BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỮU PHƯỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH CHUYỂN
XƯƠNG HÀM Ở BỆNH NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT
KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỮU PHƯỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH CHUYỂN
XƯƠNG HÀM Ở BỆNH NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT
KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH
Chuyên ngành

: Phẫu thuật tạo hình

1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus
blockage) [84]................................................................................9
1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction).........9
1.3 Các thay đổi trên phim Cephalometric ở người trưởng thành sau
mổ tạo hình KHM-VM.....................................................................10
1.4 11
1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong
chẩn đoán và phẫu thuật chỉnh hình xương hàm...........................11
1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM
.............................................................................................................12


1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm [103]12
1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
trên bệnh nhân di chứng KHM-VM.........................................13
1.8 Tình hình phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân lệch
lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM.......................................16
1.8.1 Trên thế giới..................................................................................16
1.8.2 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc
khớp cắn loại III di chứng KHM-VM.......................................19
1.8.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
trên bệnh nhân di chứng KHM-VM [115]................................20
1.8.4 Ở Việt Nam...................................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................24
2.2 Phương pháp nghiên cứu....................................................................25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................25
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................25
2.2.3. Lập kế hoạch phẫu thuật:...........................................................25
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật....................................................................34

4.2.7. Kết quả điều trị và mức độ hài lòng về chức năng và thẩm mỹ
....................................................................................................104
KẾT LUẬN107
KIẾN NGHỊ..................................................................................................110
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................111
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BSSO

: Bilateral sagittal split osteotomy (chẻ dọc cành cao 2 bên)

ĐM

: Động mạch

KCMD

: Khoảng cách môi dưới

KCMT

: Khoảng cách môi trên

KH

: Khe hở

TMH

: Tai mũi họng

VM

: Vòm miệng

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHT..............37

Bảng 2.2.

Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHD..............38

Bảng 2.3.

Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển cằm................39


Phân bố lý do phẫu thuật theo giới .............................................63

Bảng 3.7.

Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật ................................63

Bảng 3.8.

Các chỉ số phần mềm trước PT ..................................................64

Bảng 3.9.

Tương quan hàm trên - sọ trước phẫu thuật ...............................65

Bảng 3.10. Tương quan hàm dưới-sọ trước phẫu thuật.................................65
Bảng 3.11. Tương quan hai hàm trước PT....................................................66
Bảng 3.12. Độ cắn phủ .................................................................................66
Bảng 3.13. Độ cắn chìa .................................................................................67
Bảng 3.14. Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn...........................................67
Bảng 3.15. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa
mặt trước PT ...............................................................................68
Bảng 3.16. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa răng
cửa hàm dưới ..............................................................................69
Bảng 3.17. Tương quan răng trước phẫu thuật .............................................69
Bảng 3.18. Tình trạng khớp thái dương hàm ................................................70


Bảng 3.19. Các loại khớp cắn trước PT.........................................................70
Bảng 3.20. Tỷ lệ các loại phẫu thuật ............................................................71
Bảng 3.21. Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm trên .................................................72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân.....................................................61
Biểu đồ 3.2. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật...............................64
Biểu đồ 3.3. Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn ........................................68
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các loại phẫu thuật...........................................................71


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giái phẫu XHD ............................................................................5

Hình 1.2:

Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc
xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên
bệnh nhân KHM - VM toàn bộ ....................................................9

Hình 1.3:

Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung
hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu
và kém phát triển XHT theo chiều trước - sau ...........................10

Hình 1.4:

Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng, trước
ghép xương ổ răng ......................................................................11



Cố định hai hàm với khớp cắn không đổi...................................41

Hình 2.5.

Hình khớp cắn cuối cùng được cố định vững chắc.....................42

Hình 2.6.

Rạch niêm mạc đóng khe hở cung răng cùng với bộc lộ vào
xương hàm trên...........................................................................44

Hình 2.7:

Mô phỏng đường rạch niêm mạc và cắt chẻ xương....................45

Hình 2.8.

XHT đã được cắt rời theo đường cắt LeFort I.............................46

Hình 2.9.

Cố định XHT bằng nẹp vít..........................................................47

Hình 2.10. Hình ảnh sau khi tách rời 2 mảnh của xương hàm dưới.............47


Hình 2.11: Cố định hai hàm vào máng và kết hợp xương hàm dưới............48
Hình 2.12. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng
nẹp vít..........................................................................................49


Hình 4.8:

Chạm thương thần kinh răng dưới............................................105


ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng ( KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh th ường
gặp.Trên thế giới tỷ lệ KHM- VM ở trẻ mới sinh là 1/ 1000-1/600 [41],
[63], [54]. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000.
Điều trị đị tật bẩm sinh KHM-VM là một quá trình bao gồm nhiều
giai đoạn, can thiệp điều trị mỗi giai đoạn đều ít nhiều ảnh hưởng đến
sự phát triển của xương hàm, gây biến dạng làm mất cân đối mặt. Do đó
phẫu thuật chỉnh hình xương mặt là can thiệp cần thiết, nh ằm mang l ại
sự cân đối cho khuôn mặt, cải thiện chức năng ăn nhai, mang l ại th ẩm
mỹ cũng như tâm lý tốt hơn cho người bệnh.
Tại các nước phát triển, nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương cho
những trường hợp biến dạng mặt sau m ổ KHM-VM có t ỉ l ệ cao , chiếm
từ 47,8% - 60% theo nghiên c ứu c ủa Broome M. và c ộng sự 2010 [22].
Theo nghiên cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ
này là 48,3% ở bệnh nhân khe h ở môi vòm 1 bên và 65,1% ở b ệnh
nhân khe hở môi vòm 2 bên .
Ở Việt Nam, do hạn chế về hiểu biết và điều kiện kinh t ế, các
bệnh nhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và
vòm miệng, ít được can thi ệp ch ỉnh nha nên các bi ến d ạng xương hàm
ở tuổi trưởng thành có tỉ lệ rất cao. Mặt khác, tuy không ph ải là v ấn
đề mới nhưng các nghiên c ứu v ề ph ẫu thu ật ch ỉnh hình x ương m ặt
trên những tr ường h ợp KHM-VM ở Vi ệt Nam ch ưa nhi ều. Do v ậy,
nhằm mục đích nâng cao ch ất l ượng ch ẩn đoán và c ải thi ện hi ệu qu ả
điều trị, chúng tôi th ực hiện đ ề tài: “Đánh giá kết quả can thi ệp

có các ống huyệt răng.
* Các mỏm
- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía
sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuy ết l ệ, m ặt trong
mỏm trán có mào sàng.


- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là
cung huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên
qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống
răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh b ướm kh ẩu cái đi
qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là
nền mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương.
Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các m ặt tr ước và
sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương.
* Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đ ỉnh, th ể
tích trung bình 10 - 12 cm3.
* Mạch máu và thần kinh chi phối
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động
mạch hàm trong.
- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba
nhánh của dây thần kinh V.
1.1.2 Xương hàm dưới
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ [5], Đỗ Xuân Hợp (1971) mô tả:
Xương hàm dưới (XHD) là một xương lẻ đối xứng, di động, có nhiều c ơ
bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính c ủa h ệ
thống nhai.

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai c ơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ
chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào
bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa kh ớp khi hàm ở v ị trí ra
trước hoặc sang bên.


- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như
một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái d ương sau làm
hàm dưới lùi về sau.
- Động tác đưa hàm sang hai bên: vận động sang bên của hàm dưới
được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và c ơ đ ưa ra sau c ủa bên
làm việc, các cơ đưa ra tr ước của bên đối diện .
Nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối [5], [99].

1.2 Ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM
1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng
Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nh ờ sự ph ục
hồi của cơ vòng môi, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng v ạt niêm cốt m ạc
vòm miệng và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên và
xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe
hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau
thành một khối.
Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài
tháng những khối xương VM đã gần tương xứng, các x ương VM ti ến sát
với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền [54].
Trong KHM-VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì không
dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau.
Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái

triển mà không bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật [58].
1.2.4 Biến đổi ở xương hàm dưới [80]
Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh
nhân KHM-VM một bên. Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh hình xương hàm
dưới cũng thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM-VM do biến dạng
thứ phát dẫn đến mất cân xứng mặt 2 bên, hoặc bất cân x ứng quá m ức
của xương và khớp cắn theo chiều trước sau. Hiệu quả của phẫu thuật
này là nội dung thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi.
1.2.5 Thiểu sản vùng cằm [80]
Vùng cằm của bệnh nhân KHM-VM thường phẳng, góc môi – cằm
lớn là do bệnh nhân KHM-VM 1 bên bị tắc nghẽn vùng mũi kéo dài nên có
thói quen thở miệng. Biến dạng này là kết quả của thay đổi cấu tạo giải
phẫu như lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi dưới hay do hệ quả của việc
sử dụng vạt thành hầu. Cằm biến dạng còn là kết quả của quá trình
phát triển quá chiều dài trục thẳng đứng và kém phát triển chiều ngang
của xương hàm.
1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus
blockage) [84]
Tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang thường gặp trên
bệnh nhân KHM-VM là do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại cuốn mũi
dưới, biến dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi tr ước , hẹp lỗ tiền đình mũi.


1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction)
Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều bị thiếu h ụt
vùng hầu họng khi trẻ 5 tuổi. Còn khi trẻ tr ưởng thành thì đã đ ược ph ẫu
thuật tạo hình bằng vạt thành hầu để giải quyết vấn đề này. Phẫu thuật
đẩy xương hàm trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng sẽ làm tăng
mức độ thiếu hụt chức năng đóng kín của màn hầu [79] , [72], [49].
1.3 Các thay đổi trên phim Cephalometric ở người trưởng thành

- 15/26 trường hợp trong nhóm nghiên cứu có khuôn mặt ng ắn
(mesofacial pattern) với góc trục mặt trung bình là 88,61 o chiếm
57,69%; góc mặt phẳng XHD bình thường trung bình là 26,42 o (chiếm
55,17%);
- 11/26 trường hợp phát triển theo kiểu mặt dài (dolichofacial
pattern) với góc trục mặt tăng (80,8o chiếm 42,3%); góc mặt phẳng XHD
lớn trung bình 36,62o chiếm 41.38%;
- 57.69% bệnh nhân có góc ANB trung bình là -1 o với biểu hiện lệch
lạc khớp cắn loại III do xương với thiểu sản x ương hàm trên chi ếm
42,31%, tăng chiều dài thân XHD chiếm 82,76%.
1.4 CÁCH PHÂN LOẠI CÁC BIẾN DẠNG XƯƠNG HÀM
Có nhiều cách phân loại biến dạng xương hàm, để chọn lựa và chỉ
định các phương pháp phẫu thuật phù hợp cho mỗi loại biến dạng. Johan
P. Reyneke (2003) [61] đã phân loại các biến dạng xương hàm dựa


vào sự quá phát hay thiểu sản xương hàm theo các chiều: Chiều trước sau,
chiều đứng dọc và chiều ngang. Mổi loại biến dạng có các biểu hiện lâm
sàng và X-quang cụ thể như sau:
1.4.1. Thiểu sản XHD theo chiều trước sau
a. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Môi trên ngắn và trề, môi dưới chèn vào trong
các răng cửa HT, nên xuất hiện một nếp gấp môi cằm sâu và rõ.
- Cằm kém phát triển trông giống như cằm đôi, bị ép lùi theo chiều
trước sau nên khoảng cách cổ cằm ngắn, góc cổ-cằm-môi lớn.
-

Chiều cao tầng dưới mặt ngắn, góc lồi mặt giảm,

Đặc điểm răng: Sai khớp cắn loại I hoặc loại II, đôi khi độ cắn phủ

- Mũi rộng, sống mũi cong gù. Môi trên ngắn và lộn phần môi đỏ ra
ngoài. Rãnh môi cằm sâu do môi dưới cuộn vào trong răng cửa hàm trên.


- Trương lực cơ vòng môi yếu, góc mũi môi nhọn,
Đặc điểm răng: Cung răng hàm trên hẹp, vòm khẩu cái cao, có xu
hướng khớp cắn hở vùng răng trước.
X Quang: Góc SNA>820, góc ANB> 40, chiều dài tầng giữa mặt tăng.
1.4.5.

Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc

e. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Mặt có biểu hiện ngắn, vuông với cơ cắn phát triển
mạnh. Việc đóng lại quá mức của hàm dưới làm cho cằm trông như quá sản,
khóe miệng quay xuống và nếp gấp da lộ rõ.
Giảm sự cân xứng chiều cao của 1/3 tầng dưới và giữa mặt. Nền mũi có
thể rộng với 2 lỗ mũi lớn, góc mũi môi thì nhọn.
Đặc điểm răng: Các răng cửa hàm trên bị che khuất bởi môi trên. Hệ
cơ khỏe nên bệnh nhân thường mắc phải chứng nghiến răng làm mòn mặt
nhai, khoảng cách nghỉ sinh lý giữa hai cung hàm tăng.
Sai khớp cắn loại III.
X-Quang: góc SNA