BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài :

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
VÀ CHẾ ĐỘ NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ
THỰC QUẢN TẠI KHOA NGOẠI BỤNG
BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU NĂM 2017 - 2018

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS.Lê Thị Hương

Hà Nội - 01/2019


CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU
1.

GS. Lê Thị Hương. Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – Trường Đại

2.

học Y Hà Nội.
BSNT. Nguyễn Thị Thanh Hoà. Đơn vị: Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP –

3.



ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

ESPEN

: The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hoá châu Âu

NPY

: Neuropeptid Y

PG-SGA

: Patient – Generated Subjective Global Assessment
Đánh giá tổng thế chủ quan bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

SDD

: Suy dinh dưỡng

TNM


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 trong
các ung thư ở nam giới tại Việt Nam và đứng hàng thứ 12 tại Mỹ [1]. Nó ảnh
hưởng tới hơn 450.000 người trên thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng
nhanh chóng [2], [3], [4], [5], [6].
Điều trị UTTQ chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạn
bệnh và thể trạng người bệnh. Phẫu thuật, hoá trị và xạ trị là 3 phương pháp
điều trị UTTQ.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của UTTQ là nuốt nghẹn. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu chứng
nuốt nghẹn [7]. Nuốt nghẹn làm cho bệnh nhân sợ ăn, không ăn được đồng thời
với quá trình tăng chuyển hoá của ung thư và ảnh hưởng của các phương pháp
điều trị dẫn tới bệnh nhân bị gầy sút cân và suy dinh dưỡng (SDD).
Tình trạng SDD ở bệnh nhân UTTQ trong bệnh viện chiếm tỉ lệ khá cao.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự (2017) có tới
50,2% bệnh nhân UTTQ bị SDD [8]. Người bệnh SDD có nguy cơ tử vong cao
hơn, thời gian nằm viện dài hơn.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình, có tới 60,6%
bệnh nhân UTTQ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn [9]. Do phát hiện bệnh
ở giai đoạn muộn cùng với tình trạng dinh dưỡng kém, phần lớn bệnh nhân
UTTQ được phẫu thuật mở thông dạ dày để nuôi dưỡng trong suốt quá
trình điều trị sau đó. Tỷ lệ mở thông dạ dày ở bệnh nhân thực quản giai
đoạn III, IV là 83,3% [7].
Cùng với phẫu thuật và các phương pháp điều trị không dùng thuốc
khác, việc hỗ trợ dinh dưỡng đã được chứng minh là có tác dụng củng cố hiệu
quả điều trị, đem lại chất lượng cuộc sống và kết quả lâu dài cho bệnh nhân




1.1.1. Dịch tễ học ung thư thực quản
Ung thư thực quản là ung thư thường gặp, là nguyên nhân tử vong thứ 6
trong ung thư và là ung thư phổ biến thứ 8 trên thế giới. Nó ảnh hưởng tới
hơn 450.000 người trên thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng nhanh chóng
[2], [3], [4], [5], [6].
Tại Việt Nam theo tài liệu mới nhất được công bố năm 2016 của Bệnh
viện K thì UTTQ đứng hàng thứ 6 trong các ung thư ở nam giới [11]. Tỷ lệ
sống trên 5 năm là 15 – 25% và kết quả điều trị tốt nhất có liên quan đến chẩn
đoán sớm hay bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [4], [12].
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư thực quản
UTTQ chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, phần lớn là từ
tế bào biểu mô vảy, thứ đến là tế bào biểu mô tuyến.
Thuốc là và rượu là hai yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh. Hút thuốc lá
làm tăng nguy cơ mắc UTTQ xuất phát từ tế bào biểu mô vảy và tế bào biểu
mô tuyến do liên quan đến việc phơi nhiễm nitrosamine [13], [14], [15]. Tiêu
thụ rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy thực quản nhưng
không phải của ung thư biểu mô tuyến thực quản [15], [16]. Chính vì vậy
UTTQ thường gặp ở nam giới ở độ tuổi 50 – 60.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản
1.1.3.1. Lâm sàng
UTTQ giai đoạn sớm rất khó phát hiện do dấu hiệu nghèo nàn, thậm chí
giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng.


10
Dấu hiệu sớm nhất thường gặp là nuốt khó, nuốt nghẹn. Khi có dấu hiệu
nuốt nghẹn rõ thì bệnh đã sang giai đoạn tiến triển và vấn đề chẩn đoán
không còn khó khăn nữa. Triệu chứng nuốt nghẹn gặp ở 85 – 90% bệnh
nhân UTTQ. Do thực quản rất đàn hồi nên khi có nuốt nghẹn khẩu kính

yếu điều trị UTTQ.
Phẫu thuật, về lý luận là biện pháp điều trị có tính chất triệt căn nhất.
Trên thực tế, số bệnh nhân có khả năng mổ được và có khả năng cắt được
tương đối ít. Số bệnh nhân không mổ được chiếm đa số, thứ nhất vì chẩn đoán
muộn. Theo nghiên cứu của Ripley và cộng sự, có 56,03% bệnh nhân khi phát
hiện mắc UTTQ, bệnh đã ở giai đoạn III - IV [17]. Tại Việt Nam, theo nghiên
cứu của Hàn Thanh Bình, có tới 60,6% bệnh nhân UTTQ phát hiện bệnh ở
giai đoạn muộn [18]. Thứ hai là do tuổi cao, bệnh nội khoa phối hợp và không
ít bệnh nhân từ chối mổ. Hơn nữa, phẫu thuật thực quản luôn luôn là nặng,
biến chứng về miệng nối, biến chứng phổi và màng phổi phức tạp.
Đồng thời, ở giai đoạn muộn triệu chứng nuốt nghẹn của bệnh nhân đã
biểu hiện rõ và ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, có 87,9% bệnh nhân UTTQ có triệu
chứng nuốt nghẹn, chủ yếu là độ I chiếm 75,8% [7]. Khoảng 80% bệnh nhân
UTTQ không thể phẫu thuật được do nhiều nguyên nhân kể trên.
Điều quan trọng nhất trong điều trị UTTQ là phối hợp về chế độ dinh
dưỡng, chỉ định hợp lý đối với vị trí u, mức độ xâm lấn u và di căn hạch. Chế độ
cải thiện tình trạng dinh dưỡng phải bắt đầu sớm và đầy đủ trước khi bắt đầu mọi
biện pháp điều trị cơ bản, triệt căn hay không triệt căn. Lựa chọn biện pháp điều
trị cơ bản một cách mềm dẻo, phù hợp với từng điều kiện.
Chính vì vậy, dù bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nào thì phần
lớn bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở thông dạ dày để nuôi dưỡng trong suốt
quá trình điều trị để đảm bảo dinh dưỡng. Tại Việt Nam, tỷ lệ mở thông dạ
dày ở bệnh nhân thực quản giai đoạn III, IV là 83,3% [7].


12
1.2.

1.2. Dinh dưỡng và điều trị ung thư thực quản

13
dinh dưỡng [24].Trong nghiên cứu của Sánchez Lara K cho thấy có tới 59,6%
bệnh nhân có nôn và buồn nôn và được chứng minh có liên quan tới giảm ≥
5% cân nặng (OR 2,15 và 6,1) [25].
Chán ăn: Chán ăn là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân
ung thư, 24% tại thời điểm chẩn đoán và 80% tại giai đoạn tiến triển và ảnh
hưởng tới 66% bệnh nhân hóa trị [26], [27]. Chán ăn ngoài tình trạng giảm sự
thèm ăn, ăn không ngon miệng còn bao gồm cảm giác no sớm. Chán ăn tiến
triển nhanh và khó có thể phục hồi, do đó can thiệp sớm sẽ có ý nghĩa với tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [28], [29].
Khô miệng: Có khoảng 40% bệnh nhân hóa trị có khô miệng sau từ hai
đến tám tuần điều trị. Biểu hiện qua các triệu chứng như nứt môi, teo nhú
lưỡi, cảm giác bỏng rát trong miệng.
Viêm niêm mạc miệng: Thường xuất hiện sau hóa trị 2 - 14 ngày với các
tổn thương ban đỏ, loét kèm theo đau rát và có thể nhiễm trùng. Các triệu
chứng nuốt khó, nuốt đau cũng có thể xuất hiện gây hạn chế trong ăn uống,
ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu của Rajesh chỉ ra 303 trên
tổng số 599 bệnh nhân (51%) hóa trị có tình trạng viêm niêm mạc miệng [30].
Nuốt khó: thường gặp trong ung thư hầu họng và thực quản. Nuốt khó,
nuốt đau xảy ra sau hóa trị phần nhiều liên quan tới các triệu chứng khô
miệng, nhiệt miệng, viêm lưỡi… Nuốt khó nặng hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi
ung thư đầu cổ, kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [31], [32].
Mệt mỏi: Nghiên cứu của Stasi R cho thấy 80 - 96% bệnh nhân có mệt
mỏi trong mỗi quá trình hóa trị liệu [33].
1.2.3. Dinh dưỡng và xạ trị
1.3.

Các tác dụng phụ của xạ trị bao gồm các vấn đề xảy ra do kết

quả của việc điều trị cũng như tổn thương bức xạ đối với các tế bào khỏe

32,6%; độ 2 có 6,8% và độ 3 có 0,8% [7].
Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với
các bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân đặc biệt có những can thiệp dinh dưỡng phù hợp góp phần tăng hiệu quả
điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí, giảm các biến chứng và nâng
cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.6.

1.3. Dinh dưỡng và ung thư
Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được thoả

mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng. Cân bằng giữa khẩu phần dinh
dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [34].


15
1.3.1. Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng
Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, bao
gồm tăng năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ăn
vào hoặc do các biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu. Tình trạng SDD
thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn do ung
thư [35], [36], [37].
Giảm cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếu
ăn/nhịn đói [37], [38], [39]. Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương
và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân
nặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị
mất [39]. Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra.
Các yếu tố này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăng
năng lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chính
khối u sản xuất ra các chất gây tăng ly giải protein [38].

Thấp cân

< 18,5

Gầy độ III (nghiêm trọng)

< 16,00

Gầy độ II (trung bình)

16,00 - 16,99

Gầy độ I (nhẹ)

17,00 - 18,49

Bình thường

18,50 - 24,99

Thừa cân
Tiền béo phì
Béo phì

≥ 25,00
25,00 - 29,99
≥ 30,00

Béo phì độ I


mạch vào trong mạch máu). Khi gặp stress cấp, như do nhiễm trùng, đa
chấn thương hoặc phẫu thuật, nồng độ albumin thường rất thấp do hậu
quả của tình trạng giảm tổng hợp, tăng thoái giáng, mất ở hệ mao mach
và do dịch thay thế [47].
Nồng độ Albumin máu được coi là một trong những chỉ số để đánh giá
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Thời gian bán hủy của Albumin khoảng
từ 18 đến 20 ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng
độ albumin giảm tức là trước đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn protein
rồi, vậy nên giá trị chẩn đoán của albumin là khá muộn sau khi tình trạng
giảm protein nội tạng đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của albumin khá cao
nên albumin huyết thanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là một
trong các thông số có giá trị khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [57].
Bình thường albumin huyết thanh của người lớn từ 35 - 50 g/l. Lượng
albumin < 35 g/l được coi là SDD [41], trong đó:
+ SDD nhẹ: 28 - < 35 g/l
+ SDD vừa: 21 – < 28 g/dl
+ SDD nặng: < 21 g/dl.


18
Nồng độ albumin thấp có liên quan chặt chẽ với việc chậm phục hồi
chức năng ruột và với các biến chứng sau phẫu thuật. Sự xuất hiện của nồng
độ albumin thấp có liên quan với sự tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh trạng. Cứ
giảm 1 đơn vị nồng độ albumin máu so với mức bình thường sẽ làm tăng 49%
tỉ lệ tử vong và 24% tỷ lệ bệnh trạng. Trong các mối liên quan giữa nồng độ
albumin thấp và các biến chứng sau phẫu thuật thì mối liên quan với các biến
chứng ngoài vị trí mổ lại là mối liên quan chặt chẽ hơn cả, đặc biệt là thời
gian nằm viện [48].
 Prealbumin


đánh giá TTDD ở bệnh nhân ung thư với giá trị tương đương phương pháp
SGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82%) [67]. PG-SGA là
một phương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung
thư, chẳng hạn như việc đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn,
tiêu chảy, khô miệng và thay đổi vị giác. Đây là một đánh giá chủ quan tổng
thể được thực hiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, khẩu phần ăn,
giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng
corticoid) và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và
phù, cổ chướng). PG-SGA cũng cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của
bệnh nhân theo 3 mức độ:
+ PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây không

lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không có bất
thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua.
+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% trong 1 tháng

hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sự hiện diện của các
triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chức năng ở mức độ vừa
phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải.
+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc >10% trong

6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiện diện của các
triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức độ nặng hoặc


20
suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡ dưới da, teo
cơ…).
1.7.


sinh
học
khẩu
phần
(µg/ngày
(Phospho)
(mg/ngày
)
(mg/ngày)
)
*
**
10%
15%

Nam trưởng thành
20-69 tuổi

800

≥ 70 tuổi

1000

150

11,9

7,9



K

C

mcg mg

B1

B2

B3

B12

mg

mg

mg

mcg

1,3

1,5

1,2

1,4

20

≥ 70 tuổi

550

20

6,5

150

100

1.4.3. Tính cân đối của khẩu phần
Tính cân đối của chế độ ăn được thể hiện ở 3 điểm chính [52]
* Cân đối giữa các yếu tố sinh năng lượng
Trong khẩu phần, năng lượng do protid cung cấp nên đạt 12 - 14%, trong
đó 30% là protid động vật, do lipid cung cấp nên đạt 15 - 20% (trung bình
khoảng 18%), không nên quá 30%, trong đó 1/3 - 1/2 là lipid thực vật. Phần
còn lại năng lượng do glucid cung cấp.
* Cân đối giữa các vitamin và các chất sinh năng lượng
3 vitamin có liên quan tới chuyển hóa các chất sinh năng lượng, cần
được quan tâm đến tỷ lệ cân đối là:
- Vitamin B1 là 0,4mg/1000 kcal
- Vitamin B2 là 0,55mg/1000 kcal
- Vitamin PP là 6 đương lượng Niacin/1000 kcal


22

5,3; 24,3 ± 4,8; 23,7 ± 4,8 kg/m2 giảm cân nghiêm trọng(≥ 10%) được


23
xác định một tỷ lệ cao vào 6 tháng sau phẫu thuật là 31,1% và vào
tháng 18 - 24 sau phẫu thuật là 48,9%; mất cân hơn 15% trọng lượng
quan sát thấy ở 20% vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật và 39% vào
thời điểm 18 - 24 tháng sau phẫu thuật. nghiên cứu cũng cho thấy
89,7% bệnh nhân có thiếu hụt vitamin tan trong chất béo lúc 18 - 24
tháng sau phẫu thuật, thiếu vitamin A là cao nhất được xác định ở
81,5% [56].
1.5.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ung
thư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 79,5%). Đánh giá
tình trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy tỉ lệ SDD chung của các loại ung
thư là 46,7% [87].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cộng sự (2017)
trên bệnh nhân UTTQ có tới 50,2% bị SDD theo SGA; 29,7% bệnh nhân theo
MUAC; 43,8% bệnh nhân nhẹ cân theo BMI. Tỷ lệ bệnh nhân có năng lượng
từ khẩu phần ăn dưới 25kcal/kg/ngày là 54,7% và 48,4% bệnh nhân có khẩu
phần ăn < 1g/kg/ngày protein. Cuối cùng, có 68,8%; 84,4% và 92,2% bệnh
nhân có giảm cân sau 2 tuần, sau 1 tháng và sau 6 tháng [8].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.9.
1.10. 2.1. Đối tượng nghiên cứu

1.13. 2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu


25
 Cỡ mẫu được tính theo công thức cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong

quần thể:
Trong đó:

n = Z 2 (1−α / 2 ) .

p.(1 − p )
(ε . p ) 2

n: là cỡ mẫu nghiên cứu
p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị SDD theo PG-SGA, lấy từ
nghiên cứu trước là p = 0,5 [8].
ε : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε = 0,15.

α : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05. Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96.
Thay vào công thức tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 170. Để
đảm bảo cỡ mẫu, cộng thêm khoảng 10% bệnh nhân bỏ cuộc. Do vậy cỡ mẫu
là 187, làm tròn thành 190 bệnh nhân. Thực tế, cỡ mẫu của nghiên cứu là 206
bệnh nhân.
 Cỡ mẫu điều tra khẩu phần: cỡ mẫu điều tra khẩu phần là toàn bộ 206 bệnh

nhân.
2.4.2. Chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện,