B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG MINH HNG

ảNH HƯởNG CủA Sự TậP TRUNG CHú ý TớI
TìNH TRạNG TUÂN THủ DùNG THUốC VIÊN ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H Ni 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG MINH HNG

ảNH HƯởNG CủA Sự TậP TRUNG CHú ý TớI
TìNH TRạNG TUÂN THủ DùNG THUốC VIÊN ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG


ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol
High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF

Liên đoàn đái tháo đường thế giới
International Diabetes Federation

LDL-C

Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol
Low Density Lipoprotein - Cholesterol

NCT

Người cao tuổi

PTTH

Phổ thông trung học

SG


3.1.2. Hạ đường huyết................................................................................5
1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi...............................................................6
1.4.1. Chiến lược điều trị............................................................................6
1.4.2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi...........................6
1.5. Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi..7
1.6. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.. .9
1.6.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức...............9
1.6.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2........12
1.7. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức...12
1.7.1. Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog.....................................13
1.7.2. Các trắc nghiệm đánh giá sự tập trung chú ý.................................14
1.8. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều
trị ngoại trú...................................................................................................15
1.9. Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc.............19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................20
2.2.3. Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...........21
2.2.4. Phương pháp đánh giá....................................................................23
2.2.5. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân..........................25
2.2.5. Thực nghiện đánh giá sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân điều trị theo
đơn ngoại trú.............................................................................................26
2.2.4. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu..........................................27
2.2.5. Thu thập số liệu..............................................................................28
2.6. Phân tích và xử lí số liệu.......................................................................28

vào ô.........................................................................................................60
4.1.6. Tình trạng sử dụng thuốc................................................................60
4.1.7. Các chỉ số về kiểm soát bệnh đái tháo đường của nhóm nghiên cứu...61
4.2. Kết quả đánh giá Mini-cog và sự tập trung chú ý ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cao tuổi....................................................................................63
4.3. Mối liên quan giữa yếu tố: tuổi, trình độ văn hóa, người chăm sóc, hạ
đường huyết và tuân thủ dùng thuốc............................................................68
4.4. Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc.............69
4.5. Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và glucose máu lúc đói,
HbA1C của bệnh nhân.................................................................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

cần uống trong ngày theo đơn....................................................53



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi............................29

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu.........................29

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu....................30

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ thời gian phát hiện đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu..30

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng
nghiên cứu...............................................................................31

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ thuốc BN cần dùng trong ngày.......................................31

bàn chân…[1]. Trong đó suy giảm nhận thức là biến chứng thường xuyên bị
lãng quên và ít được quan tâm đúng mực [2]. Đái tháo đường ở người cao tuổi
thường kèm theo bệnh tăng huyết áp ,rối loạn chuyển hóa lipid,…nên cần
theo dõi, điều trị kéo dài. Để kiểm soát được bệnh đái tháo đường, bệnh nhân
cần phải được kiểm soát tốt đường máu ,điều trị tăng huyết áp, kiểm soát lipid
máu và điều trị tốt các bệnh khác kèm theo .Vì vậy bệnh nhân đái tháo đường
cần uống nhiều loại thuốc trong ngày. Tuân thủ dùng thuốc là chìa khóa, yếu
tố quyết định thành công điều trị của bệnh nhân đái tháo đường [3]. Theo
nghiên cứu của Middigan và các cộng sự năm 2005 việc không tuân thủ thuốc
ở bệnh nhân đái tháo đương sẽ dẫn đến các biến chứng mạch máu nhỏ gây tổn
thương các cơ quan: thận, tim, não và mắt làm ảnh hưởng tới chi phí chăm
sóc sức khỏe,giảm chất lượng cuộc sống, làm giảm thời gian sống của bệnh
nhân [4]. Một nghiên cứu khác của Richar W và các cộng sự (2003) [5]cho
thấy 23% đối tượng không nhớ được tất cả các loại thuốc, liều thuốc cần uống
trong ngay. Bệnh nhân đái tháo đường cần uống dưới 5 loại thuốc trong ngày
có tỷ lệ tuân thủ thuốc là 77,2% cao hơn ở những bệnh nhân cần uống trên 5
loại thuốc trong ngày (56,5%). Tuân thủ thuốc là một thách thức đối với
những người mắc bệnh mạn tính trên toàn thế giới [6]. Không tuân thủ thuốc
là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng cấp tính,mạn tính trong bệnh
đái tháo đường, đó cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện hàng
năm. Theo nghiên cứu của P. T. Donnan, T. M. MacDonald năm 2002 [7] cho
thấy không tuân thủ thuốc làm 53% bệnh nhân có ít nhất một lần phải nhập
viện trong thời gian nghiên cứu.


2

Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi càng có nguy cơ cao bị giảm sự tập
chung chú ý,suy giảm nhận thức.Tình trạng này ảnh hưởng tới khả năng tuân
thủ dùng thuốc của người bệnh, dẫn đến bệnh nhân có thể phải nhập viện vì

- Tăng sản xuất glucose tại gan
- Tăng ly giải mô mỡ
- Tăng tái hấp thu glucose
- Giảm thu nhận glucose
- Giảm tác dụng incretin
- Rối loạn chức năng chất dẫn truyền TK
1.2.3. Các biến chứng của ĐTĐ
Các biến chứng cấp tính
- Hạ glucose máu
- Hôn mê nhiễm toan ceton


4

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
Các biến chứng mạn tính
+ Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mắt do ĐTĐ: Thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 1, và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Biến chứng thận:
. Bệnh cầu thận ĐTĐ
. Viêm hoại tử đài bể thận
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh
hưởng đến các mạch máu xa:
- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp
2 – 3 lần không ĐTĐ.
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch máu ngoại biên biểu hiện: đau cách hồi, đau chân ở tưthế

Đường máu dưới 2,8mmol/l
Người cao tuổi có tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong khi
điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống nhất định [16]. Điều này là do suy giảm
bài tiết của các hormon đối kháng, đặc biệt là glucagon; giảm nhận thức các triệu
chứng cảnh báo hạ đường huyết, và thiếu giáo dục về các triệu chứng của hạ
đường huyết. Cách duy nhất để ngăn ngừa các biến chứng này ở người già là
thông qua giáo dục tốt hơn của người cao tuổi về các triệu chứng hạ đường huyết
và cách điều trị, và sử dụng thuốc uống hoặc insulin; điều này có liên quan đến
tần số hạ đường huyết thấp hơn.
Tuân thủ dùng thuốc là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucose
máu ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây
ra [17].


6

1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi
1.4.1. Chiến lược điều trị
Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểm
soát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ. Mục đích của
kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạ
đường huyết nặng.
1.4.2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi
Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh đái tháo đường của bộ y tế 2017
Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình sức

Cơ sở để



Huyết
áp mmHg

Ức chế α- Tác dụng phụ trên đường
glucosidase
tiêu hóa nhiều
Insulin

TZD
(pioglitazone
)
Meglitinide

Khởi trị phải cân nhắc

Không ưu tiên cho người
già, vì tăng cân, giữ
nước, nguy cơ gãy
xương, độc cho gan,

Ức chế DPP4 thuốc hàng
thứ hai thích
hợp
Đồng
vận Chưa có nhiều dữ liệu
GLP1 trên người già
(exenatide và
liraglutide)
thuốc
hàng
thứ hai hoặc
thứ ba


nhiều lợi ích khác
(giảm huyết áp
tâm thu, cải thiện
diện mạo lipid,
giảm nguy cơ tim
mạch, giảm cân)

1.6. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.


9

1.6.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức.

 Khái niệm về nhận thức.
Theo từ điển y học Stedman (1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ các
hoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [20]. Xét từ khía cạnh y học
nhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng cho phép cơ thể
thích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng như xã hội.
Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt
động chức năng như hoạt động trí nhớ, hoạt động cảm giác vận động, hoạt
động ngôn ngữ và hoạt động tổ chức [20].

 Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:
Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liên
quan đến nhiều thành phần,nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trí
nhớ và tư duy. Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.
Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của não
rộng ra. Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,
thái dương. Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinh

những yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu của ĐTĐ hay
đơn giản là do glucose máu cao [23].
- Hội chứng quên lành tính do tuổi.
Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó các
quá trình thần kinh chậm đi. Người có hội chứng quên lành tính do tuổi học
các thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơn
người bình thường. Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện các
hoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bình
thường. Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng.

 Suy giảm nhận thức nhẹ.
Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là một
vùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của


11

SSTT. Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưng
hoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩn
thông thường về SSTT [24].

 Sa sút trí tuệ.
Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia”. Trước
đâymột số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ. Nhưng hiện nay đa
sốcác tác giả đều thống nhất dịch là sa sút trí tuệ. Từ “dementia” có nghĩa
là“mất sự thông minh” (“out of sense”), nói chệch đi từ chữ La -tinh: “de”
=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [25].
Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,
bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan
hệ xã hội [24].

C. Các rối loạn trên không phải do mê sảng.
D. Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm
nặng, tâm thần phân liệt).
1.6.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng được
biết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.
ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nó
được coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch [26].
Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm
ra. Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô
tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2 [27,28]. Trong số đó acetylcholin là yếu tố
quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhận thức.
Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhận thức
trong bệnh lý Alzheimer [29].
1.7. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá
chức năng nhận thức


13

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trí
tuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó các trắc
nghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng.
Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng
để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog, trắc nghiệm
đánh giá sự chú ý,trail Making test…
1.7.1. Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S. và cộng sự
[30] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm
2000. Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sa

ngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngôn
ngữ đến kết quả của trắc nghiệm.
Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợp
nhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng. Đặc biệt
cần chú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa sút
trí tuệ.
1.7.2. Các trắc nghiệm đánh giá sự tập trung chú ý.
1. Trắc nghiệm đọc dãy số
- Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)
- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số (digit span backward) [24]
- Trắc nghiêm đánh giá sự tập trung chú ý này đã được Robert L.Hestes
và các cộng sự tiến nghiên cứu lâm sàng từ năm 2002 nhằm đánh giá tình
trạng suy giảm sự tập trung chú ý [31]
- Ưu điểm của trắc nghiệm này là có thể tiến hành nhanh, dễ dàng.
- Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số,
đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối
tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi dãy số nhắc
đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm. Người
bình thường cao tuổi có điểm số từ 6 điểm trở lên [32].


15

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số,
đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngược
lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được.
Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là
10 điểm. Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [32]
2.Trail making test (TMT).
Là công cụ sàng lọc suy giảm nhận thức bằng cách đánh giá nhận thức-khả

chế các biến chứng của bệnh đái tháo đường,từ đó kéo dài tuổi thọ, nâng cao
chất lượng sống, giảm khả năng nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường.
Một nghiên cứu của Nasir Twabe và các cộng sự 2010 về tuân thủ
dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Ethitopia đã chỉ ra rằng:
Tuân thủ các thuốc trị đái tháo đường được phát hiện có liên quan tích cực
với sự giảm HbA1c. Đối với mỗi sự gia tăng 10% tuân thủ, HbA1c giảm
đáng kể 0,14-0,16% [34].
b.Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
trên thế giới đã được nghiên cứu:
Đánh giá tuân thủ dùng thuốc uống bằng cách đo sự khác biệt giữa liều
ban đầu được phân phát và liều còn lại trong hộp thuốc của Rull P và các cộng
sự năm 1998 [35].
Đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng hộp thuốc điện tử (MEMS). Hệ
thống bao gồm bộ vi xử lý được đặt trong nắp của hộp thuốc, mỗi khi bệnh
nhân tháo nắp; thời gian và ngày được ghi lại [36]. Tuy nhiên cách đánh giá
này không có tính khách quan cao vì các bệnh nhân thường biết rằng mình là
đối tượng ‘‘nghiên cứu’’.
Nghiên cứu của Lopes và các cộng sự năm 2008 áp dụng bảng phỏng
vấn MTA Scale để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân. MTA Scale