lên trên theo trục chi đủ rộng để bộc lộ được cho
25
Copyright: Tài liệu đại học ©