BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMON
TĂNG TRƯỞNG TRÊN BỆNH NHÂN
THIẾU HỤT HORMON TĂNG TRƯỞNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMON
TĂNG TRƯỞNG TRÊN BỆNH NHÂN
THIẾU HỤT HORMON TĂNG TRƯỞNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)
: Follicle - stimulating hormone

GH

(Hormon kích thích nang trứng)
: Growth hormone

GHD

(Hormon tăng trưởng)
: Growth hormone deficiency

GHIH

(Thiếu hụt hormon tăng trưởng)
: Growth hormone inhibitory hormone

GHRH

(Hormon ức chế giải phóng hormon tăng trưởng)
: Growth hormone releasing hormone

GHRHR

(Hormon kích thích giải phóng hormon tăng trưởng)
: Growth hormone releasing hormone releasing
(Hormon giải phóng hormon kích thích giải phóng


LH

(Lùn vô căn)
: Luteinizing hormone

MSH

(Hormon kích thích nang trứng)
: Melanocytes stimulating hormone
(Hormon kích thích tế bào hắc tố)

NHP

: National Pituinaty Agency

SD

(Cục tuyến yên Quốc gia)
: Standard deviation

SDS

(Độ lệch chuẩn)
: Standanrd deviation score

T3
T4

(Điểm độ lệch chuẩn)
: Triiodothyronin

1.4.2. Mắc phải..................................................................13
1.4.3. Không rõ nguyên nhân............................................15
1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..................................16
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................16
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................17
1.6. Chẩn đoán xác định thiếu hụt hormon tăng trưởng.........20
1.7. Điều trị thiếu hụt hormon tăng trưởng............................23
1.7.1. Cấu trúc hormon tăng trưởng.................................23
1.7.2. Tác dụng của hormon tăng trưởng..........................24
1.7.3. Tác dụng không mong muốn...................................24
1.7.4. Liều điều trị.............................................................27
1.7.5. Dừng điều trị...........................................................28
1.7.6. Theo dõi điều trị......................................................28
1.8. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị........................29
1.8.1. Sự tuân thủ điều trị.................................................29
1.8.2. Mức độ thiếu hụt GH...............................................29
1.9. Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị hormon tăng trưởng
trên lâm sàng........................................................................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................................................................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................33


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................33
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.......................................................33
2.2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu......................................33
2.2.4. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu...............35

3.2.7. Tuổi xương chênh lệch tuổi thực sau điều trị..........56
3.2.8. Tác dụng phụ...........................................................56
3.2.9. Lý do dừng điều trị..................................................57
3.2.10. Trình độ bố mẹ và hiệu quả điều trị......................57
3.2.11. Nồng độ GH động thời điểm chẩn đoán và hiệu quả
điều trị...............................................................................60
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................61
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................62
TÍNH KHẢ THI..........................................................63
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU...........................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: ..........................Phân loại đột biến gen mã hóa GH1
...............................................................................12
Bảng 3.2: ...........................................Phần trăm các nhóm tuổi
...............................................................................45
Bảng 3.3: .....................................Tiền sử sản khoa và gia đình
...............................................................................46
Bảng 3.4: .................................Cân nặng và chiều cao khi sinh
...............................................................................47
Bảng 3.5: ......................Phân bố chiều cao theo các nhóm tuổi
...............................................................................47
Bảng 3.6. ......................Phân bố cân nặng theo các nhóm tuổi
...............................................................................48
Bảng 3.7: .......................................Đặc điểm phát triển dậy thì
...............................................................................49
Bảng 3.8: ............................Nồng độ GH trong máu bệnh nhân

Biểu đồ 3.1: .........Số bệnh nhân được chẩn đoán qua các năm
............................................................................45
Biểu đồ 3.2: ...........................................................Phân bố giới
............................................................................46
Biểu đồ 3.3: ...................Sự theo dõi chiều cao, cân nặng ở trẻ
............................................................................47
Biểu đồ 3.4: ..................................................Đặc điểm hình thể
............................................................................48
Biểu đồ 3.5: ................................Đặc điểm phát triển tinh thần
............................................................................49
Biểu đồ 3.6: .......................Số bệnh nhân điều trị qua các năm
............................................................................51
Biểu đồ 3.7: ................................................Lý do không điều trị
............................................................................51
Biểu đồ 3.8: .........................Số bệnh nhân và thời gian điều trị
............................................................................52
Biểu đồ 3.9: . Đặc điểm tăng chiều cao theo thời gian giữa các
nhóm tuổi............................................................53
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng chiều cao giữa các
nhóm tuổi............................................................54
Biểu đồ 3.11: ......Đặc điểm tăng cân nặng giữa các nhóm tuổi
............................................................................55
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng cân nặng giữa các
nhóm tuổi............................................................56
Biểu đồ 3.13:................................................Lý do dừng điều trị
............................................................................57


Biểu đồ 3.14: Phân bố trình độ văn hóa của bố mẹ và số bệnh
nhân điều trị theo các năm.................................57

đạt 134 – 146cm, ở trẻ nữ chỉ đạt 128 – 134 cm [2]. Chiều cao
thấp dẫn đến khởi phát sớm các vấn đề tâm lý nghiêm trọng,
chất lượng cuộc sống của trẻ giảm đi: mặc cảm, tự ti, khó
khăn trong thực hiện một số công việc hằng ngày; lo lắng về
vấn đề chậm dậy thì; ở độ tuổi trưởng thành, khả năng lao
động và cơ hội tìm kiếm việc làm khó khăn hơn và đặc biệt
liên quan đến vấn đề chiều cao di truyền suy giảm. Một số trẻ
kèm theo các dị tật về hình thái, chức năng như sứt môi, hở
hàm ếch, khuyết tật võng mạc, mống mắt hay mù do loạn sản
vách thị giác. Việc kéo dài thiếu hụt hormon tăng trưởng vào
tuổi trưởng thành gắn liền với việc tăng nguy cơ bệnh lý tim
mạch và tử vong.
Bệnh có nhiều nguy cơ, tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân
bệnh gặp nhiều khó khăn, trong nghiên cứu của tác giả


2

Thomas và cộng sự tại Bỉ được công bố năm 2004: 41% bệnh
nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng không tìm được nguyên
nhân, 20% có nguyên nhân bẩm sinh và nguyên nhân mắc
phải ở 35% bệnh nhân [3]. Trong đó, nhóm nguyên nhân bẩm
sinh chủ yếu liên quan các đột biến gen mà tại Việt Nam chưa
có đầy đủ phương tiện để chẩn đoán. Cùng với đó xét nghiệm
test kích thích hormon tăng trưởng, tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định bệnh mới chỉ được đưa vào trong thực hành lâm sàng tại
Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2017, trước đó căn cứ xác
định bệnh dựa vào test vận động có ý nghĩa sàng lọc là chủ
yếu.
Thiếu hụt hormon tăng trưởng là một bệnh lý lâm sàng đa

1.1.1. Trên thế giới
Trong những năm 1800, Tom Thumb và vợ ông ta Lavinia
Warren, lần đầu mô tả tầm vóc ngắn của họ. Đôi vợ chồng có
thể đã bị thiếu hụt hormon tăng trưởng, tuy nhiên chẩn đoán
đó đã không được công nhận cho đến đầu những năm 1900.
Hormon tăng trưởng đầu tiên được phân lập từ tuyến yên
của người chết vào năm 1956, bởi Li và Papkoff ở California và
Raben ở Massachusetts, nhưng cấu trúc sinh hóa của nó chưa
được làm sáng tỏ cho đến năm 1972 [4]. Năm 1958, Raben
báo cáo kết quả của thử nghiệm đầu tiên cho thấy tác động
của GH từ tuyến yên người chết đối với tăng trưởng [4]. Năm
1960, tại Hoa Kỳ, NPA được thành lập với các mục tiêu phối
hợp thu thập và sử dụng hormon tuyến yên từ người chết để
hỗ trợ cả nghiên cứu cơ bản và lâm sàng [4]. Giữa năm 1963
và 1985, NPA giám sát hầu như tất cả trường hợp sử dụng GH
để điều trị ở Hoa Kỳ. Và trong khoảng thời gian này, gần 7700
trẻ em ở Hoa Kỳ và 27.000 trẻ em trên toàn thế giới đã được
sử dụng GH chiết xuất từ tuyến yên của người chết để điều trị
thiếu hụt hormon tăng trưởng [4].
Đến năm 1985, GH tuyến yên đã được sử dụng trong gần
30 năm tại Hoa Kỳ và Canada, hoặc cho mục đích nghiên cứu
hoặc điều trị. Năm 1985, US FDA đã nhận được báo cáo về
bốn người trẻ tuổi ở Hoa Kỳ mắc bệnh Creuzfeldt Jacob, những


5

người đã được điều trị bằng GH chiết xuất từ tuyến yên người
chết vào những năm 1960. Mối liên quan giữa GH chiết xuất
từ tuyến yên người chết và bệnh Creuzfeldt Jacob đã được

ghi nhận 4 trường hợp nghi ngờ thiếu hụt hormon tăng
trưởng, 16 trường hợp chậm tăng trưởng chiều cao nhưng chỉ
mới dừng lại ở mức độ chẩn đoán lâm sàng và một số xét
nghiệm cận lâm sàng [7].
Đến năm 2007, Trần Quang Khánh và cộng sự đã
nghiên cứu trên 57 trường hợp đến khám và tư vấn tại
phòng khám Nội tiết Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ
Chí Minh vì chậm tăng trưởng chiều cao, cho thấy có 14 trẻ
được chẩn đoán xác định là thiếu hụt hormon tăng trưởng,
trong số này có 9 trường hợp có thời gian điều trị hormon
tăng trưởng tái tổ hợp là 24 tháng [7].
Bệnh viện Nhi Trung ương đã đưa GH tái tổ hợp vào điều
trị cho trẻ bị thiếu hụt hormon tăng trưởng gần 14 năm nay.
Năm 2007, tác giả Nguyễn Thị Hoàn cùng cộng sự đã đưa ra
nhận xét ban đầu về 4 trường hợp điều trị hormon tăng
trưởng tái tổ hợp ở trẻ bị lùn tuyến yên tại Bệnh viện Nhi
Trung ương [8].
Năm 2014, tác giả Vũ Thị An đã đưa ra những mô tả về
dịch tễ học lâm sàng, căn nguyên và đánh giá hiệu quả điều trị
của hormon tăng trưởng trong điều trị thiếu hụt hormon tăng
trưởng trên các bệnh nhi được chẩn đoán thiếu hụt hormon
tăng trưởng tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tuy nhiên vào thời
điểm đó, chẩn đoán dựa vào test kích thích hormon tăng trưởng
vận động, thuốc điều trị hormon tăng trưởng tái tổ hợp chưa


7

được đưa vào danh mục chi trả của bảo hiểm y tế, số lượng
bệnh nhân còn ít và thời gian điều trị chưa dài [9].

trưởng biểu hiện sau sinh nhưng việc chẩn đoán thường
muộn. Chẩn đoán thiếu hụt hormon tăng trưởng thường có hai
đỉnh. Đỉnh thứ nhất là lúc 5 tuổi, trẻ em bắt đầu đi học và trẻ
nhận thấy chiều cao thấp khi so sánh với trẻ cùng tuổi. Đỉnh
thứ 2 với nữ là 10 - 13 tuổi, nam là 12 - 16 tuổi, đây là tuổi
liên quan đến chậm dậy thì do thiếu hụt hormon tăng trưởng
[11].
1.3. Cơ chế bệnh sinh thiếu hụt hormon tăng trưởng
1.3.1. Vị trí và cấu trúc tuyến yên
1.3.1.1. Vị trí tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm,
nặng 0,5 – 1 gram. Tuyến yên nằm trong hố yên của xương
bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu
tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thùy trước
và thùy sau.


9

Hình 1.1: Vị trí của tuyến yên
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter)
1.3.1.2. Cấu trúc tuyến yên
Tuyến yên có cấu trúc gồm 3 thùy: thùy trước, thùy giữa và
thùy sau.
Thùy trước tuyến yên: Thùy trước được chia làm 3
phần: phần phễu, phần trung gian, và phần xa (hay phần
hầu). Thùy trước tuyến yên có tính chất là một tuyến nội tiết
thật sự, nó gồm hai loại tế bào: tế bào ưa acid tiết ra hormon
tăng trưởng và Prolactin, tế bào ưa kiềm tiết ra ACTH, TSH,
FSH, LH, Lipoprotein...

GH kích thích mô sụn và xương phát triển bằng việc tăng
lắng đọng protein ở các tế bào sụn và tế bào xương, tăng tốc
độ sinh sản các tế bào sụn thành các tế bào xương, tăng
chuyển hóa các tế bào sụn thành các tế bào sụn thành các tế
bào xương. Đặc biệt GH làm xương phát triển nhờ 2 cơ chế:
Cơ chế làm dài xương: GH làm phát triển sụn ở đầu
xương dài, nơi mà đầu xương tách khỏi thân xương. Sự phát
triển này bắt đầu làm tăng phát triển mô sụn, sau đó mô sụn
sẽ phát triển thành mô xương mới, do đó thân xương dài và tự
nó dần dần cốt hóa sao cho đến tuổi vị thành niên thì mô sụn
ở đầu xương không còn nữa. Như vậy GH kích thích cả sự phát
triển mô sụn đầu xương dài và chiều dài xương nhưng khi mà
đầu xương hợp nhất với thân xương thì GH không có khả năng
làm xương dài ra nữa.
Cơ chế làm dày xương: GH kích thích mạnh tế bào tạo
xương là những tế bào thường nằm trên bề mặt xương, do đó
xương tiếp tục dày ra dưới ảnh hưởng của GH, đặc biệt là
màng xương. Tác dụng này được thể hiện ngay cả khi cơ thể
đã trưởng thành, đặc biệt đối với các xương dẹt như xương
hàm, xương sọ và những xương nhỏ như xương bàn tay,
xương bàn chân.
Khi thiếu hụt hormon tăng trưởng, sụn không phát triển
ở tất cả các phần cơ thể (cột sống và các xương dài). Do đó,
cơ thể biểu hiện lùn cân đối. Ngoài ra do không làm dày
xương ở vùng xương dẹt, đặc biệt giảm sản vùng mặt giữa
nên một số trẻ có bộ mặt giống búp bê: mặt bầu, trán dô,
cằm lẹm, giảm sản xương gò má, mũi gãy.


12

trong cả 2 giới, có trung bình từ 8 đến 13 đỉnh trong 24 giờ,
biên độ đỉnh đạt tối đa khi ngủ. Người ta dùng nhiều phương
pháp khác nhau để đo nồng độ đỉnh tiết của GH trong vòng
24 giờ. Biện độ đỉnh tiết về đêm của GH từ 2 đến 15 ng/ml,
biên độ này có thể tăng lên đến 20 ng/ml. Số lượng đỉnh được
tìm thấy phụ thuộc vào độ nhạy các phương pháp. Sự bài tiết
GH cũng phụ thuộc nhiều yếu tố như giấc ngủ, ăn uống, hoạt
động thể lực, giới, tuổi.
GH được bài tiết dưới sự điều khiển trực tiếp gần như
hoàn toàn của hai hormon vùng dưới đồi là GHRH và GHIH.
Ngoài ra GH được điều hòa bài tiết gián tiếp bời Ghrelin,
một peptid hormon được bài tiết chủ yếu ở dạ dày, một phần
ở vùng dưới đồi theo cơ chế điều hòa ngược dương tính.
GH được điều hòa bài tiết gián tiếp theo cơ chế điều hòa
ngược âm tính thông qua IGF-1 hay Somatomedin C hormone