BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG TRUNG KIÊN

NGUYỄN THỊ HÀ

NGUYỄN MỸ LINH

PHAN MINH TUẤN

NGUYỄN HUY VINH

(NHÓM 11- LỚP 3)

THùC TR¹NG KH¸NG KH¸NG SINH CñA VI
KHUÈN
G¢Y VI£M PHæI ë TRÎ EM D¦íI 5 TUæI T¹I
BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG
Tõ 2016 - 2018

HÀ NỘI – 2018
1


MỤC LỤC

2

tính thì mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 3 đến 5
lần với 1 đến 2 lần viêm phổi [10]. Cùng với tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tử vong do
viêm phổi cũng đứng hàng đầu trong các bệnh lý hô hấp ở trẻ em với khoảng
75% và nó cũng chiếm tới 21% trong tổng số tử vong chung ở trẻ em [4],
[10], [11]. Theo tác giả Đào Minh Tuấn (2002), thì hai vi khuẩn H. influenzae
và S. pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ nhỏ [13].
Trong những năm gần đây, vấn đề kháng kháng sinh với vi khuẩn gây bệnh
đường hô hấp ngày càng gia tăng trên toàn thế giới do sử dụng kháng sinh
không hợp lý [14]. Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm
phổi hiện nay đã trở thành vấn đề cấp thiết. Để hạ thấp tỷ lệ tử vong và chi
phí điều trị viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi thì lựa chọn công


6

thức điều trị kháng sinh đúng đắn, không những giúp chữa khỏi bệnh mà còn
phòng ngừa sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn kháng thuốc [15]. Sử
dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là phương pháp chính để hạn chế tình
trạng kháng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn [20]. Các nghiên cứu
trong và ngoài nước gần đây về vi khuẩn và tính kháng kháng sinh ở trẻ em bị
viêm phổi chưa được đề cập và phân tích một cách đầy đủ. Như nghiên cứu
của Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ở nhóm vi khuẩn Gram âm, hay tác giả
Phạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến viêm phổi bệnh viện [16], [17]. Để giải
quyết những vấn đề cấp thiết ấy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
‘‘Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới
5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 2016 đến 2018’’ với
hai mục tiêu:
1.

Xác định một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em

dưới 5 tuổi, và người già hơn 75 tuổi.[6] Nó xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước
đang phát triển so với các nước phát triển.[6]. Trên toàn cầu, năm 2008, viêm
phổi ở trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu ở các nước đang phát triển và 5
triệu ở các nước phát triển).[6] Năm 2010, nó làm 1,3 triệu trẻ tử vong, hay
18% tổng số ca tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 95% xảy ra ở các
nước đang phát triển.[6] Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong trẻ em ở các nước có thu nhập thấp, 65% trong số các ca tử vong này
gây ra bởi vi khuẩn. [6].
1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em

-

Nhóm Gram dương: Vi khuẩn Gram dương là vi khuẩn cho kết quả dương
tính trong thử nghiệm nhuộm Gram, phương pháp truyền thống được sử dụng
để nhanh chóng phân loại vi khuẩn thành hai loại rộng theo cấu trúc thành tế
bào của chúng. Vi khuẩn Gram dương sẽ giữ lại màu tím tinh thể được sử


8

dụng trong thử nghiệm, vì vậy, khi nhìn qua kính hiển vi sau đó thì chúng sẽ
có màu tím. Điều này là do lớp peptidoglycan dày trong thành tế bào vi khuẩn
giữ lại màu nhuộm sau khi màu bị rửa sạch khỏi phần còn lại của mẫu, trong
giai đoạn khử màu của thử nghiệm. Mặc dù lớp peptidoglycan dày hơn, vi
khuẩn Gram dương lại mẫn cảm với kháng sinh hơn Gram âm, do thiếu lớp
màng ngoài.

-

Trong các tác nhân vi khuẩn Gram (+) chủ yếu gây viêm phổi, nhiều nhất là

Liên cầu hiếu khí kỵ khí tùy tiện và thường đòi hỏi môi trường nuôi cấy
có nhiều chất dinh dưỡng như máu, huyết thanh, đường... Vi khuẩn phát triển
tốt hơn ở điều kiện khí trường có thêm 5-10% CO2. Nhiệt độ nuôi cấy thích
hợp là 37oC, một số phát triển được ở 10- 400C như liên cầu đường ruột [23].
Trong môi trường lỏng (canh thang): Liên cầu dễ tạo thành những chuỗi
dài không bị gẫy, sau đó tạo thành những hạt nhỏ hoặc những hạt như bông
rồi lắng xuống đáy môi trường nuôi cấy. Do đó sau 24 giờ, môi trường trở nên
trong và có lắng cặn.
Trên môi trường đặc: Liên cầu có khuẩn lạc tròn, lồi, bóng khô, màu hơi
xám trong. Những chủng có vỏ khuẩn lạc lầy nhầy. Trên môi trường thạch
máu: Tan máu (α): đây là tan máu không hoàn toàn, vòng tan máu có xuất
hiện màu xanh [23].
-

Nhóm Gram âm: Vi khuẩn Gram âm là một nhóm các loại vi khuẩn không
giữ được tinh thể tím khi cho phản ứng với hoá chất thử nghiệm theo tiêu
chuẩn nhuộm Gram.


10

-

Các vi khuẩn Gram (-) thường gặp gây viêm phổi là Klebsiella pneumonia,
Haemophilus influenza, Escherichia coli [16]
Klebsiella pneumonia có hình trực khuẩn ngắn, gram âm, bắt màu đậm ở
hai cực, vi khuẩn này có nhiều hình thể, có khi như cầu khuẩn, có khi lại hình
dài, có vỏ, không di động, không sinh nha bào [23].
Tiêu chuẩn xác định: vi khuẩn dễ mọc trên môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy, màu xám.

-

Các phương pháp kháng sinh đồ xác định kháng kháng sinh của vi khuẩn:
Kháng sinh đồ là kĩ thuật được thực hiện tại phòng xét nghiệm vi sinh
của bệnh viện. Mục đích của xét nghiệm để đánh giá sự nhạy cảm của vi
khuẩn gây bệnh được phân lập từ bệnh phẩm bệnh nhân gửi tới phòng xét
nghiệm với các kháng sinh hiện có trong môi trường phòng thí nghiệm. Kết
quả kháng sinh đồ được các bác sỹ lâm sàng sử dụng để đánh giá tình trạng
nhạy cảm từng loại kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, giúp các bác sỹ lâm
sàng quyết định trong liệu pháp điều trị kháng sinh. Ngoài ra, kháng sinh đồ
còn giúp theo dõi khuynh hướng kháng kháng sinh của 1 loại vi khuẩn trong
trong 1 bệnh viện. Hiện tại, có 2 phương pháp làm kháng sinh đồ: khoanh
giấy khuếch tán và kỹ thuật kháng sinh đồ pha loãng. Tại bệnh viện Nhiệt Đới
Trung Ương, kĩ thuật được áp dụng là kĩ thuật kháng sinh đồ pha loãng, được
làm trên hệ thống máy định danh và kháng sinh đồ tự động VITEK 2
COMPACT. Đánh giá kết quả bằng cách sử dụng hệ thống quang theo dõi
hình thái sinh trưởng của vi khuẩn nhằm đánh giá sự phát triển của vi khuẩn
trong môi trường có kháng sinh. Xác minh và phiên giải kết quả kháng sinh
đồ dựa trên phần mềm AES. Phần mềm AES xác định nồng độ tối thiểu
(MIC) vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh. Ngoài ra, phần mềm AES còn xác


12

định được các chủng (phenotip) kháng kháng sinh. Phần mềm AES so sánh
MIC kháng sinh của vi khuẩn với cơ sở dữ liệu phân bố MIC của CLSI [27]
đề trả kết quả vi khuẩn nhạy (S), trung bình (I) hay kháng (R) kháng sinh đó.
-

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho kháng sinh đồ theo từng căn nguyên vi

gặp nêu trên.


13

1.5. Các nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây
viêm phổi thường gặp
-

Nghiên cứu trên thế giới
Phế cầu: Kháng sinh để điều trị viêm phổi do phế cầu có nhiều loại, loại
ra đời sớm nhất là penicillin G, cùng họ với penicillin là ampicillin,
amoxicillin và nhiều biệt dược khác. Đây là loại kháng sinh thông dụng nhất,
rẻ tiền nhưng đã có một tỷ lệ trên 15% vi khuẩn phế cầu kháng lại thuốc này.
Có ít các nghiên cứu được thiết kế tốt để xác định được tác động lâm sàng
trong điều trị bằng các kháng sinh thông thường trên các nhiễm khuẩn hô hấp
phổ biến, thí dụ như với phế cầu [24]. Streptococcus pneumoniae xuất hiện
kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh, bao gồm penicillin, cephalosporins
(các betalactams), macrolides, fluoroquinolones, và thậm chí đã xuất hiện đa
kháng thuốc với tỉ lệ dao động từ 5% - 60% [25],[26].
Liên cầu: penicillin G kháng sinh đầu tiên điều trị nhóm vi khuẩn này,
tiếp đến là ampicillin và amoxcicillin, các kháng sinh cùng nhóm betalactam.
Đã xuất hiện hiện tượng kháng nhóm betalactam tại Mỹ [23].
H. Influenza: Betalactam là nhóm kháng sinh đầu tiên điều trị nhóm vi
khuẩn này. Tình hình kháng thuốc không giống nhau trên phạm vi toàn thế
giới. H.influenzae tiết betalactamase(+) 1.8% ở Italy và 65% ở Hàn quốc.
Trong khi đó có đến 92% trên tổng số phân lập là betalactamase(+) trong các
trường hợp viêm phổi nặng ở Mỹ[28]. Nghiên cứu về sự kháng các loại kháng
sinh khác trên thế giới và Việt Nam còn hạn chế.
E. coli: Ở một số vùng trên thế giới, nhiễm trực khuẩn Gram(-) như

đến 1/11/2018.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án bệnh nhân:
- Trẻ từ sơ sinh đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi.
- Đối tượng đến khám và được chỉ định vào điều trị nội trú tại Bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
- Đối tượng có kết quả xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn dương
tính và kháng sinh đồ bằng máy tự động Vitex 2 compact.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh án
- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu…
- Viêm phổi không do vi khuẩn như vi rút, nấm, kí sinh trùng,…
- Không có đầy đủ hai xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ
trong hồ sơ bệnh án.
- Có kết quả kháng sinh đồ nhưng thực hiện bằng các phương pháp khác.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
-

Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2.4. Thời gian nghiên cứu

-

Từ 1/11/2016 đến 1/11/2018.
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu

-

Phương pháp chọn mẫu: có chủ đích, thuận tiện.



Mục tiêu 2: Thực trạng kháng kháng sinh
+ Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh ở đối tượng
nghiên cứu theo phương pháp nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ tự động
bằng VITEK 2 COMPACT.


17

Mục
tiêu

Biến số

Chỉ số/ Định nghĩa

Phân loại

Loại vi
khuẩn

Phế cầu (Streptococcus
pneumonia)/ Liên cầu
(Streptococcus mitis)/ Escherichia
coli/ Haemophilius influenza/
Klebsiella pneumoniae/ Vi khuẩn
khác.

Biến danh
mục

Ampicillin-Sulbactam/
mục
Amoxicillin-clavulanic/
Piperracilin-Tazobactam/ Oxacilin/
Bactrim/ Cefuroxim/ Cefoxitin/
Cefotaxim/ Ceftriaxon/ Ceftazidim/
Cefoperazol/ Cefepim/ Meropenem/
Imipenem/ Nalixidic acid/
Ciprofloxacin/ Levofloxacin/
Clarithromycin/ Azithromycin/
Erythromycin/ Gentamicin/
Amikacin/ Tobramycin/
Netilmycin/ Clindamycin/
Tetracyclin/ Doxycyclin/ Cotrimoxazol/ Chloramphenicol/
Fosfomycin/ Teicoplanin/
Linezolid/ Vancomycin
Mức độ
kháng

Nhạy cảm (S)/ Trung gian (I)/
Kháng (R) theo MIC

Biến thứ
hạng

2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
+ Thu thập thông tin theo Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).
+ Các quy trình, kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu (Phụ lục 2).
2.8. Quy trình thực hiện nghiên cứu


định
danh
(+)
kháng
sinh
đồcứu
bằng
(PhụVitex
lục 1).
máy tự động
2 compact.


18

2.9. Sai số và cách khống chế
STT

Sai số

1

Sai số chọn mẫu có chủ đích

2

Sai số thực hiện

Cách khống chế



-

Bảo đảm quyền lợi của bệnh nhân, nhân viên y tế khi tham gia nghiên cứu.

-

Khi kết quả vi khuẩn dương tính và có kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị giải thích
cho gia đình bệnh nhân và tiến hành thay phác đồ điều trị nếu phác đồ đang
điều trị không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Căn nguyên vi khuẩn phân lập được
Biểu đồ 3.1. Phân bố các căn nguyên theo chủng vi khuẩn gây bệnh viêm
phổi ở trẻ dưới 5 tuổi.
Biểu đồ 3.2. Phân bố căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
theo sự bắt màu Gram
3.2. Thực trạng kháng kháng sinh
Bảng 3.1. Tỉ lệ kháng kháng sinh của phế cầu (Streptococcus pneumonia)
Mức độ kháng
STT

Loại kháng
sinh

1


9

Tobramycin

10

Gentamycin

11

Doxycyclin

12

Ciprofloxacin

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng
(n)

Tỉ lệ

Linezolid

17

Vancomycin

Bảng 3.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Liên cầu (Streptococcus mitis)
Mức độ kháng
STT

Loại kháng sinh

1

Penicillin

2

Erythromycin

3

Clindamycin

4

Azithromycin

5


13

Levofloxacin

14

Netilmycin

15

Teicoplanin

16

Linezolid

17

Vancomycin

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng


Bactrim

3

Nalidixic acid

4

Tetracyclin

5

Ciprofloxacin

6

Cefuroxim

7

Levofloxacin

8

Ceftriaxon

9

Cefotaxim


Amikacin

18

Imipenem

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

Tỉ lệ
(%)

Kháng (R)
Số
lượng
(n)


lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

1

AmipicilinSulbactam

2

AmoxicillinClavunic acid

3

Cefuroxim

4

Cefotaxim

5

Ceftriaxon

6

Cefepim


Chloramphenicol

15

Ciprofloxacin

16

Fosfomycin
Bảng 3.5. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia
Mức độ kháng

STT

Loại kháng
sinh

1

Ampicilin

2

Bactrim

3

Tetracycline

4

(%)


23

5

Ceftriaxon

6

Cefotaxim

7

Ceftazidim

8

Nalixidic
acid

9

Levofloxacin

10

Ciprofloxaci
n

DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận theo mục tiêu và kết quả nghiên cứu.


24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1.

Một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5
tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 11/2018.

2.

Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 2018.

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ
Theo kết quả nghiên cứu


25

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
Phân công công việc:
Nhóm trưởng: Kiên
Thư ký: Linh
1. Lịch làm việc
Thời gian


30/1-8/2/2019

6. Phân tích số
9/2-19/2/2019
liệu, viết nháp báo
cáo

Nhóm trưởng

Hoàn thiện đề
cương nghiên cứu.

Đồng ý triển khai
2x1=2 nghiên cứu

Thư ký
4. Làm sạch và xử 25/1 đến
lý số liệu
30/1/2019

Dự kiến kết quả

Hoàn thiện việc thu
thập số liệu

5x3=15

Hoàn tất việc xử lý
số liệu



2. Kế hoạch thu thập số liệu
- Thời gian: từ ngày 15/1 đến 25/1/2019, sáng từ 8h00 đến 11h30, chiều
từ 13h30 đến 16h00
- Địa điểm: Phòng lưu trữ, khoa nhi, bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương
- Hoạt động: Thu thập số liệu trong bệnh án theo bảng…..