BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NHẬT MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT VÁCH LIÊN THẤT BẰNG
CỒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NHẬT MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT VÁCH LIÊN THẤT BẰNG
CỒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN

Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60.72.20.25

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hữu Tuấn, Th.SLê Võ Kiên, Th.SNguyễn Anh Quân, Th.SĐỗ Kim Bảng,
Th.SĐỗ Thúy Cẩn, Th.S Nguyễn Phƣơng Anh... những người thầy, người
anh, người chị chân thành luôn giúp đỡ động viên hỗ trợ và tạo mọi điều kiện
tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và phấn đâu.


2

Tôi xin gửi lời cảm ơn đếnTh.STrần Bảo Trang, BSNguyễn Vân Anh,
BSTrƣơng Thị Thùy, BS Viên Hoàng Long, BS Bùi Vĩnh Hà, BS Phạm
Tuấn Việt, BS Nguyễn Thị Miên, BS Dƣơng Thị Khƣơng, BS Vũ Học
Huấn.. cùng tập thể Bác sỹ nội trú Tim mạch các khóa luôn là những người
bạn thân thiết luôn giúp đỡ chia sẻ và là chỗ dựa tinh thần cho tôi và gia đình
trong những lúc khó khăn
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị phòng C1 đến C9, phòng
thông tim, phòng siêu âm, phòng hành chính của Viện Tim mạch, những
người đã luôn tận tình hướng dẫn chỉ bảo và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành
khóa luận. Xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người thầy thầm
lặng, nhưng luôn hướng dẫn chúng tôi và để lại những bài học đắt giá.
Trên tất cả, cuối cùng tôi xin gửi đến bố và hương hồn mẹ kính yêu
những lời biết ơn sâu sắc nhất, những người đã sinh thành dạy dỗ và chịu bao
nhiêu vất vả hy sinh để nuôi dạy tôi nên người. Xin được gửi đến em gái yêu
quý của tôi muôn ngàn lời yêu thương.

Phạm Nhật Minh


3

LỜI CAM ĐOAN

1.2.4. Tổng hợp khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (2011) về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng phẫu
thuật cắt vách liên thất/đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch
vành qua đường ống thông [2] .............................................................. 30
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 33
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 33
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 34
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 34
2.2.3. Phương pháp lựa chọn bệnh nhân ............................................... 34
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................. 34
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 35
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................ 39


5

2.3. Quy trình đốt vách liên thất bằng cồn ............................................... 40
2.3.1. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ. .................................................. 40
2.3.2. Các bước tiến hành ..................................................................... 40
2.3.3. Theo dõi và xử trí các tai biến. ................................................... 41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 42
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................. 43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................... 43
3.2. Đặc điểm liên quan đến kỹ thuật triệt đốt vách liên thất bằng cồn ... 46
3.2.1. Các đặc điểm liên quan đến thủ thuật ......................................... 46
3.2.2. Tỉ lệ thành công của thủ thuật..................................................... 47


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACC:

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiology)

AHA:

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Assiciation)

ASA:

Đốt vách liên thất bằng cồn (Alcohol Septal Ablation)

BCTPĐ:

Bệnh cơ tim phì đại

BN:

Bệnh nhân

CĐMV:

Chụp động mạch vành

ĐMV:

Động mạch vành


Tăng huyết áp


7

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................... 44
Bảng 3.2. Đặc điểm chung về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 45
Bảng 3.3: Một số đặc điểm liên quan đến thủ thuật ........................................................ 47
Bảng 3.4: Các biến chứng khi tiến hành triệt đốt vách liên thất bằng cồn ........ 48
Bảng 3.5: Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp .................................................................. 51
Bảng 3.6: Các thông số xét nghiệm cơ bản sau can thiệp ........................................... 52
Bảng 3.7. Thông số trên siêu âm tim tại thời điểm trước, sau can thiệp và qua
thời gian theo dõi 6 tháng ............................................................................................................... 54
Bảng 3.8. Thông số liên quan đến tình trạng tái phát chênh áp ............................... 56
Bảng 3.9. Biến cố Tim mạch trong thời gian theo dõi .................................................. 57
Bảng 4.1. Phân bố về giới trong một số nghiên cứu. ..................................................... 59
Bảng 4.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong một số nghiên cứu. .................... 60
Bảng 4.3. Yếu tố nguy cơ BCTPĐ. KKB: Không được báo cáo ............................ 61
Bảng 4.4. Thông số cơ bản trên siêu âm tim trước can thiệp. ................................... 63
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn trên 20 bệnh nhân
(chênh áp trước – sau can thiệp) ............................................................................... 50
Biểu đồ 3.2. Chênh áp trước và sau can thiệp ...................................................... 50
Biểu đồ 3.3. Cải thiện triệu chứng trong thời gian theo dõi ........................... 53
Biểu đồ 3.4. Chênh áp theo dõi trên siêu âm tim trong thời gian theo dõi
.................................................................................................................................................. 54
Biểu đồ 3.5: Tái phát chênh áp sau can thiệp ....................................................... 55

(ACC và AHA) đã sớm có những khuyến cáo cho chẩn đoán xác định và điều
trị bệnh cơ tim phì đại, cập nhật mới nhất vào năm 2011 trong đó có vai trò
của điều trị nội khoa cơ bản với thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh
calci, thuốc lợi tiểu.. Khuyến cáo cũng chỉ rõ những bệnh nhân có biến chứng
rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng có thể xem xét chỉ định cấy máy tạo
nhịp 2 buồng vĩnh viễn hoặc cấy máy ICD[1][2]. Tuy nhiên, đối với những
trường hợp bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn ĐRTT không đáp ứng được với
điều trị nội khoa, bệnh nhân suy tim mức độ nặng NYHA III-IV, hoặc khi bề


9

dày vách liên thất quá lớn đo được trên siêu âm tim thì cần xét đến chỉ định
phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất hoặc thực hiện đốt vách liên thất bằng cồn.
Khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp xâm lấn, phẫu thuật cắt bỏ vách
liên thất vẫn được coi là chỉ định đầu tay, góp phần làm cải thiện tỷ lệ tử
vong, giảm các biến chứng gây ra do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, phẫu
thuật có độ an toàn cao khi được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm
[4][5]. Được giới thiệu từ năm 1995 can thiệp đốt vách liên thất bằng chụp
động mạch vành qua đường ống thông đã ngày càng phát triển rộng rãi và
được coi như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật[2][6][7][8]. Tại Việt
Nam, một vài trung tâm lớn đã có tiến hành đốt vách liên thất bằng cồn để
điều trị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, tuy nhiên chưa có báo cáo nào cụ thể
về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu: ―Đánh giá kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn ở bệnh
nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn‖ với 2 mục tiêu chính:
1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh
cơ tim phì đại tắc nghẽn điều trị bằng đốt cồn vách liên thất.
2) Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn bằng
đốt cồn vách liên thất.

tăng nhu cầu oxy của tim. Triệu chứng ngất thỉu hay thậm chí đột tử thường
khi gắng sức có thể do hẹp ĐRTT, do rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ, thiếu máu
cơ tim hoặc do hạ huyết áp tư thế [9][10][11].
Siêu âm tim qua thành ngực có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh cơ tim phì đại. Tiêu chuẩn trên siêu âm gồm có: dày thành thất trái lớn
hơn 15mm, ngưỡng 13-14mm được coi là ngưỡng nghi ngờ, tỷ lệ vách liên
thất/thành sau thất trái >1,3[2]. Ngoài thể bệnh điển hình như trên, có thể có


12

các thể bệnh khác như phì đại mỏm, phì đại thành bên thất trái, phì đại đồng
tâm, tắc nghẽn giữa thất trái. Dấu hiệu vận động của van hai lá về phía trước
trong thì tâm thu SAM (Systolic atrial motion) là rất quan trọng, có độ đặc
hiệu trong bệnh cơ tim phì đại lên đến >98% [2][12].
Trường hợp gradient (chênh áp) qua ĐRTT>30mmHg trong thì tâm thu
được gọi là có tắc nghẽn đường ra thất trái, đây là yếu tố có ý nghĩa quan
trọng trong tiên lượng tử vong và tiến triển thành suy tim trong bệnh cơ tim
phì đại [13][14]. Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng độ chênh
áp ĐRTT lúc nghỉ
14

đoạn hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Đột tử có thể gặp ở cả các
bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có hay không có tắc nghẽn đường ra thất trái.
Tuy nhiên, tắc nghẽn đường ra thất trái là yếu tố tiên lượng nặng và tăng tỷ lệ
đột tử do bệnh cơ tim phì đại [13]. Một số ít các bệnh nhân trẻ tuổi phải nhập
viện nhiều lần vì các cơn nhịp nhanh thất tái phát và đây là nhóm đối tượng
tiềm năng cho chỉ định cấy ICD. Do đó điều trị bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại
cần phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, có hay không có triệu
chứng, có hay không có tắc nghẽn ĐRTT, có hay không các biến cố như ngất
hay rối loạn nhịp.
Bệnh nhân không có triệu chứng: có thể không cần điều trị thuốc đặc
hiệu nhưng cũng có thể điều trị dự phòng bằng chẹn bêta giao cảm hoặc
Verapamil nhằm mục đích giảm sự tiến triển của bệnh [1][2].
Bệnh nhân có triệu chứng khó thở và đau ngực cần điều trị bằng chẹn
bêta giao cảm. Thuốc chẹn kênh canxi như Verapamil có thể làm giảm triệu
chứng và tăng khả năng gắng sức của các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc
chẹn bêta giao cảm. Một vài trung tâm đang thử sử dụng Disopyramid để cải
thiện các triệu chứng lâm sàng.Thuốc chống đông cần chỉ định trong các bệnh
nhân có rung nhĩ hoặc có rối loạn nhịp trên lâm sàng. Kháng sinh dùng trong
các trường hợp cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn . Thuốc giãn
mạch không nên sử dụng mà chỉ nên sử dụng lợi tiểu nếu cần ở các bệnh nhân
có hạn chế đường ra thất trái. Digitalis có thể làm tăng chênh áp đường ra thất
trái, do đó chống chỉ định dùng các thuốc này ở các bệnh nhân bệnh cơ tim
phì đại có hẹp đườmg ra thất trái. Các bệnh nhân có nguy cơ đột tử cao (tiền
sử ngừng tuần hoàn, tiền sử gia đình có đột tử, có nhịp nhanh thất trên lâm
sàng) cần dự phòng bằng Amiodarone và máy phá rung tự động nếu có điều
kiện [1][2].



rối loạn nhịp thất khác hoặc bề dày VLT >30mm (IB) hoặc ở những
bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại và/hoặc có các chỉ định khác của cấy
ICD (IIaC)
- Phẫu thuật cắt vách liên thất/ đốt vách liên thất bằng cồn trên những
bệnh nhân có chỉ định (IC)
1.2.

Tổng quan về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng các can thiệp xâm
lấn (phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất bằng
chụp động mạch vành qua đƣờng ống thông)

1.2.1. Mối liên quan giữa chênh áp qua ĐRTT và tiên lƣợng tử vong
Bệnh cơ tim phì đại được coi là ―tắc nghẽn‖ khi chênh áp qua ĐRTT
trên 30mmHg trong lúc nghỉ, hoặc khi bệnh nhân ở trạng thái gắng sức. Ước
tính, có khoảng 1/3 số bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại sẽ có chênh áp nền qua
ĐRTT trên 30mmHg ngay khi ở trạng thái nghỉ ngơi, 1/3 số bệnh nhân có


17

chênh áp trên 30 khi gắng sức và 1/3 bệnh nhân hoàn toàn không có tăng
chênh áp trên 30 ngay cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức hay nói cách khác là
bệnh cơ tim phì đại không có tắc nghẽn [2][15].
Chênh áp qua ĐRTT được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng trong
bệnh cơ tim phì đại. Các nghiên cứu của Maron MS và cs [13] đăng trên tờ
NewEngland năm 2003, nghiên cứu của Elliott và cs [14] trên tạp chí tim
mạch Châu Âu năm 2006 đều chỉ ra nhóm bệnh nhân có chênh áp qua ĐRTT
tăng trên 30mmHg hay nói cách khác là nhóm BCTPĐ có tắc nghẽn ĐRTT có
tiên lượng chung về tỷ lệ tử vong đột tử và, rối loạn nhịp cao hơn có ý nghĩa
so với nhóm bệnh nhân BCTPĐ không có tắc nghẽn. Đặc biệt, nghiên cứu của

của vách liên thất, van hai lá và thất trái về trạng thái gần như bình thường khi
không có bệnh lý. Do đó, phẫu thuật cắt vách liên thất làm giảm thiểu cả về
mặt cơ học và đảo ngược quá trình tiến triển bệnh thành suy tim của bệnh cơ
tim phì đại tắc nghẽn. Qua nhiều nghiên cứu tại các trung tâm có kinh nghiệm
cho thấy tại những trung tâm lớn, có kinh nghiệm, nguy cơ trong quá trình
phẫu thuật thấp (

21

Hình 1.5.Đốt nhánh septal thứ nhất
Tiến hành thủ thuật:
Sau khi đo chênh áp qua ĐRTT, máy tạo nhịp tạm thời được đặt vào
thất phải. Do nguy cơ rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất. Sử dụng ống thông và
dây dẫn can thiệp mạch vành, over the wire balloon bơm lên ở nhánh vách thứ
nhất, chụp qua lòng bóng kiểm tra hình ảnh mạch máu của nhánh vách thứ
nhất cung cấp cho vùng cơ tim vách liên thất và đảm bảo không có dòng chảy
ngược vào nhánh liên thất trước. Sau đó, tiêm 1-3 ml cồn 100% qua lòng
bóng để đốt nhánh vách, xem cải thiện độ chênh áp lực qua buồng tống thất
trái qua ống thông can thiệp và qua siêu âm qua thành ngực. Thông thường
cần đốt nhánh vách thứ nhất, trong một số trường hợp có thể chỉ cần đốt phân
nhánh của nhánh vách thứ nhất hoặc cả nhánh vách thứ hai, ba... Thông
thường, chênh áp qua ĐRTT có thể giảm xuống ngay sau thủ thuật (do trạng
thái ―đờ‖ cơ tim giống như cơ chế của nhồi máu cơ tim cấp), quá trình tái cấu


22

trúc có thể tiếp tục gây giảm chênh áp 3 tháng sau thủ thuật. Bệnh nhân được
theo dõi các biến chứng như rối loạn nhịp, bloc nhĩ thất trong vòng ít nhất 2448h tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cũng có
thể cần thiết nếu bệnh nhân xuất hiện các bloc đường dẫn truyền độ cao sau
thủ thuật[23][24][25].

Hình 1.6: Minh họa trước và sau khi đốt nhánh septal thứ nhất bằng CĐMV
Như đã phân tích ở trên, đốt vách liên thất bằng cồn có ưu điểm lớn so
đó là bệnh nhân không cần trải qua một cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức,
không có vết mổ có thể gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể có

động mạch phổi. Cải thiện ở bệnh nhân có tắc nghẽn ĐRTT lúc nghỉ và khi
gắng sức là tương đương nhau.
Đốt cồn vách liên thất đã và đang được thực hiện tại nhiều trung tâm
lớn và có uy tín trên thế giới, với kết quả cải thiện về mặt lâm sàng được
chứng minh là không thua kém so với phẫu thuật cắt vách liên thất. Các
nghiên cứu đều chỉ ra cải thiện đáng kể về mặt huyết động và tình trạng lâm
sàng cơ năng của bệnh nhân với thời gian theo dõi lên đến 3-5 năm khi đánh
giá các kết cục lâm sàng cộng gộp. Khoảng tối mà các nghiên cứu chưa chỉ ra
được, đó là nhóm bệnh nhân không thực hiện được đốt cồn vách liên thất do
không thể tiếp cận được nhánh vách cấp máu cho vùng cơ tim cần đốt cồn.