BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG DANH CHÍNH

SO S¸NH T¸C DôNG KH¤NG MONG MUèN CñA
G¢Y T£ TñY SèNG §Ó Mæ LÊY THAI B»NG KIM
QUINCKE G25 KIM QUINCKE G27 Vµ KIM
WHITACRE G27

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG DANH CHÍNH

SO S¸NH T¸C DôNG KH¤NG MONG MUèN CñA
G¢Y T£ TñY SèNG §Ó Mæ LÊY THAI B»NG KIM
QUINCKE G25 KIM QUINCKE G27 Vµ KIM
WHITACRE G27
Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức


: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

SpO2

: Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS

: Visual Analogue Scale (Thang điểm nhìn đồng dạng)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 : TỔNG QUAN..............................................................................4
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức.........................................................................................4

2.3. Các phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu.....................................32
2.3.1. Các phương pháp thu thập số liệu.................................................32
2.3.2. Đánh giá đau đầu và tác dụng không mong muốn khác sau gây tê
tủy sống để mổ lấy thai...................................................................32
2.3.3. Đánh giá ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn, hô hấp.............................34
2.3.4. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau........................................34
2.3.5. Đánh giá tác dụng ức chế vận động..............................................35
2.3.6. Đánh giá chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5........................35
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá.......................................................................35
2.5. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................37
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................38
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................39
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................39
3.2. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ.............................................39
3.2.1. Tỷ lệ đau đầu giữa các nhóm.........................................................39
3.2.2. Mức độ đau đầu của các nhóm......................................................40
3.2.3. Ngày xuất hiện đau đầu trong mỗi nhóm......................................40
3.2.4. Số lần chọc kim tê tủy sống của mỗi nhóm...................................41
3.2.5. Các tác dụng không mong muốn khác lên sản phụ.......................41


3.3. Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn................................................................42
3.3.1. Ảnh hưởng lên tần số tim..............................................................42
3.3.2. Ảnh hưởng lên Huyết áp...............................................................43
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp..........................................................................46
3.4.1. Ảnh hưởng tần số thở....................................................................46
3.4.2. Ảnh hưởng độ bão hòa oxy...........................................................47
3.5. Kết quả ức chế cảm giác đau................................................................48
3.5.1. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau..........................................48
3.5.2. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật..................................................48

Bảng 2.1.

Phân loại mức độ đau đầu do thủng màng cứng.........................33

Bảng 2.2.

Bảng điểm chỉ số Apgar..............................................................37

Bảng 3.1.

Chiều cao, cân nặng, tuổi và tuổi thai của 3 nhóm nghiên cứu...39

Bảng 3.2.

Tỷ lệ đau đầu của ba nhóm.........................................................39

Bảng 3.3.

Mức độ đau đầu của từng nhóm..................................................40

Bảng 3.4.

Ngày xuất hiện đau đầu sau mổ..................................................40

Bảng 3.5.

Số lần chọc kim tê tủy sống của từng nhóm...............................41

Bảng 3.6.


Biểu đồ 3.2:

Mức độ đau đầu của từng nhóm............................................40

Biểu đồ 3.3:

Ngày xuất hiện đau đầu từng nhóm......................................40

Biểu đồ 3.4:

So sánh tỷ lệ nôn/buồn nôn ở ba nhóm nghiên cứu..............41

Biểu đồ 3.5:

So sánh tỷ lệ ngứa ở ba nhóm nghiên cứu............................42

Biểu đồ 3.6:

Thay đổi tần số tim của ba nhóm sau gây tê.........................42

Biểu đồ 3.7:

Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa ba nhóm nghiên cứu...............46

Biểu đồ 3.8:

Thay đổi tần số thở của ba nhóm theo thời gian..................47

Biểu đồ 3.9:


Hình ảnh tổn thương màng cứng khi gây tê bằng kim Whitacre 21

Hình 1.6:

Cấu tạo đầu mũi kim Quincke và kim Whitacre.........................23

Hình 2.1:

Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu......................................31

Hình 2.2.

Thang đồng dạng nhìn VAS........................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai và những tác dụng không
mong muốn luôn được các bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm, mỗi
phương pháp có những ưu, nhược điểm nhất định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ
lưỡng về bệnh học, những thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và
dược động học của thuốc cũng như tác dụng không mong muốn của gây tê tủy
sống. Gây mê, gây tê trong mổ lấy thai là một phương pháp vô cảm đặc biệt
vì cùng một lúc phải đảm bảo an toàn cho hai đối tượng đó là sản phụ và thai
nhi, mổ lấy thai được xem như là một điều trị cấp cứu [1],[2]. Nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến thành công của quá trình gây mê như tình trạng dạ dày đầy,
thay đổi của hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao
trong quá trình gây mê vì có thể gây ra hội chứng trào ngược (Mendelson) [1].
Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là: Đảm bảo tính

những kim nhỏ kỹ thuật khó hơn, tỷ lệ thất bại cao hơn ngay cả với kim dẫn
đường, DNT ra chậm hơn [8], [9], [10], [11]. Kim mũi vát G25 vẫn là phổ
biến nhất và được sử dụng rộng rãi, do dễ chọc, tuy nhiên tỷ lệ mắc đau đầu
còn cao [12], [13].
Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng kim
GTTS mũi vát có kích thước khác nhau và kim cấu tạo đầu bút chì dùng gây
tê tủy sống để mổ đẻ nhằm giảm tỷ lệ đau đầu sau mổ đẻ. Vào những năm
1950, Hart và Whitacre đã đề xuất sử dụng kim gây tê đầu bút chì để giảm cắt
các sợi màng cứng [14]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kim
đầu bút chì làm giảm tỷ lệ đau đầu hơn so với kim mũi vát [11], [15], [16], [17].
Ở nước ta gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng được phát triển theo xu
hướng chung của thế giới, nhiều loại kim khác nhau được sử dụng trong
GTTS để mổ lấy thai nhằm giảm tỷ lệ đau đầu sau mổ. Nhưng chưa có nghiên
cứu nào đánh giá, so sánh tác dụng không mong muốn (đặc biệt về tỷ lệ đau


3

đầu sau gây tê tủy sống) giữa các loại kim gây tê tủy sống để mổ đẻ. Kim gây
tê tủy sống đầu bút chì đã bước đầu được đưa vào sử dụng trong gây tê tủy
sống để mổ đẻ nhằm giảm tỷ lệ đau đầu sau mổ.Việc sử dụng kim mũi vát hay
kim đầu bút chì trong gây tê tủy sống ở sản khoa còn nhiều vấn đề cần tìm
hiểu. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu: ‟So sánh tác dụng không muốn của gây
tê tủy sống để mổ lấy thai bằng kim Quincke G25, kim Quincke G27 và kim
Whitacre G27 ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. So sánh tỷ lệ đau đầu và tác dụng không mong muốn khác khi gây tê
tủy sống để mổ lấy thai bằng kim Quincke G25, kim Quincke G27,
kim Whitacre G27.
2. So sánh tác dụng vô cảm khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai bằng kim
Quincke G25, kim Quincke G27 và kim Whitacre G27.

kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài dễ gây đau đầu


5

sau gây tê tủy mổ lấy thai [20]. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy
và tủy sống.
- Dịch não tủy: Được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ DNT
được tạo ra từ tủy sống. DNT dược hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì
vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chính [22],[18],[20].
+ Số lượng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT
bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml.
+ DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng
30ml/1giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT:
. Glucose 50-80 mg%,
. Cl- 120- 130 mEq/l,
. Na+ 140-150mEq/l,
. Bicarbonat 25-150mEq/l,
. Nitơ không phải protein 20-30%,
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua
nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi
người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống
tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê NMC, liều

đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [21].
- Hệ thần kinh thực vật [23]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.


7

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy
sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối
phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.

Hình 1.1: Cột xương sống


8

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung


9

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục


10

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lựơng máu tử cung – rau
gây suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500 ml
dịch trong thời gian 10 – 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [1].
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ
trào ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai. Phòng nguy
cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của các bác sĩ gây mê hồi sức. Do vậy gây
tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.1.5. Tuần hoàn tử cung rau [18]
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ
và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến
thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch
rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu
phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UBF 

MAP  UVP
UVR

Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng
do vậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của


13

màng, ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyền
xung động thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên thần kinh là không đều, ức
chế mạnh nhất là hệ giao cảm, rồi đến các sợi cảm giác và vận động. Sự phục
hồi chức năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngược lại. Tác dụng của
thuốc lên các dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh,
sợi có đường kính nhỏ bị tê trước, sợi có đường kính lớn tê sau. Vị trí ức chế
cảm giác ở mức cao hơn 1- 2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động [26],
[27],[28].
- Thuốc có tác dụng tương tự trên các màng tế bào có tính chịu kích
thích như: ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc đi vào hệ thống tuần
hoàn nhanh sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và hệ
tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác
động lên hệ tim mạch. Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm
làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác
dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể xảy ra sau khi tiêm
ngoài màng cứng hoặc tiêm vào tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm
[26],[19],[29].
1.2.2. Dược động học
- Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài. Bupivacain tác dụng mạnh
hơn lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng kéo
dài từ 2  5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12
giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên. Bupivacain khởi phát tác dụng
phong bế chậm hơn so với lidocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh lớn.

bupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu hướng khuếch tán
lên phía trên nơi đưa thuốc vào. Logan cho rằng bupivacain đồng tỷ trọng là
thuốc GTTS khó kiểm soát được độ lan tỏa [30]. Nicholas cho rằng có 25 yếu
tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc trong DNT, trong đó 3 yếu tố quan trọng


15

nhất là: tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều lượng và khối lượng
thuốc tê [31]. Mức độ ức chế giữa các sợi thần kinh là khác nhau. Đối với hệ
thần kinh thực vật, các sợi dẫn truyền là các sợi C có đường kính nhỏ nên dễ
dàng bị phong bế, do vậy mức phong bế thần kinh thực vật thường cao hơn 2
- 3 khoanh tủy so với mức phong bế cảm giác và vận động [32], đây chính là
nguyên nhân gây ra các rối loạn về huyết động.
- Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổ
chức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh mao
mạch, khuếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu
vào các mạch máu, đến tim gây ra các tác dụng không mong muốn trực tiếp
lên tim.
- Tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự các thuốc tê
nhóm amid. Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng do
quá liều hay thuốc được hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm. Những tác dụng
ngoại ý đối với hệ thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế như: sợ hãi,
choáng váng, bồn chồn, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nôn, buồn nôn, cảm giác
nóng lạnh hoặc tê, run, co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp.
- Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch (thường gặp > 1/100),
tác dụng phụ trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ HA, trụy tim
mạch, có thể dẫn đến ngừng tim (chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao
cảm). Hạ HA ảnh hưởng xấu tới tưới máu tử cung – rau.
- Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng