T V N ĐẶ Ấ ĐỀ
Khớp gối là một khớp lớn, có biên độ vận động rộng, với động tác
chính là gấp duỗi. Khớp gối nằm nông ngay dưới da nên tổ chức gân phần
mềm dễ bị tổn thương và khi chấn thương việc phục hồi các tổn thương, đặc
biệt là chức năng vận động của khớp gối khó khăn nhưng rất cần thiết.
Cứng khớp gối tư thế duỗi ( sau đây gọi là cứng duỗi khớp gối) là tình
trạng hạn chế biên độ gấp của khớp gối. Cứng duỗi khớp gối sau chấn
thương, sau phẫu thuật rất hay gặp với nhiều mức độ khác nhau, dù tổn
thương ở mức độ nào đều ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm giảm khả năng lao
động và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Cứng duỗi khớp gối sau chấn thương có nhiều phương pháp điều trị
khác nhau từ đơn giản tới phức tạp như: Phục hồi chức năng, phẫu thuật nội
soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối, hay mổ mở lớn gỡ dính gối. Tuỳ
theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến sớm hay muộn mà sử dụng
phương pháp phục hồi chức năng đơn thuần hay phối hợp với phương pháp
phẫu thuật phù hợp nhằm đạt được biên độ vận động khớp gối tốt nhất.
Cùng với các tiến bộ của kỹ thuật y học của thế giới mà phẫu thuật nội
soi khớp gối ngày càng được áp dụng nhiều cho kết quả tốt, bệnh nhân ít đau
hơn, nằm viện ít hơn phương pháp khác nhưng chỉ phù hợp với các bệnh nhân
đến sớm, với các tổn thương giới hạn nội khớp nhưng không xử dụng được
với các tổn thương lớn, đến muộn. Tại Việt Nam, Chấn thương khớp gối, các
phẫu thuật khớp gối và liên quan tới khớp gối rất hay gặp, vấn đề phục hồi
chức năng chưa được chú trọng sau mổ, và bệnh nhân thường đến muộn nên
các tổn thương cứng duỗi gối bệnh nhân thường ở mức độ nặng, xơ dính
nhiều nên các phẫu thuật đường mổ rộng rãi nhằm giải phóng trong và ngoài
khớp được đặt ra nhằm làm tăng tầm vận động khớp gối.
1
Từ nhiều năm nay, tại bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật giải phóng
rộng dãi cứng duỗi gối cho nhiều bệnh nhân. Vì vậy, Tôi làm nghiên cứu
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cứng gối tư thế duỗi sau chấn thương tại
bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:

mâm chày làm cho hai mặt khớp này sâu và rộng thêm để tiếp khớp với lồi
cầu xương đùi. Hai sụn chêm được đính vào mâm chày bởi sừng trước và
sừng sau, diện trước và sau nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.
4
Hình 1.2:Vị trí sụn chêm trên mâm chày và mối liên quan với các thành
phần xung quanh [16]
b. Hệ thống dây chằng và bao khớp:
Gồm dây chằng phía trước, sây chằng phía sau, dây chằng chéo, dây chằng
bên và bao khớp.
• Dây chằng chéo: Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.
Dây chằng chéo trước nguyên uỷ bám vào phía trong lồi cầu ngoài và tận hết
ở diện gian lồi cầu trước. Dây chằng chéo sau nguyên uỷ bám vào phía ngoài
lồi cầu trong và tận hết ở diện gian lồi cầu sau.
• Các dây chằng bên: Gồm dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu trong
tới bám vào mặt trong trên của xương chày, dây chằng bên mác đi từ củ trên
lồi cầu ngoài tới chỏm xương mác.
• Dây chằng phía sau: dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung.
• Dây chằng phía trước: Gồm gân cơ tứ đầu phía trên và dây chằng bánh
chè dưới, mạc giữ bánh chè trong và mạc giữ bánh chè ngoài.
• Bao khớp bám từ đường viền trên diện ròng rọc trên hai lồi cầu tới phía
dưới diện khớp xương chày, và phía trước là bờ xương bánh chè.
5
Hinh 1.3: Dây chằng khớp gối khi gấp 90 độ [16]
1.1.2. Sự vững của khớp gối. [1,9]
Khớp gối là khớp bản lề với biên độ hoạt động rộng, diện khớp lại nông và
không cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn được coi là khớp vững chắc nhất
của cơ thể là nhờ hệ thống các gân, cơ, bao khớp và hệ thống dây chằng xung
quanh khớp.
• Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ tứ đầu đùi: cơ thẳng đùi, cơ
rộng trong, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, hai bên là mạc giữ bánh chè

góc gấp phải đạt 110 độ.
Tuy vậy, vận động khớp gối không chỉ cần có diện khớp tốt mà còn cần
sự vững chắc của hệ thống dây chằng, cơ lực của gân cơ xung quanh. Chính
7
vì vậy những bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối để vận động được tốt cần
được giải phóng các diện khớp mặt khớp, sự vững chắc của hệ thống dây
chằng và đảm bảo cơ lực của gân cơ xung quanh.
1.2. Sinh bệnh học. [7]
Cơ sở bệnh lý - giải phẫu cứng gối là do thương tổn phần mềm, đặc biệt
là mô trượt, cánh bánh chè và cơ tứ đầu đùi.
1.2.1. Sự phá hủy của mô trượt.
Hình 1.4: Vai trò của túi cùng dưới cơ tứ đầu (sq) và các túi cùng cạnh
bánh chè (lr) trong gấp gối [7]
Khi bánh chè trượt xuống dưới các lồi cầu từ A đến B, ba túi cùng tự
mất các nếp gấp: nhờ túi cùng cơ tứ đầu đùi mà khoảng cách XX’ có thể trở
thành XX” (hoặc 4 lần lớn hơn), nhờ độ sâu của các túi cùng bên bánh chè
mà khoảng YY’ có thể thành YY” (hoặ 2 lần hơn).
8
Khi bị thương tổn hoặc bất động tư thế duỗi kéo dài, túi cùng, bao hoạt
dịch dưới cơ tứ đầu đùi, trên và cạnh lồi cầu bị co rút, xơ hóa. Sự xơ dính xâm
lấn tổ chức mỡ dưới cơ tứ đầu và các thớ cơ đùi bám ở phía trên của túi cùng
cơ tứ đầu đùi.
Hậu quả thương tích này là gân cơ tứ đầu mất đàn hồi, không thể trượt
một cách bình thường trên xương đùi và do đó làm hạn chế gấp gối. Tùy theo
mức độ tổn thương mà gối bị hạn chế ở các mức độ khác nhau.
1.2.2. Co rút của cánh bánh chè.
Các cánh bánh chè trùng ra khi duỗi gối và căng lên khi gấp gối, do đó
khi gối bị bất động ở tư thế duỗi thì các cánh bánh chè sẽ bị co rút lại.
Gân bánh chè cũng bị co rút tạo thành một thừng ngắn, ngăn cản bánh
chè trượt trước lồi cầu khi gấp gối dẫn tới cứng duỗi gối.

a. Trong khớp :
 Xơ dính trong khớp : Nguyên nhân do máu tụ trong khớp, tổn thương
sụn khớp, bề mặt khớp, dây chằng trong khớp, hoặc do bất động quá lâu, quá
trình viêm hình thành các tổ chức xơ gây nên xơ dính khớp gối. Quá trình xơ
dính xảy ra 4 giai đoạn :
- Tụ máu
- Phù nề trong và ngoài khớp
- Phát triển mô hạt
- Phát triển mô xơ
Các vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối :
- Khoang tứ đầu đùi
- Khớp giữa bánh chè và xương đùi
- Hai cánh bánh chè
- Khớp giữa xương chày và xương đùi
- Khối mỡ sau bánh chè
- Hai ngách bên làm cản trở lồi cầu đùi trượt trên mâm chày, nên
không co được tối đa.
- Hai bên rìa sụn chêm khiến sụn chêm kém di động dẫn tới hạn
chế vận động khớp gối.
11
Tại những cơ địa xơ dính, mô xơ phát triển quá mức trong khớp gây hạn
chế vận động khớp, mô xơ thường phát triển phía trước nối từ bờ trước mâm
chày lên cực dưới của xương bánh chè, kéo bánh chè xuống thấp, nếu mô xơ
phát triển hai dìa sụn chêm làm cho sụn chêm kém di động cũng góp phần
làm gối khó gấp, duỗi.
 Các cản trở cơ học trong khớp gối :
+ Tổn thương bề mặt khớp : bề mặt khớp bị vênh không đảm bảo
trượt của mặt khớp.
+ Sụn khớp, xương vỡ tạo thành chuột khớp.
+ Sụn chêm rách

a. Theo Schelbourne và cộng sự :
• Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp, không co rút
bao khớp, có đau trước khớp gối
• Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ, không hạn chế gấp, có cản trở cơ học và
co rút bao khớp phía sau.
• Loại 3: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 25 độ, giảm sự di động của
bánh chè sang hai bên.
• Loại 4: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 30 độ, giảm sự di động của
bánh chè đáng kể, xương bánh chè xuống thấp.
b. Theo đánh giá chức năng của khớp gối
Điểm
Chức năng
4 3 2 1
Vận động (Độ) Gấp ≥120 Gấp 90- 120 Gấp 60-90 Gấp ≤ 60
13
Đau Không đau Thi thoảng Thường xuyên Liên tục
Độ vững Bình thường Bình thường Mất vững nhẹ Mất vững nặng
Đi lại Bình thường Tập tễnh nhẹ Tập tễnh nhiều Đi nạng
Rất tốt : Đạt 15- 16 điểm
Tốt : 11-14 điểm, vận động đạt ≥ 3 điểm
Trung bình : 8-10 điểm, vận động đạt ≥ 2 điểm
Kém : 4- 7 điểm, hoặc vận động chỉ được một điểm
c. Phân loại hạn chế vận động của Duparc và Ficat. [35]
Bảng đánh giá chức năng của khớp gối
Kết quả Duỗi(Độ) Gấp (Độ) Độ vững Đi lại Đau
Rất tốt 0 Bình thường Vững Bình thường Không
Tốt 0 – 5 > 110 Vững Bình thường Thời tiết
Trung bình 5 – 10 80 -110
< 5 độ vẹo
trong,ngoài

Bệnh nhân đến vì hạn chế vận động gấp, hay duỗi hay cả gấp lẫn duỗi
Ảnh hưởng thế nào khi đi lại sinh hoạt hàng ngày: đi lại tập tễnh không, đi
lên cầu thang, đi xe đạp, ngồi xổm
Bệnh nhân có đau khi thay đổi thời tiết, vận động không.
b. Thực thể:
- Khớp gối có bị viêm không: xưng, nóng, đỏ, đau
- Biên độ vận động khớp gấp, duỗi bao nhiêu độ.
- Biên độ xoay khớp gối.
- Độ vững khớp gối
15
- Đánh giá tổ chức da (viêm nhiễm, sạo xấu), gân cơ đùi và phần mềm
xung quanh còn tốt không hay xơ cứng hoặc teo, cơ tứ đầu đùi có co rút
không.
Điều quan trọng khi thăm khám lâm sàng phải đánh giá bệnh nhân hạn chế
kiểu gì, mức độ bao nhiêu, thương tổn xơ dính ở trong khớp hay ngoài khớp,
tổ chức gân cơ xung quanh bị xơ dính, có teo, có bị co rút hay không… để
đưa ra chỉ định có thể mổ nội soi, mổ mở nhỏ hay là mổ mở rộng gỡ dính kèm
theo PT Judet hay các phẫu thuật khác.
1.4.2 Cận lâm sàng:
 Chụp XQ.
Chụp XQ khớp gối thẳng và nghiêng. Phim XQ có thể đánh giá mức độ
biến dạng, lệch và hẹp của khe khớp gối, giữa xương bánh chè và diện gian
lồi cầu đùi, giữa mâm chày và lồi cầu đùi, bề mặt khớp, các dị vật trong khớp,
các chồi xương…
XQ thấy các tổn thương cũ của xương đùi, bánh chè, mâm chày, các
dụng cụ kết hợp xương, các chồi xương, can lệch xương, lệch trục xương can
xi hoá của gân cơ…
XQ là xét nghiệm thường quy, đơn giản, dễ thực hiện có ý nghĩa nhiều
trong chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối với mức độ nhiều, và hường tới
cách xử trí.

PT gỡ dính gối theo Merle D’ Aubigne
PT gỡ dính gối theo Thompson
17
1.5.1 Phục hồi chức năng:
PHCN là biện pháp không thể thiếu trong điều trị hạn chế vận động khớp
gối. Tùy theo mức độ nặng nhẹ mà là phương pháp điều trị chính hay chỉ là
điều trị hỗ trợ.
PHCN dùng để điều trị hạn chế vận động khớp gối mức độ ít, đến sớm;
hoặc dùng hỗ trợ trước mổ và sau mổ nếu hạn chế mức độ nhiều, đến muộn
nhằm tăng cơ lực của gân cơ đùi, dây chằng, chống lại sự dính lại và tăng
cường sự vững của khớp gối. Các bài tập PHCN và mức độ luyện tập khác
nhau phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, và mức độ của HCVĐ khớp gối.
Các giai đoạn phục hồi chức năng:
• Giai đoạn cấp:
Thời gian 2 tuần đầu, ngày 1-4 lần, nhằm giảm đau, giữ biên độ vận động
các khớp và tập cơ lực của cơ xung quanh khớp gối.
+ Giảm đau: tại chỗ bằng gây tê tuỷ sống hoặc gây tê vùng, hay toàn
thân bằng thuốc.
+ Vật lý trị liệu: Lạnh trị liệu, kích thích điện kéo dài 5h/ ngày…
+ Vận động trị liệu
Vận động thụ động khớp gối, di động xương bánh chè
Di động mô mềm, sẹo
Kéo dãn gân cơ: Cơ bụng chân, cơ tứ đầu đùi, cơ nhị đầu đùi…
Giai đoạn này rất cần thiết để chánh teo gân cơ và hạn chế lại sự dính của
diện khớp và phần mềm được bóc tách sung quanh khớp gối.
• Giai đoạn bán cấp 1: Tuần 3-6, Ngày 3-8 lần
Tiếp tục giai đoạn cấp
18
Kéo dãn gân cơ
Di động khớp và xương bánh chè, mô mềm

thương gối…, mức độ hạn chế nhẹ và đến sớm, giúp nâng cao chất lượng
cuộc sống của người bệnh.
b. Mổ nội soi kết hợp với mổ mở nhỏ
Phương pháp mổ nội soi kết hợp với mổ mở nhỏ được áp dụng với những
tổn thương xơ dính nội khớp mức độ nhiều hơn nội soi đơn thuần, những tổn
thương túi cùng, đầu gân cơ tứ đầu đùi, và bệnh nhân đến muộn.
Phương pháp kết hợp mổ nội soi và mổ mở:
+ Mổ nội soi gỡ dính nội khớp: giúp đánh giá và lấy bỏ tổ chức xơ trong
khớp, các túi cùng quang khớp.
+ Mổ mở giải phóng gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè hay xơ hóa nhiều
của nội khớp mà nội soi không làm hết được.
Phương pháp này giúp chỉ định mổ nội soi được mở rộng hơn và giải
quyết triệt để hơn những hạn chế vận động khớp gối mức độ trung bình. Do
bệnh nhân mức độ hạn chế vận động trung bình nên hậu phẫu cũng nhẹ
nhàng, nằm viện ngắn, tập PHCN hiệu quả nên kết quả thường cao.
Tuy vậy, Phẫu thuật này chỉ giới hạn ở những thương tổn trung bình mà
chưa giải quyết được thương tổn nhiều của xung quanh khớp gối.
1.5.3. Mổ rộng rãi trong cứng gối duỗi.
Mổ rộng rãi gỡ dính gối thường dùng trong những trường hợp mức độ
dính gối nhiều, đến muộn kèm theo xơ dính nhiều cơ tứ đầu đùi, cân cơ xung
20
quanh khớp gối với da và xương, can xi hoá trong cơ, can chồi, can lệch của
xương. mà chưa có co rút gân cơ tứ đầu đùi.
Các bước phẫu thuật:
• BN được gây mê, gây tê tuỷ sống hoặc ngoài màng cứng.
• BN được ga rô cầm máu ở gốc chi: ga rô gốc đùi hoặc ở liên mấu
chuyển.
• Đường mổ: Phương pháp dùng hai đường mổ trong và ngoài kéo dài từ
khớp gối tới mấu chuyển lớn của xương đùi, tùy theo mức độ xơ dính mà
đường mổ dài hay ngắn, sử dụng một hay hai đường mổ.

Phương pháp gỡ dính gối đường mổ rộng có hay không kết hợp với
phương pháp kéo dài gân cơ tứ đầu đùi là một can thiệp lớn, giải phóng trên
diện rộng nên phù hợp với những gỡ dính nhiều, đặc biệt bệnh nhân sau kết
hợp xương gãy trên liên lồi cầu đùi giúp cải thiện biên độ vận động khớp
đáng kể.
Tuy nhiên, phương pháp này là một phẫu thuật lớn trên diện rộng, mức độ
bóc tách nhiều nên bệnh nhân thường rất đau sau mổ, dễ nhiễm trùng, chảy
máu và yếu tổ chức gân cơ nên cần được giảm đau tốt và phục hồi chức năng
tốt trước, sau mổ mới đỡ dính lại, mới đạt biên độ vận động mong muốn và
đảm bảo độ vững của khớp gối.
1.5.5. Các biến chứng của PT hạn chế vận động khớp gối.
Phương pháp này là một phẫu thuật lớn với diện phẫu thuật rộng dãi,
mức độ sang chấn phần mềm nhiều nên có thể gặp nhiều biến chứng:
- Nhiễm trùng: là một biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật gỡ dính
gối, nguyên nhân thường do điều kiện vô khuẩn trong mổ không tốt, bệnh
nhân chăm sóc vết thương không đảm bảo. Ngày nay với điều kiện vô khuẩn
và kháng sinh dự phòng tốt nên biến chứng này đã giảm đáng kể. Khi nhiễm
trùng xảy ra cần phải thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ và nạo viêm kịp
22
thời nếu cần thiết.
-Tổn thương mạch máu thần kinh: Là biến chứng hiếm gặp trong mổ,
nếu tổn thương cần phát hiện trong mổ để xử trí kịp thời.
- Hoại tử da đầu gối: Là biến chứng ít gặp, để khắc phục cần bất động
tốt, và vận động thụ động tránh đè ép kéo dài, khi hoại tử cần phẫu thuật sớm
để xử lý kịp thời.
- Hạn chế vận động sau mổ: Gỡ dính gối và một phẫu thuật rộng, sang
chấn lớn, đau nhiều nên dễ dính lại sau mổ, để khắc phục cần phối hợp tốt
giữa giảm đau và phục hồi chức năng sau mổ.
- Mất sự vững của khớp gối do tổn thương nhiều hệ thống dây chằng
trong mổ mà không phục hồi được.

b. Địa điểm nghiên cứu:
Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức.
c.Cách chọn cỡ mẫu:
Gồm các BN chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu được PT trong thời gian
từ 2008 tới 2011.
d. Phương pháp xử lý số liệu:
Luận văn xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học.
e. Đạo đức trong nghiên cứu.
2.3. Quy trình nghiên cứu
2.3.1. Chẩn đoán bệnh :
Bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, CLS theo mẫu bệnh án :
24
- Tiền sử : BN bị chấn thương bao lâu, đã được chẩn đoán và xử trí gì, có
tập PHCN sau mổ không.
- Cơ năng : BN cứng gối duỗi như thế nào, ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng
ngày ra sao.
- Thực thể : Biên độ gấp, duỗi khớp gối được bao nhiêu độ.
Độ vững của khớp gối.
BN có bị biến dạng khớp gối hay viêm nhiễm không.
Sẹo mổ cũ xấu, co kéo, xơ hóa gân cơ, da, teo cơ và co rút
gân cơ tứ đầu đùi.
- CLS : XQ và MRI đánh giá mức độ hẹp khe khớp, dị vật hoặc can xi
hoá trong khớp, can lệch, can chồi của xương và cốt hóa phần mềm.
- Chẩn đoán xác định và mức độ cứng duỗi khớp gối theo bảng chức
năng vận đọng gối trước trong và sau mổ.
2.3.2. Quy trình phẫu thuật :
- Chuẩn bị bênh nhân :
BN đựợc đánh giá về mặt lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ để chẩn đoán
bệnh, đánh giá mức độ cứng duỗi khớp gối, BN có thể được hướng dẫn tập
phục hồi chức năng trước mổ.