BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG DẪN LƯU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ung Thư
Mã số: 62722301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT

FNA

Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration)

PTC
STTT

Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma)
Sinh thiết tức thì
Hệ thống phân loại mức độ nguy cơ u tuyến giáp trên hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là bệnh hay gặp nhất trong khối u các tuyến nội tiết, bao
gồm u tuyến giáp lành tính và ung thư tuyến giáp. U tuyến giáp lành tính
chiếm đại đa số các trường hợp, gặp chủ yếu ở nữ giới, người lớn gặp nhiều
hơn trẻ em. Bệnh phát triển âm thầm, diễn biến trong một thời gian dài. Bệnh
nhân thường đến viện với những khối u lớn, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt,
thẩm mỹ và đặc biệt gây suy giảm chất lượng cuộc sống [1]. Ung thư tuyến
giáp (UTTG) chỉ chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư nói chung nhưng là
loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết chiếm 90% và chiếm 63% trong
tổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết [2], [3]. Theo công bố mới nhất của
hội ung thư Hoa Kỳ năm 2016, ung thư tuyến giáp là loại ung thư thường gặp
thứ 5 ở nữ giới và con số này đang ngày càng tăng lên [4]. Việt Nam cũng là
một trong các nước có tỷ lệ mắc UTTG cao, theo ghi nhận năm 2000, tỉ lệ
mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12, ở nam xếp hàng thứ 13 trong các
loại ung thư nói chung [5]. Nhưng từ giai đoạn 2011 – 2014, tỷ lệ mắc ở nữ đã
lên đến hàng thứ 6: ung thư tuyến giáp đang ngày càng gia tăng [6].
Chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng, siêu âm vùng cổ và chọc hút tế bào
kim nhỏ (FNA). Lâm sàng thường không đặc hiệu, thông thường bệnh nhân
phát hiện ra bệnh qua các đợt khám định kì, hay có thể có triệu chứng như tự
sờ thấy u vùng cổ, đau cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, …Siêu âm vùng cổ đánh
giá tốt đặc điểm u giáp, hạch cổ, nhất là các u nhỏ không sờ thấy khi thăm
khám, cung cấp thông tin định hướng tổn thương lành hay ác tính, di căn hạch
hay chưa, đồng thời hướng dẫn FNA góp phần làm giảm tỷ lệ âm tính giả.
Về điều trị, đối với u giáp lành tính chỉ định phẫu thuật khi u kích thước
lớn, chèn ép hoặc gây mất thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống. Đối với ung thư tuyến giáp, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất.


6


1.1.1.1. Phôi thai học
Tuyến giáp được bắt nguồn từ lá mầm giữa của ống nguyên nội bì. Ống
nguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây lưỡi giáp,
dây lưỡi giáp sau này biệt hóa tạo thành 1 dải, phần dưới của dải này sẽ tạo
thành lá mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2 của thời kì thai nghén, sau
này lá mầm giữa sẽ biệt hóa thành hai thùy và eo tuyến giáp. Có nhiều trường
hợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ tạo thành tuyến giáp lạc chỗ có thể ở
đáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc trong trung thất. Hai mầm bên sau
này sẽ biệt hóa thành hai tuyến cận giáp trên. Hai tuyến cận giáp dưới thì xuất
phát từ túi mang nội bì thứ 3 [8].
1.1.1.2. Giải phẫu học
Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao của
khí quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp, đôi khi eo giáp có
1 thùy phụ hướng lên trên và thường lệch về bên trái giống hình tháp được gọi
là thùy tháp [9].
Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt. Mặt trước
ngoài liên quan với các cân cơ dưới móng của vùng cổ. Mặt sau có 2 cực trên
và dưới là nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong
đó chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh 10. Mặt
trước trong ôm sát mặt bên của khí quản, liên quan với khí quản ở trước và
thực quản ở sau, thần kinh quặt ngược thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp
và khí quản. Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể gây nuốt khó, khó thở, và gây
khàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh


8

quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước vòng sụn khí
quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [9].
Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên,

Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và
Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt
động của cơ thể. Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi
trong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình
chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệ thần
kinh giao cảm và phó giao cảm, trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới
nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường
giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi [11].
Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi,
tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của tuyến
dưới đồi. Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi
sinh ra TRH. TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào
tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1
vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạt


10

động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu pháp hooc môn thay thế
trong điều trị ung thư tuyến giáp [11].
Tế bào C (tế bào cận nang) của tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia vào quá
trình chuyển hóa canxi của cơ thể thông qua tác động lên các tạo cốt bào và
hủy cốt bào ở tổ chức xương. Do đó ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thể tủy
có thể gây rối loạn chuyển hóa canxi của cơ thể, tác động tới mật độ xương và
nồng độ canxi máu, thông qua đó ảnh hưởng lên tim mạch và huyết áp [11].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp
1.1.2.1. Lâm sàng
- Đối với u tuyến giáp lành tính
+ Triệu chứng cơ năng


Một số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Tuy nhiên ở giai đoạn
muộn khối u xâm lấn có thể xuất hiện triệu chứng như:
•

Chèn ép, xâm lấn dây thần kinh quặt ngực gây nói khàn, giợi ý khối giáp là

ung thư, bởi khối u giáp lành tính hiếm khi gây khàn tiếng.
• Chèn ép thực quản gây khó nuốt.
• Khó thở do u xâm lấn vào khí quản
• Một số bệnh nhân đến viện vì triệu chứng của di căn xa, phát hiện qua thăm
+
•



khám [14].
Triệu chứng thực thể
Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm:
U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy tuyến giáp
U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân. Thông thường các khối ung thư tuyến
giáp thường biểu hiện một khối đơn độc ở 1 thùy hoặc eo giáp hơn là ung thư

đa ổ hoặc ung thư cả 2 thùy.
 Đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U
lớn thường có biểu hiện; khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét, hoặc chảy máu.
Thường khối ung thư tuyến giáp thường cứng, còn di động khi u nhỏ, nhưng
dính và di động hạn chế khi u to, xâm lấn rộng.
• Khám phát hiện hạch cổ:
 Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc 2 bên)
 Hạch di căn tuyến giáp hay gặp là chuỗi hạch cảnh, hạch trước khí quản, hạch

• Bình thường: T4: 50 – 150 nmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l
• Tăng trong trường hợp: Cường chức năng tuyến giáp, phụ nữ khi mang thai,
dùng các thuốc (Estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, TSH, amiodaron,
heroin, amphetamine, một số thuốc cản quan trong chụp XQ, …), hội chứng
“yếu tuyến giáp bình thường”, TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA
(thyroxin gắn kết với albumin)


13

•

Giảm trong: nhược năng tuyến giáp, giảm protein máu (suy thận, xơ gan, …),

dùng thuốc (phenytoin, triiodthyroin, testosterone, ACTH, corticoid, …)
- Định lượng T3, FT3 [17]
+ Ý nghĩa: Bình thường 1 – 3 nmol/l
 Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4 (FT4), T3 (FT3) có thể đánh giá chức
•
•
•
+
•
•

năng tuyến giáp:
Cường giáp: TSH < 0,03 mUI/l; FT4 > 25pmol/l; T3 > 3,1 mmol/l [18]
Suy giáp: TSH > 5,5 mUI/l; FT4 < 9 pmol/l; T3 < 1mmol/l [19]
Bình giáp: TSH: 0,03 – 5,5 pmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l; T3: 1 – 3,1 mmol/l.
Thyroglobulin [17]

-

Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay không có nhân giáp, nhất là nhân
không sờ thấy trên lâm sàng. Đối với mỗi u tuyến giáp, siêu âm được dùng để
đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm âm, đồng
âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp), cũng như có
hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và dòng chảy
mạch máu bên trong [20], [21]. Bên cạnh đó, siêu âm còn giúp chẩn đoán
phân biệt với các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp móng, nang bạch
huyết, hạch to vùng cổ làm thay đổi kế hoạch điều trị ở khoảng 60% bệnh

-

nhân chẩn đoán u giáp [21], [22]
Siêu âm còn giúp đánh giá nguy cơ ác tính của các khối u giáp. Jin Joung
Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm siêu
âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất
giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn

+
+
+
+
•

chiều rộng [23]. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
TIRADS 1: Mô giáp lành
TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:


Scanner, gamma camera, SPECT với bao định hướng Pinhole.
Chỉ định
Đánh giá tình trạng hoạt động tuyến giáp
Nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ
Nhân đặc trên siêu âm, TSH giảm thấp
Phát hiện các di căn xa trong ung thư tuyến giáp
Kết quả
Nhân tăng xạ (nhân nóng):
Nhân tăng xạ, bắt nhiều tia phóng xạ ở phần nhu mô còn lại
Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mồ còn lại. Phần nhu mô còn lại sẽ bắt
xạ khi được tiêm TSH (test Querido), tuy nhiên test này ít dùng vì có thể gây
nhiễm độc giáp khi nó là một nhân bình thường hóa độc.
Nếu kết hợp với test Werner mà test âm tính thì là nhân tăng xạ xóa tự

•
•
•
•

động bình thường.
Nhân giảm xạ (nhân lạnh) ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ
Nhân đẳng xạ (nhân ấm)
Ý nghĩa
Xác định vị trí lạc chỗ của tuyến giáp: tuyến giáp sau xương ức
Trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp: xạ hình cho kết quả nhân nóng thì
hầu hết là lành tính, nhân lạnh có nguy cơ ác tính cao do các tế bào ung thư
bắt iod kém hơn các tế bào bình thường. Tuy nhiên hầu hết các nhân lạnh là
lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%. Song 84% ung thư tuyến giáp có hình
ảnh nhân lạnh. Nếu như xạ hình tuyến giáp bắt xạ ở hệ thống hạch cổ hoặc

Tỷ lệ ác

tính (%)
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán
1-4
Lành tính

• T3, T4 bình thường


18

• Trong giai đoạn nhược giáp: T3, T4 giảm; TSH tăng
• Trong giai đoạn cường giáp: T3, T4 tăng; TSH giảm
+ Định lượng kháng thể trong máu: Kháng thể kháng Thyroglobulin (ATGA),

kháng thể kháng microsome (AMCA), kháng thể kháng peroxidase (ATPO),
…
+ Xạ hình tuyến giáp: Độ tập trung xạ không đồng đều, có khi chỉ thấy một
nhân lạnh
+ Sinh thiết kim nhỏ: Phân biệt viêm tuyến giáp Hashimoto với các bệnh lý u
giáp khác (lành tính và ác tính)
1.1.3.2.2.Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn
+
+
+

Lâm sàng
Bệnh thường xuất hiện đột ngột, có thể sau một nhiễm trùng khác
Cơ năng: Sốt, sưng đau vùng trước cổ, nuốt đau
Thực thể: Tuyến giáp to hơn bình thường, nóng, đỏ, mật độ mềm, di động
theo nuốt, khi thăm khám thấy đau. Có thể khám thấy một hoặc nhiều hạch

-

vùng, chắc, di động, ấn đau.
Cận lâm sàng

+ Phân loại – dựa vào vi thể:
● U tuyến bè (u tuyến phôi)
● U tuyến nang nhỏ
● U tuyến nang lớn (u nang keo)
● U tuyến nang trung bình
● U tế bào lớn ưa acid (u tuyến tế bào Hurthle)
● Một số loại u tuyến nang không điển hình
1.1.3.4. Ung thư tuyến giáp
- Lâm sàng
+ Thường bệnh nhân tự phát hiện được u vùng cổ: cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay

gồ ghề, di động theo nhịp nuốt, lớn nhanh, dính vào các cấu trúc lân cận. Da
thâm nhiễm, loét, chảy máu. Có hạch cổ.
- Cận lâm sàng
+ Tế bào học: Chẩn đoán chính xác được 90% cho kết quả lành tính hay ác tính.
5% âm tính giả hoặc dương tính giả
+ Siêu âm tuyến giáp: xác định vị trí, kích thước, số lượng u, mật độ u, hạch cổ,
…
+ Xạ hình tuyến giáp bằng Technetium 99m hoặc Iod 131 thường là nhân lạnh
+ Chụp nhấp nháy: Chụp bằng đồng vị phóng xạ I131 toàn bộ hệ xương phát
hiện di căn xa
+ XQ cổ thẳng nghiêng: Canxi hóa, chèn ép khí quản, thực quản. XQ phổi phát
hiện di căn
- Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC sửa đổi lần thứ 7 năm 2010 [29]
+ T: khối u nguyên phát (Primary Tumor)
Tx: khối u nguyên phát không đánh giá được
T0: không phát hiện khối u nguyên phát
T1: U có kích thước theo chiều lớn nhất ≤ 2cm, khu trú trong bao tuyến.
T1a: U có kích thước chiều lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 1cm.
T1b: U có kích thước chiều lớn nhất > 1cm và ≤ 2cm.

Giai đoạn I
Bất kì T và N, M0
T1N0M0
Giai đọa II
Bất kì T và N, M1
T2N0M0
Giai đoạn III
T3N0M0;T1,2,3N1aM0
Giai đoạn IV
T4 hoặc N1b hoặc M1
Ung thư thể tủy
Giai đoạn I
T1N0M0
Giai đọa II
T2N0M0, T3N0M0
Giai đoạn III
T1,2,3N1aM0
Giai đoạn IV
T4 hoặc N1b hoặc M1
IV a:
T1,2,3N1bM0 hoặc T4aN0,1M0
IV b:
T4b N bất kì M0
IV c:
T bất kì, N bất kì M1
Ung thư thể không biệt hóa: Tất cả đề xếp vào giai đoạn IV
IV a:
T4a N bất kì M0
IV b:
T4b N bất kì M0

•
•
•
•

Chỉ định phẫu thuật [30]
U giáp to chèn ép khí quản hoặc thực quản
Các nhân tuyến giáp phát triển nhanh
Nang tái phát sau khi chọc hút
U giáp lành gây ra cảm giác khó chịu vùng cổ
U giáp gây mất thẩm mỹ
Bệnh nhân lo ngại về khối u tuyến giáp
1.1.4.1.3.Ung thư tuyến giáp
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất. Chỉ định điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp dựa theo phác đồ của
NCCN, cho đến hiện tại phiên bản mới nhất được công bố tháng 1 năm
2015, về cơ bản trong 10 năm gần đây chỉ định điều trị thay đổi không nhiều
như sau [31], [32].

-

Với ung thư tuyến giáp biệt hóa, chỉ định cắt giáp toàn bộ khi có 1 trong số

+
+
+
+
+
+


triệt căn nếu như còn khả năng phẫu thuật trên cơ sở đánh giá giai đoạn trước
mổ kĩ càng. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai đoạn
muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Thường bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày sau đó
điều trị xạ trị và hóa chất.
1.1.4.2. Biến chứng
Các biến chứng của phẫu thuật: nhiễm trùng, tụ máu, liệt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược, suy tuyến cận giáp.

- Liệt dây thần kinh thanh quản:
+ Gồm dây thần kinh thanh quản trên và dây thần kinh thanh quản quặt

ngược.
+ Biểu hiện: nói khàn, mất giọng hoặc đôi khi không có bất kì sự thay đổi nào
trong giọng nói.
+ Tỉ lệ: liệt dây thần kinh thanh quản trên khoảng 3,7% [33], thường không
được ghi nhận do bệnh nhân chỉ có các thay đổi không đáng kể ở giọng nói và
phát âm, khó phát hiện trên lâm sàng.


23

+ Tỉ lệ liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên gây liệt dây thanh âm chỉ

chiếm 0,2 - 0,4% [33], [34]. Chủ yếu là liệt tạm thời (1-5%) do sự căng giãn
hoặc giảm cấp máu thần kinh trong phẫu thuật, thông thường sẽ trở lại bình
thường sau vài tuần. Có thể dùng điện cơ đồ thanh quản để đánh giá chính xác
tình trạng liệt.
- Suy tuyến cận giáp
+ Tỉ lệ 12-14% sau cắt giáp toàn bộ và 3% ở bệnh nhân cắt giáp gần toàn bộ

Phương pháp có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với cùng phẫu thuật
tuyến giáp nhằm mục đích:
- Điều trị cường năng tuyến giáp: Basedow, …
- Điều trị trong ung thư tuyến giáp
+ Chỉ định tuyệt đối trong những trường hợp: Di căn xa, u vỡ vỏ xâm lấn ra

ngoài tuyến, hoặc u kích thước > 4cm [32].
+ Cân nhắc chỉ định trong những trường hợp u kích thước từ 1-4cm, có di căn
hạch, có tổn thương thùy đối diện, có xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết
trên mô bệnh học, có yếu tố nguy cơ cao, hoặc có nồng độ Tg cao sau phẫu
+






+

thuật cắt giáp toàn bộ [32].
Không nên chỉ định trong các trường hợp có đầy đủ các yếu tố sau [32]:
U kích thước nhỏ hơn 1cm.
U giới hạn trong nhu mô tuyến.
Tổn thương 1 thùy.
Tổn thương chưa xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết.
Chưa di căn hạch và chưa di căn xa.
Nồng độ Tg không phát hiện được trên xét nghiệm
Liều I131 thường dùng là 50-200mCi trong giai đoạn chưa có di căn xa. Có
thể nâng liều lên tới 500mCi hoặc hơn khi có di căn xa [32], [38].
1.1.4.4. Điều trị hormone


-

nhân tái phát, di căn tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được.
Trong ung thư tuyến giáp thể tủy và thể không biệt hóa xạ trị lại có vai trò rất
quan trọng. Sau phẫu thuật, xạ trị bổ trợ được chỉ định gần như bắt buộc với
mục đích kiểm soát tái phát tại chỗ, tại vùng.

1.6.5.Hóa chất
Hóa chất ít có vai trò và chỉ được chỉ định trong ung thư tuyến giáp thể
không biệt hóa. Có thể điều trị hóa chất đơn thuần hoặc hóa xạ đồng thời với
Paclitaxel và/hoặc Carboplatin
1.6.6. Điều trị đích.
Việc phát hiện ra nhiều con đường tạo u trong thập kỉ trước đã mở ra một
con đường mới cũng như thay đổi quan niệm về điều trị đích ở bệnh nhân UT
tuyến giáp. Một trong những đích được hướng tới nhiều là receptor yếu tố
phát triển biểu mô (VEGFR), yếu tố phát triển tiểu cầu (PDGFR), KIT, RET
[39], [40]. Đã có nhiều nghiên cứu thử nghiệm chứng minh tính hiệu quả của
chúng trong việc làm giảm tình trạng bệnh, ổn định bệnh hay kéo dài thời
gian sống thêm, một số thuốc đã được FDA phê duyệt như: vandetanib,
cabozantinib, sorafenib [41], [42], [43].
1.2. Vấn đề đặt dẫn lưu sau phẫu thuật u giáp