BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG
Chuyên ngành : Tâm thần
Mã số : 60720147



ICD

: International Classification of Diseases

ISI

: Insomnia Severity Index

MDBF

: Multidimensional Mood State Questionnaire

MMPI

: Minnesota Multiphasic Personality Inventory

NIH

: National Institutes of Health

NREM

: Non rapid eye movement

PSQI

: Pittsburgh Sleep Quality Index

REM

1.4.2.Các nghiên cứu trong nước :..........................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu........................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................18
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................18
2.4. CỠ MẪU..............................................................................................19
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU...........................................................19
2.6. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU......................................19
2.6.1. Nhóm biến số về đặc điểm nhân khẩu-xã hội học của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................19


2.6.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ............................................20
2.6.3. Yếu tố liên quan rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng:....21
2.7. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU...........................21
2.7.1. Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................21
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu................................................................21
2.8. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ......................................................21
2.8.1. Sai số do chọn mẫu.......................................................................21
2.8.2. Sai số chọn....................................................................................21
2.8.3. Sai số quan sát...............................................................................22
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU...............................................22
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................22
2.11. CÁCH THỰC HIỆN TEST PSQI Ở BỆNH NHÂN..........................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.......................................24
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ:..........................27
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN GIẤC NGỦ.......................31


Phân bố theo điều kiện kinh tế..............................................26

Bảng 3.7:

Phân bố theo nơi cư trú..........................................................26

Bảng 3.8.

Phân bố theo dân tộc...............................................................27

Bảng 3.9.

Phân bố theo tôn giáo..............................................................27

Bảng 3.10.

Tỷ lệ các loại rối loạn giấc ngủ...............................................27

Bảng 3.11:

Thời gian rối loạn giấc ngủ.....................................................28

Bảng 3.12.

Tỷ lệ các yếu tố sang chấn.....................................................28

Bảng 3.13:

Số đêm mất ngủ/tuần..............................................................28


Mối liên quan thời gian mất ngủ theo giới...........................31


Bảng 3.22.

Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo giới..................32

Bảng 3.23.

Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo tuổi..................32

Bảng 3.24.

Mối liên quan chất lượng giấc ngủ theo giới.......................33

Bảng 3.25.

Mối liên quan điểm PSQI theo giới......................................33

Bảng 3.26.

Mối liên quan điểm PSQI theo điều kiện kinh tế.................34

Bảng 3.27.

Mối liên quan điểm PSQI theo nơi cư trú............................34

Bảng 3.28.


mức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày.
Cùng với sự phát triển của xã hội thì các yếu tố stress ngày càng nhiều
và đa dạng hơn và là lý do khiến tỷ lệ rối loạn sự thích ứng gặp ngày càng
nhiều , đặc biệt là ở những đối tượng dễ bị tổn thương như trẻ em và vị thành
niên.Rối loạn sự thích ứng chiếm 0,9-1,4% dân số[2], 16% trẻ
em và vị thành niên trong cộng đồng [3] , là rối loạn thường
gặp thứ 3 chiếm 11-18% trong các rối loạn tâm thần[4,5,6],
đây cũng là rối loạn gặp nhiều ở bệnh nhân có bệnh cơ thể
mạn tính hoặc nan y với tỷ lệ 13-19% [7,8 ]
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời
gian ngủ. Có nhiều các rối loạn giấc ngủ khác nhau đã được nghiên cứu và ghi
nhận,chúng được chẩn đoán và phân loại theo nguyên nhân, thời gian, hoặc đặc
điểm triệu chứng. Rối loạn giấc ngủ được phân loại theo đặc điểm triệu chứng
gồm: mất ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường[1]
Rối loạn giấc ngủ được xem là một triệu chứng cơ thể trong phản ứng
căng thẳng [9],là biểu hiện gặp trong 43-48% các rối loạn sự thích ứng[10,11]


2

một nghiên cứu đã chỉ ra rằng 78% bệnh nhân mất ngủ báo cáo có liên quan
đến căng thẳng [12]. Mất ngủ là triệu chứng gặp trong 78% các rối loạn tâm
thần[13] và chiếm 82% trong các rối loạn giấc ngủ [8], là nhân tố quan trọng
trong vòng luẩn quẩn bệnh lý của các rối loạn tâm sinh[14,15,16], là than phiền
phổ biến gây ảnh hưởng về thể chất và tinh thần và làm nặng thêm tình trạng
bệnh tâm thần
Rối loạn giấc ngủ là một trong những triệu chứng phổ biến và quan trọng
trong các rối loạn sự thích ứng song ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên
cứu, nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn
giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng” với mục tiêu:

Đặc điểm tính cách dễ bị tổn thương[19]
Tính lệ thuộc, sự che chở quá mức của người mẹ[20]


4

Các sang chấn lớn trong quá khứ, bạo lực gia đình[21]
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán[1] :
 Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng [1]:
Stress được xem là nhân tố tác động trực tiếp của rối loạn sự thích ứng,
nếu không có stress thì rối loạn này không xảy ra. Rối loạn sự thích ứng
thường xuất hiện sau một hoặc nhiều yếu tố sang chấn, nhưng không nhất
thiết phải xuất hiện ngay sau sang chấn, thời gian có thể là trong vòng ba
tháng kể từ khi có sự kiện sang chấn, thường kéo dài không quá 6 tháng sau
khi sự kiện gây sang chấn đã mất đi. Tuy nhiên nếu yếu tố sang chấn là mãn
tính hoặc có những hậu quả lâu dài thì rối loạn này vẫn tồn tại nhưng kéo dài
không quá hai năm
Các yếu tố gây sang chấn trong rối loạn sự thích ứng là những biến cố
thường gặp trong cuộc sống, không phải bất thường hoặc có tính thảm họa,
như mất người thân,đổ vỡ trong mối quan hệ,mắc bệnh lý cơ thể nặng,các mối
đe dọa đến tính mạng hay sự sống còn của cá thể ...tác động lên nhân cách dễ
bị tổn thương gây ra các biểu hiện lo âu, trầm cảm, mất khả năng ứng phó, dự
định tương lai phía trước
Cường độ của sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độ trầm
trọng của rối loạn sự thích ứng. Tính chất gây bệnh của sang chấn phụ thuộc
nhiều vào yếu tố : số lượng sang chấn nhiều, thời gian tác động sang chấn kéo
dài, khả năng hồi phục kém hay nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng,
tiền sử từng bị sang chấn lúc nhỏ, bối cảnh môi trường bế tắc không lối
thoát,sức khỏe suy yếu hoặc đang bị bệnh, các chuẩn mực và giá trị đạo đức
văn xã hội khác biệt...là yếu tố nguy cơ và làm thay đổi tác động của yếu tố

lượng cơ thể tương ứng.
 Các triệu chứng của lo âu :
Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật : (a)Hồi hộp, tim đập
mạnh, nhịp tim nhanh ; (b) Vã mồ hôi ; (c)Run; (d)Khô miệng.


6

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng: (a) Khó thở; (b) Cảm
giác nghẹn; (c) Đau và khó chịu ở ngực; (d) Buồn nôn và khó chịu ở bụng.
Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần: (a) Chóng mặt,
không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng; (b) Cảm giác mọi đồ vật không thật
hoặc bản thân ở rất xa hoặc không thực sự ở đây; (c) Sợ mất kiềm chế, ‘hóa
điên’ hoặc ngất xỉu; (d) Sợ bị chết.
Các triệu chứng toàn thân: (a) Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh; (b) Tê
cóng hoặc cảm giác kim châm.
Các triệu chứng căng thẳng: (a) Căng cơ hoặc đau đớn; (b) Bồn chồn
không thể thư giãn; (c) Có cảm giác tù túng đang ở bên bờ vực hoặc căng
thẳng tâm thần; (d) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt.
Các triệu chứng không đặc hiệu khác: (a) Đáp ứng quá mức với một sự
ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình; (b) Khó tập trung hoặc “đầu óc trở nên trống
rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu; (c) Cáu kỉnh dai dẳng; (d) Khó ngủ vì lo lắng.
 Các triệu chứng của hành vi : Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên:
- Thường xuyên có cơn cáu giận trầm trọng.
- Thường hay cãi người lớn.
- Thường chủ động từ chối các yêu cầu của người lớn hoặc không tuân
theo các luật lệ.
- Cố tình rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người khác.
- Thường đổ lỗi cho người khác.
- Dễ “chạm tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác.

và mức độ nặng.
Đặc trưng nổi bật của các triệu chứng này có thể được biệt định kỹ hơn
nữa bằng cách sử dụng chữ số thứ năm.
- F43.20 Phản ứng trầm cảm ngắn


8

Một trạng thái trầm cảm nhẹ nhất thời có thời gian kéo dài không quá
một tháng.
- F43.21 Phản ứng trầm cảm kéo dài
Một trạng thái trầm cảm nhẹ xẩy ra để đáp ứng sự tiếp xúc kéo dài với
một tình huống gây stress nhưng trạng thái này có thời gian kéo dài không
quá 2 năm.
- F43.22 Phản ứng trầm cảm và lo âu hỗn hợp
Các triệu chứng trầm cảm và lo âu nổi trội, nhưng ở mức độ không cao
hơn những triệu chứng đặc hiệu cho rối loạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp
(F41.2) hoặc các rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3).
- F43.23 Với rối loạn ưu thế về các cảm xúc khác
Các triệu chứng thường thuộc vài loại rối loạn cảm xúc, như lo âu, trầm
cảm, lo lắng, căng thẳng, và giận dữ. Các triệu chứng lo âu và trầm cảm có
thể đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn lo âu và trầm cảm nhưng chúng ít
chiếm ưu thế đế nỗi có thể chẩn đoán thành các rối loạn lo âu hoặc trầm cảm
khác đặc hiệu hơn. Mục này cũng nên được dùng đối với các phản ứng ở trẻ
có hành vi thoái triển như đái dầm hoặc mút ngón tay.
- F43.24 Với rối loạn ưu thế về hành vi
Trong bệnh cảnh ưu thế là các rối loạn hành vi. Đó thường là các hành vi
xâm phạm hay chống đối xã hội: trốn học, đập phá, lái xe bừa bãi, đánh nhau..
Thể này cần phải phân biệt với các rối loạn hành vi và rối loạn nhân cách
chống đối xuất hiện.

tâm thần như trầm cảm, lạm dụng chất, hoặc lo âu và các bệnh nội khoa như
bệnh tim, bệnh cơ xương, bệnh đường tiêu hóa, điều kiện nội tiết, suy thận
mãn tính và bệnh thần kinh.
- Người già: Người già có nguy cơ cao hơn đối với chứng mất ngủ do lối
sống thay đổi kết hợp với nghỉ hưu, vấn đề sức khỏe tăng lên, và tăng sử dụng
thuốc, cao tuổi các nhịp sinh học cũng có xu hướng dịch chuyển, đi ngủ và
thức dậy sớm hơn. Nói chung, người già có giấc ngủ ít sâu, ngày càng phân


10

mảnh giấc ngủ và tăng thức tỉnh-giảm ngủ sâu, tất cả đều có thể dẫn họ
đến mất ngủ.
- Hành vi: Một số hành vi làm tăng nguy cơ của một người trải qua
chứng mất ngủ , bao gồm có thói quen ngủ không tốt và tham gia vào những
công việc thay đổi.
Điều quan trọng cần lưu ý là mất ngủ có thể là một cái vòng luẩn quẩn:
Yếu tố nguy cơ đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ cũng có
thể là hậu quả của việc mất ngủ .
1.2.3. Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng
1.2.3.1. Cơ chế rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng
[23]
Căng thẳng kích hoạt hệ giao cảm-tủy thượng thận SAM (sympatho-adrenomedullary) và hệ thống dưới đồi-tuyến yên-thượng thận HPA (hypothalamopituitary-adrenal), ảnh hưởng đến tim mạch, catecholamine, cortisol, ACTH, và
CRH tăng hoạt động. Hệ thống căng thẳng tương tác bởi endocrines-nội tiết,
đường tiêu hóa và hệ thống miễn dịch, hệ thống con đường phản hồi bằng sự kích
thích hoặc ức chế. Bài tiết quá nhiều cortisol ảnh hưởng tiêu cực đến các cấu
trúc thần kinh như vùng hồi hải mã, dẫn đến suy giảm trí nhớ và đặc biệt là ảnh
hưởng tiêu cực đến giấc ngủ bằng cách ảnh hưởng đến hoạt động của các hệ
thống SAM và HPA. Hệ thống miễn dịch cũng bị ảnh hưởng bởi căng thẳng; hệ
thần kinh tự trị kích hoạt các gen tham gia vào việc sản xuất các chất miễn dịch

hệ giữa stress và ngủ. Mức IL-1β trong máu thay đổi tùy thuộc vào chu kỳ của
giấc ngủ-tỉnh táo, và TNF máu có liên quan đến hoạt động sóng chậm của
não. Ngoài ra, có một mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ thiệt hại về tính
liên tục giấc ngủ và suy giảm chức năng tế bào NK.
Ngược lại, mất ngủ gây ra phản ứng sinh lý như những người trong những
tình huống căng thẳng. Ngủ làm tăng hormone tăng trưởng và testosterone và
làm giảm sự trao đổi chất và tuần hoàn máu, chống căng thẳng. Trong tình


12

trạng mất ngủ, cortisol, nhịp tim, nhiệt độ trung tâm, và tiêu thụ oxy được tăng
lên, cũng như tăng dung nạp glucose và tăng cytokine. Mất ngủ làm tăng
ghrelin và giảm leptin, làm trầm trọng thêm sự thèm ăn . Bằng chứng cho đến
nay chỉ ra một kết nối chặt chẽ giữa căng thẳng và ngủ. Căng thẳng gây ra phản
ứng sinh lý tâm thần và kích hoạt hệ thống HPA không phù hợp với giấc ngủ bình
thường. Ngoài ra, mất ngủ gây ra một vòng tròn luẩn quẩn của stress-mất ngủ
bằng cách kích hoạt hơn nữa hệ thống HPA. Đặc biệt, căng thẳng mãn tính có thể
gây ra tác động liên tục tới hồi hải mã, ảnh hưởng đến hệ thống nhớ và hệ thống
điều chỉnh HPA. Các tác động lâu dài của stress mãn tính vẫn chưa rõ ràng
1.2.3.2.Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng
Rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng là liên quan trực tiếp tới
stress, là rối loạn giấc ngủ do căn nguyên tâm lý [1]. Thông thường sau khi tiếp
xúc với sang chấn hay căng thẳng , bệnh nhân sẽ bị mất ngủ cấp tính như là
một triệu chứng của phản ứng thích ứng [9] , điều này sẽ là tạm thời. Tuy nhiên
ở một số cá nhân dễ bị tổn thương hoặc những sang chấn đó vẫn còn tồn tại và
tác động thường xuyên tới bệnh nhân thì rối loạn giấc ngủ như một phần triệu
chứng của rối loạn thích ứng, hoặc khi stress không còn tồn tại thì mất ngủ ban
đầu làm bệnh nhân bận tâm và lo lắng về khả năng ngủ của họ , kết quả là một
vòng luẩn quẩn của chứng thiếu ngủ-lo lắng . Mất ngủ là biểu hiện thường gặp

là thang đánh giá nhân cách nhiều pha được công bố năm 1941 bởi hai tác giả
người Mỹ Starke R. Hathaway và JC McKinley, giảng viên của Đại học
Minnesota. Nó được cải tiến rút gọn và phù hợp hơn thành MMPI 2 vào năm
1989. Cho đến nay qua hơn 70 năm bộ test vẫn được sử dụng rộng rãi trên thế
giới tại các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần nhằm hỗ trợ các nhà lâm sang trong
chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và trong công việc giám định. Cấu trúc bộ test
gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng
- Ba thang hiệu lực: Nhằm đánh giá độ tin cậy của kết quả


14

L (lie): Kiểm tra sự thành thật của đối tượng
F (fix): Kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test
K (key): Để hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đối
tượng đối với test
- 10 thang lâm sàng
Hs (hypochondriasis) Nghi bệnh
D (depression) Trầm cảm
Hy (hysteria) Rối loạn phân ly
Pd (personality deviation) Biến đổi nhân cách
Mf (Masculinity-femininity) Bệnh lý giới tính
Pa (paranoia) Paranoia
Pt (psychasthenia) Suy nhược tâm thần)
Sc (schizophrenia) Tâm thần phân liệt
Ma (hypomania) Hưng cảm
Si (social invitroversion) Hướng nội xã hội
- Thang EPI [30]: EPI ( Eysenck Personality Inventory ): Thang đánh giá
nhân cách do hai nhà tâm lý học người Đức Hans và Sybil BG Eysenck công bố
vào năm 1963. Thang đánh giá nhân cách theo 2 khuôn khổ là hướng ngoạihướng nội và thần kinh ổn định-không ổn định. Cấu trúc test gồm 57 câu hỏi,

giấc ngủ [34], bao gồm bảy thành phần và cấu thành ba yếu tố lớn đó là: Hiệu
quả giấc ngủ (sử dụng các biến thời gian ngủ và hiệu quả giấc ngủ), chất lượng
giấc ngủ (sử dụng biến chất lượng chủ quan về giấc ngủ, độ trễ giấc ngủ, và
thuốc ngủ), và rối loạn hàng ngày (sử dụng biến rối loạn trong giấc ngủ và rối
loạn khác vào ban ngày) [35] [36]. Mỗi mục trong thang có điểm từ 0-3 điểm, số
điểm PSQI được tính bằng cách lấy tổng bảy điểm thành phần, cho ta một số
điểm tổng thể từ 0 đến 21, trong đó điểm số thấp hơn biểu thị một chất lượng
giấc ngủ tốt hơn.


16

Điểm đánh giá
0-4 điểm: Không rối loạn
5-10: Rối loạn nhẹ
11-18: Rối loạn vừa
≥ 18 : Rối loạn nặng
- ESS (Epworth Sleepiness Scale)
Được giới thiệu vào năm 1991 bởi tiến sĩ Murray Johns của bệnh viện
Epworth ở Melbourne, Australia, là một thang đo lường tình trạng buồn ngủ
ban ngày bằng cách sử dụng một bảng tám câu hỏi ngắn, mỗi câu hỏi được
cho điểm từ 0 đến 3. Và kết quả điểm thấp hơn đánh giá tình trạng tốt hơn.
Thang này được dùng để phát hiện chứng ngủ rũ và nguy cơ mức độ của
ngưng thở khi ngủ.
- ISI (Insomnia Severity Index)
Là bản câu hỏi tự đánh giá bản chất, mức độ nghiêm trọng và tác động
của chứng mất ngủ, gồm bảy mục và mỗi mục được đánh giá điểm từ 0 đến 4.
Một số thang với chức năng tương tự ISI cũng đã được đưa vào để đánh giá
mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ trên thế giới như: BIS (Berger
insomnia scare); AIS(Athen insomnia scale); RIS (Regensburg insomnia scale).