1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế và xã hội, bệnh lý Đái tháo
đường có khuynh hướng gia tăng rõ rệt. Tình trạng tăng Glucose mạn tính kéo
dài sẽ gây ra nhiều biến chứng, cả biến chứng cấp tính và biến chứng mạn
tính. Biến chứng mạn tính là các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.
Mạch máu nhỏ như các mạch máu mắt, thận, thần kinh. Mạch máu lớn như mạch
máu não, tim, mạch chi. Tổn thương mạch máu chi dưới là hậu quả của biến
chứng mạn tính kéo dài âm thầm [1].
Biến chứng mạch máu chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ thường là xơ vữa
gây hẹp, tắc với các triệu chứng như mạch yếu, chân tay lạnh, nhiễm trùng
bàn chân, vết thương lâu lành, đau cách hồi, đau cẳng chân lúc nghỉ.... Bệnh
nhân ít bị tử vong do bản thân bệnh động mạch chi dưới mà thường là do
bệnh kèm theo [2]. Tuy nhiên nó lại gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc
sống và có thể gây tàn phế. Khả năng cắt cụt chi vào khoảng 3% ở tất cả bệnh
nhân theo đánh giá tại trung tâm y khoa Mayo Clinic trước khi sử dụng
phương pháp nối mạch [3].
Bệnh nhân thường đi khám và được phát hiện ở giai đoạn cuối, thậm
chí đã có hoại tử chi. Vì vậy vấn đề phát hiện sớm đóng vai trò hết sức quan
trọng trong điều trị và tiên lượng.
Với sự phát triển không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, ngày càng có
nhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh hẹp tắc động mạch chi dưới như chụp
mạch máu (DSA), chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình, siêu âm Doppler.
Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Chụp mạch có thể đánh giá
toàn bộ hình thái cây động mạch nhưng là phương pháp thăm dò chảy máu
nên có thể có những tai biến như máu tụ, giả phình mạch… Chụp CLVT đa
dãy ưu điểm cũng tương tự, vỡi kỹ thuật tái tạo hình ảnh theo không gian 3


2

triệu người mắc, đến năm 2006 đã có đến 246 triệu người mắc bệnh .
Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn
quốc là 2,7 trong đó đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3%. Vùng núi cao
chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công
nghiệp 4,4%. Riêng tại các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4% [6],[7].
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính
chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ,
đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng. Theo
thống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người
không bị đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn
lớn hơn nhiều lần [7].
1.2. Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ
1.2.1. Định nghĩa
Theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ:
"Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong
hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp
với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ
quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [7].


4

1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường [8], [9].
Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được hiệp hội Đái
tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chuyên gia về bệnh
Đái tháo đường công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít
nhất một trong ba tiêu chí:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).

- Do thuốc, hoá chất.


5

- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch.
1.3. Chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm tắc động mạch chi dưới
1.1.1. Triệu chứng cơ năng [2]:
- Biểu hiện thường gặp và quan trọng nhất là cơn đau cách hồi với đặc điểm:
+ Đau ở bắp chân, xuất hiện sau khi đi một khoảng cách nhất định.
+ Bệnh nhân buộc phải dừng lại, cơn đau sẽ biến mất sau 1-3 phút, sau
đó lại tiếp tục đi cho đến khi cơn đau xuất hiện lại.
+ Giai đoạn đầu thường đau ở một chân: lúc đầu nghỉ ít và ngắn, sau
phải nghỉ nhiều và lâu hơn.
+ Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí tổn thương động mạch: tổn thương các
động mạch ở cẳng chân gây đau ở gan bàn chân, tắc động mạch đùi gây đau ở
bắp chân, tổn thương động mạch chậu ngoài gây đau ở đùi, tổn thương động
mạch chậu trong gây đau ở mông...
- Cảm giác lạnh chân: có giá trị khi bệnh nhân lạnh một chân và da
chân bị tái nhợt.
1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn:
+ Da chân nhợt nhạt, càng rõ khi bệnh nhân đưa lên cao và giảm đi nếu
bỏ thõng xuống.
+ Các mảng màu tím sẫm ở ngón chân và/hoặc mu chân.
+ Loét, hoại tử từng phần hoặc lan rộng, có thể khô hoặc chảy nước nếu
có bội nhiễm.
+ Móng chân khô, lông chân rụng, teo cơ.
- Sờ: da chân lạnh, mạch không đập nữa hoặc đập rất nhẹ so với bên
kia. Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt, tại động mạch tổn thương không sờ thấy mạch

Động
mạch đùi
nông

- Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách ra 1
nhánh lớn cung cấp máu cho toàn bộ
vùng đùi là ĐM đùi sâu.
ĐM đùi sâu
- Xuất phát từ phía sau ngoài ĐM đùi
- Đường kính tại gốc 5mm.
ĐM đùi nông

Động
mạch
khoeo

- Tiếp theo ĐM đùi chung, đường kính 5
- 6 mm. Ở khá nông theo đường nối từ
cung đùi đến trên lồi cầu xương đùi
- Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3 trong
ống đùi Hunter thì đổi tên thành ĐM
khoeo


7

Hình 1. Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo
ĐM chày trước
- Đường kính: 3mm
Động

mạch
kheo

ĐM khoeo
- Đường kính 5mm
- Nằm ở phía trong khoeo, tĩnh mạch nằm
ngoài.
- ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì
chia thành 2 nhánh là ĐM chày trước
và ĐM chày sau.

Động
mạch
chày sau

Động
mạch
mác

ĐM chày sau
- Đường kính 3mm
- Đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau,
lúc đầu ĐM đi giữa 2 xương chày và
mác. Sau đó đi vào trong và ra nông. Ở
1/3 dưới ĐM đi ngay cạnh trong gân
gót.
- Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường vạch
từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa
mắt cá chân và gân gót.
ĐM mác

đứng yên do lực dính giữa máu và mặt trong thành mạch. Càng vào trung tâm
lòng mạch tốc độ càng tăng dần, lớp trung tâm chảy với tốc độ cao nhất. Vì
vậy, trên phổ Doppler, dòng chảy lớp thường biểu hiện là đường mảnh và có
khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ phổ Doppler.


10

Hình 4. Sơ đồ các lớp dòng chảy
1.1.5. Dòng chảy rối
Khi có sự thay đổi tốc độ và hướng, dòng máu hoặc đường kính mạch
máu, dòng chảy lớp sẽ biến thành dòng chảy rối. Lúc này chuyển động của
các thành phần máu không còn cùng một tốc độ mà có các tốc độ khác nhau.
Bình thường thì không có dòng chảy rối nặng ở các mạch máu bình thường.
Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng mạch
và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng.
Ở các động mạch có hẹp nặng, dòng rối rõ rệt được quan sát ở vùng sau
hẹp. Dòng rối xảy ra là bởi vì tia máu có tốc độ cao và năng lượng động cao
đột ngột đi vào lòng mạch có đường kính bình thường hoặc tăng (do giãn sau
hẹp), nơi mà cả tốc độ và mức năng lượng đều thấp hơn ở vùng hẹp.

Hình 5. Sơ đồ dòng rối do hẹp

1.1.6.

Nguyên lý của phương trình liên
tục trong việc phân độ hẹp


11

1.1.8. Phương pháp y học hạt nhân
Tiêm một lượng nhỏ các chất phóng xạ như Iod 131, Xenon 133,
Kryton 85… vào mạch máu. Sau đó xem xét sự tập trung và phân bố bằng
thiết bị phát hiện nhấp nháy đồ từ bên ngoài. Bất lợi của phương pháp và có
chất phóng xạ và không cơ động.
1.1.9. Đo áp lực oxy ngoài da
Số lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào số lượng oxy của dòng
máu chảy và phần mất đi do chuyển hóa tại chỗ của mô. Khi lượng máu cung
cấp giảm, áp lực oxy giảm xuống nhanh chóng. Dùng các cực thăm dò nhỏ
đặt ở ngoài da có thể đo được áp lực oxy. Phương pháp này không xác định
chính xác được vị trí và mức độ tổn thương.
1.1.10.

Ghi biến thiên thể tích

Kỹ thuật dựa vào việc đo thay đổi thể tích ở chi mà được gây nên do
thay đổi thể tích máu. Đo biến thiên thể tích có thể đánh giá các thông số
dòng máu như sức đập động mạch và huyết áp chi. Các phương pháp này đo
thể tích bằng cách gián tiếp, dựa trên sự thay đổi chu vi chi, trở kháng dòng
điện hoặc sự phản xạ của tia hồng ngoại. Phương pháp này cũng không xác
định chính xác vị trí và mức độ tổn thương.
1.1.11.

Đo huyết áp từng đoạn chi

Mỗi chân sử dụng bốn dải băng quấn tại bốn vị trí khác nhau để đo
huyết áp: phần cao đùi, trên gối, dưới gối và cổ chân. Căn cứ vào sự chênh
lệch huyết áp giữa hai đoạn gần nhau của một chân cũng như giữa hai đoạn



phim Xquang. Phương pháp này cho biết các thông tin về vị trí, số lượng,
mức độ lan rộng của tổn thương, tình trạng thành mach và tuần hoàn bàng hệ.
Tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò có chảy máu nên có thể gặp một số tai
biến nhất định như máu tụ, giả phình mạch, tắc mạch xa, phản ứng với thuốc
cản quang.
1.1.15.

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT)

1.6.1.1. Vài nét về lịch sử của chụp CLVT
Năm 1917, J.Radon, nhà toán học Áo nghiên cứu lý thuyết lực hấp dẫn,
đã chứng minh rằng vật thể hai hai ba chiều có thể được dựng lại từ vô số các
hình chiếu của vật. Năm 1956, Bracewell nghiên cứu phóng xạ vũ trụ, xây
dựng bản đồ mặt trời từ hình chiếu các tia. Năm 1961, Oldendorf và sau đó là
Cormack đã hiểu khái niệm chụp hình CLVT, xây dựng được mô hình thực


15

nghiệm. Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dùng trong
lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh. Năm 1972, G.N. Hounsfield giới thiệu máy
chụp CLVT và cho thấy khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán.
Sự ra đời của chụp CLVT được xem là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán
hình ảnh.
Từ khi máy CT đầu tiên ra đời đến nay, có rất nhiều tiến bộ kỹ thuật về
cấu tạo máy, phần mềm, …Các thế hệ máy ngày càng cải tiến, thực hiền được
nhiều chức năng có giá trị như máy xoắn ốc (1988), máy nhiều đầu dò.
CT nhiều dãy đầu dò, còn gọi là CT nhiều lớp cắt. Máy được lắp nhiều
dãy đầu dò, có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt, với thời gian quét
nhanh (
các cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng
trở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác
trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó. Phần sóng âm còn
lại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượng
nữa. Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ
chếch của cấu trúc tiếp giáp các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng. Nó
được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ phận xử lý và khuếch đại của sóng siêu
âm để hiện lên màn hình.
1.6.1.4. Siêu âm hai chiều
Đây là kiểu siêu âm rất thông dụng, hình ảnh biểu hiện trên màn hình là
mặt cắt cấu trúc cơ thể. Ta có thể thấy được cấu trúc giải phẫu bình thường
hay thay đổi bởi những âm vang của tổ chức.


17

1.6.1.5. Hiệu ứng Doppler
Hiệu ứng Doppler do nhà vật lý học người Áo Christian Doppler tìm ra
năm 1843, có thể định nghĩa như sau: hiệu ứng Doppler là sự thay đổi tần số
của một chùm sóng khi có sự dịch chuyển tương đối giữa nguồn phát và
nguồn nhận. Tần số sóng phản xạ tăng lên (so với sóng phát xạ) khi nguồn
phát hoặc nguồn nhận tiến lại gần nhau và giảm đi trong trường hợp ngược
lại.

Trong đó:
F0: Tần số sóng phát xạ
Fr: Tần số xóng phản xạ
V: Vận tốc vật di chuyển, trong thăm dò mạch máu là hồng cầu.
C: Vận tốc sóng âm trong môi trường lan truyền, trong cơ thể là 1540m/s


C
2d

Trong đó: d: quãng đường đi của chùm siêu âm


19

C: Tốc độ của chùm siêu âm trong cơ thể (1540m/s).
Chỉ có thể thu được tốt các tín hiệu Doppler có tần số bằng hoặc thấp
hơn một nửa của PRF. Tần số giới hạn này còn gọi là tần số Nyquist.
Ưu điểm:
- Kết hợp được với siêu âm cắt lớp
- Chọn chính xác vùng cần ghi
- Điều chỉnh được vị trí, hướng và chiều rộng của cửa sổ thu tín hiệu.
Nhược điểm: Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (do hiện tượng aliasing).
1.6.1.8. Siêu âm Duplex
Là sự phối hợp giữa siêu âm kiểu B với siêu âm Doppler xung. Trên
màn hình có thể thấy hình mạch máu, hướng đi của chùm siêu âm để điều
chỉnh góc, đồng thời có thể xê dịch và điều chỉnh hướng của cửa sổ thu tín
hiệu nằm vào trong lòng mạch máu. Ngoài ra có thể điều chỉnh chiều rộng của
cửa sổ thu tín hiệu.
1.6.1.9. Siêu âm Doppler màu
Các tín hiệu thay đổi tần số ∆f được mã hóa thành màu quy ước theo
thời gian thực. Trên hình siêu âm kiểu B, các mạch máu sẽ được tô màu. Theo
quy ước: màu đỏ chỉ chiều dòng máu chảy về phía đầu dò, và màu xanh chỉ
chiều dòng máu ra xa đầu dò. Khi tốc độ tăng, màu đỏ hoặc màu xanh sẽ
sáng hơn, hoặc chuyển thành màu vàng hoặc xanh lá cây. Khi có dòng rối sẽ
có hình khảm màu.
1.6.1.10. Siêu âm Doppler năng lượng

21

• Hẹp động mạch:
- Siêu âm 2D: đối với các động mạch lớn và vừa:
Có thể xác định được hẹp do những mảng xơ vữa: biết được vị trí, kích
thước, bề mặt, cấu trúc âm của mảng xơ vữa.
Đo đường kính lòng mạch, tính tỉ lệ hẹp % so với đoạn bình thường.
- Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại
vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể có hình khảm màu sau chỗ
hẹp do có dòng rối.
- Siêu âm Dupplex: Áp dụng phương pháp phân tích phổ với đánh giá
định lượng và định tính.
+ Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu V p, tốc độ dòng đảo
ngược VR.
+ Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền phổ, sự
phân bố các tần số trong lòng của phổ.
Cụ thể:
Ngay tại chỗ hẹp: Tốc độ đỉnh tâm thu tăng cao và có sự mở rộng phổ
tùy mức độ hẹp.
Sau chỗ hẹp: Thay đổi tùy mức độ hẹp:
+ Hẹp
Tắc

Không phát hiện được dòng chảy tại đoạn tắc. Dạng
sóng sau tắc là một pha và giảm tốc độ tâm thu.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Chọn các bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị tại các khoa
phòng của bệnh viện Bạch Mai có triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp tắc
động mạch chi dưới. Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn WHO khuyến
cáo áp dụng từ năm 1999 [7], khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥ 11,1
mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường.
Tất cả những bệnh nhân này đều được làm cả siêu âm Doppler mạch và
chụp MSCT -64 và DSCT 256 mạch máu chi dưới.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân chỉ được làm một trong hai xét nghiệm.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả bao gồm tiến cứu và hồi cứu, thiết kế cắt ngang.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện.
Kết quả siêu âm Doppler được đối chiếu với kết quả của chụp MSCT –


25

2.2.4. Các bước nghiên cứu và cách thu thập số liệu
2.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán là đái tháo đường
- Có triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tắc động mạch chi dưới.
+ Bắt mạch, khai thác cơn đau cách hồi, đau lúc nghỉ, loét, hoại tử đầu
chi…
+ Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine:
Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập
Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức
Giai đoạn 3: Đau cả khi nằm nghỉ ngơi
Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm hoại tử.
2.2.4.2. Siêu âm:
- Chuẩn bị bệnh nhân: tư thế nằm ngửa, thoải mái, chân duỗi thẳng hơi
xoay ra ngoài nhẹ. Tư thế nằm sấp dùng để khám động mạch khoeo và
đoạn đầu động mạch chày sau.
- Kỹ thuật tiến hành:
• Đoạn đùi khoeo:
Sử dụng đầu dò 5 hoặc 7,5MHz
Đặt đầu dò ngang dưới cung đùi hướng lên để ghi ĐM đùi chung. ĐM
nằm bên ngoài tĩnh mạch (TM). Dịch đầu dò dọc theo đường đi của ĐM.
Kiểm tra chỗ chia ra ĐM đùi sâu, đùi nông rồi di chuyển dọc theo động mạch
đùi nông đến ĐM khoeo. Để khám ĐM khoeo, BN nằm sấp, chân duỗi thẳng.
Đánh giá cả mặt cắt dọc lẫn mặt cắt ngang