B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

NGUYN MINH TRNG

ĐáNH GIá GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG
BằNG CộNG HƯởNG Từ ứNG DụNG TRONG
ĐIềU TRị
PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ TRựC TRàNG

CHUYấN TIN S

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======
NGUYN MINH TRNG

ĐáNH GIá GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG
BằNG CộNG HƯởNG Từ ứNG DụNG TRONG
ĐIềU TRị
PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ TRựC TRàNG

trong 1 năm tại nước Mỹ [3]. Sự tiên lượng trong ung thư trực tràng được xác
định bởi mức độ xâm lấn của u, số lượng hạch dương tính và bao gồm cả bờ
diện cắt chu vi vong quanh của trực tràng bằng một số phương tiện chẩn đoán
hình ảnh.
Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng hoá xạ trị tiền phẫu cải thiện khả
năng sống và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ có ý nghĩa thống kê [4]. Thêm vào
đấy, việc hoá – xạ trị tiền phẫu giúp giảm kích thước khối u, tạo thuận lợi cho
phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng hơn [5], và hơn thế trong phẫu thuật có thể
bảo tồn được tối đa hệ thống cơ thắt trong những trường hợp ung thư trực
tràng ở gần đoạn nối trực tràng - ống hậu môn [6].
Chỉ định hoá – xạ trị tiền phẫu chắc chắn cho những u trực tràng giai
đoạn III (xâm lấn hạch vùng); mạc nhắc trong giai đoạn II và không chỉ định
cho giai đoạn I. Vì vậy, để tránh trường hợp không cần thiết điều trị hoá xạ trị
cho những ung thư trực tràng giai đoạn I, một phương tiện chẩn đoán hình ảnh
đáng tin cậy được lựa chọn để xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u và
khẳng định được tình trạng xâm lấn hạch [7]. Lựa chọn này giúp cho việc giảm
tỷ lệ tái phát tại chỗ (11%) và tăng tỷ lệ sống sau 5 năm (58%) [8].
Thăm khám lâm sàng, tiến bộ nội soi đại – trực tràng và phương tiện
chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư
trực tràng. Các phương thức chẩn đoán hình ảnh chỉ ra mức độ xâm lấn các
lớp của khối u (T), tình tràng di căn hạch (N), bằng chứng di căn xa (M), mức


7

độ xâm lấn mạc mạc treo trực tràng và mức độ xâm lấn của cơ thắt hậu môn.
Ngày nay, không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào hoàn hảo cho việc
đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ [1].
Cộng hưởng từ (MRI) với tín hiệu cao được khuyến cáo như là một
phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn để đánh giá giai đoạn trước mổ

ung thư trực tràng mới sẽ xảy ra vào năm 2018; dự kiến 25.920 trường hợp
ung thư trực tràng ở nam giới và 17.110, ở phụ nữ. Đối với các ước tính về tỷ
lệ tử vong, ACS kết hợp ung thư đại tràng và trực tràng; khoảng 50.630 ca tử
vong vì ung thư đại - trực tràng dự kiến sẽ xảy ra vào năm 2018 [9], đã giảm
trong vài thập kỷ qua, từ 66,3 trên 100.000 dân năm 1985 xuống 45,5 năm
2006 [9]. Tỷ lệ giảm nhanh từ 1998 - 2006 (xuống còn 3% mỗi năm ở nam
giới và 2,2% mỗi năm ở phụ nữ), một phần là do sàng lọc tăng lên, cho phép
phát hiện và cắt bỏ những polyp đại - trực tràng trước khi chúng tiến triển
thành ung thư. Sự sụt giảm này là do giảm tỷ lệ mắc và cải thiện cả về khả
năng phát hiện và điều trị sớm.
Tuy nhiên, trái ngược với sự suy giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng
ở những người từ 55 tuổi trở lên, bắt đầu vào giữa những năm 1970, tỷ lệ ung
thư trực tràng ở những người trẻ tuổi đã tăng lên. Từ năm 1974 đến năm
2013, ở những người từ 20 đến 39 tuổi, và từ năm 1980 ở người lớn tuổi từ 30
đến 39, tỉ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng đã tăng 3,2% mỗi năm. Trong độ
tuổi từ 40 đến 54, tỷ lệ này đã tăng 2,3% hàng năm kể từ những năm 1990.


9

Hiện nay, những người sinh vào những năm 1990 đã tăng gấp bốn lần nguy
cơ ung thư trực tràng so với những người sinh ra vào khoảng năm 1950 [10].
Biến chứng/tử vong
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính rằng vào năm 2018, ung thư đại trực tràng sẽ chiếm 8% tử vong do ung thư ở nam và nữ. Tại Mỹ, tỷ lệ tử
vong đã giảm ở cả hai giới trong 2 thập kỷ gần đây. Tỷ lệ sống thêm sau 5
năm là 64% đối với ung thư đại tràng và 67% đối với ung thư trực tràng; tuy
nhiên, đối với một số ít bệnh nhân ung thư trực tràng được chẩn đoán khu trú
tại chỗ, tỷ lệ sống 5 năm là 88% [9]. Tỷ lệ sống 5 năm thấp hơn ở người da
đen (55%) so với người da trắng (66%). Trong số các giáo phái tôn giáo, ung
thư đại trực tràng xảy ra thường xuyên hơn trong dân số Do Thái [9]. Một

Nguyên nhân của bệnh ung thư đại trực tràng chưa được biết rõ, dường
như do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm các yếu tố môi trường và một
thành phần di truyền. Chế độ ăn uống có thể có vai trò nguyên nhân, đặc biệt
là chế độ ăn uống có hàm lượng chất béo cao [14].
Một nghiên cứu thuần tập của Tabung và cộng sự đã theo dõi 121.050
người trưởng thành trong 26 năm ở cả nam giới và phụ nữ, cho thấy việc ăn
các chế độ ăn dễ gây viêm đại – trực tràng (ví dụ như thịt đỏ, thịt đã chế biến
và nội tạng) có liên quan đặc hiệu đến các yếu tố nguy cơ cao phát triển thành
ung thư đại - trực tràng. Nguy cơ đặc biệt cao ở những người thừa cân, béo
phì ở nam giới, và ngược lại gầy còm ở phụ nữ. Nguy cơ cũng tăng lên ở nam
giới và phụ nữ không uống rượu [15][16].
Khoảng 75% ung thư đại trực tràng là độc lập và phát triển ở những
người không có yếu tố nguy cơ cụ thể. 25% trường hợp còn lại xảy ra ở
những người có yếu tố nguy cơ đặc hiệu – thường gặp nhất, tiền sử gia đình
hoặc bệnh nhân có tiền sử bị bệnh ung thư đại trực tràng hoặc polyp, hiện
diện trong 15 - 20% trong tất cả các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ đáng kể


11

khác là những biến đổi gene, chẳng hạn như ung thư đại - trực tràng không polyp
(HNPCC; 4-7% trong tất cả các trường hợp) và polyp tuyến có tính chất gia đình
(FAP, 1%); và bệnh viêm ruột (IBD; 1% của tất cả các trường hợp) [14] .
Những yếu tố môi trường
Chế độ ăn
Chế độ ăn ít chất xơ, nhiều chất béo có liên quan đến sự phát triển của
ung thư - đại trực tràng. Cụ thể, những người ăn một chế độ ăn nhiều chất béo
động vật bão hoà và dầu thực vật bão hòa cao (ví dụ, ngô, cây rum) có tỷ lệ
ung thư đại - trực tràng cao hơn. Cơ chế mà các chất này liên quan đến sự
phát triển của ung thư đại trực tràng là chưa xác định được.

tràng. Nguy cơ xuất hiện nhiều hơn với bia so với rượu vang [20]. Cụ thể,
Kabat và cộng sự nhận thấy rằng mức tiêu thụ bia hàng ngày từ 32 ounce trở
lên làm tăng nguy cơ ung thư trực tràng ở nam giới (tỷ lệ chênh lệch 3.5) [21].
Thuốc lá
Hút thuốc, đặc biệt là khi bắt đầu khi trẻ tuổi, làm tăng nguy cơ ung thư đại
- trực tràng [22]. Các cơ chế có thể cho sự phát triển khối u bao gồm việc sản
xuất các amin thơm đa vòng độc và cảm ứng các cơ chế gây đau do khói thuốc
lá. Một nghiên cứu của Phipps và cộng sự cho thấy hút thuốc lá cũng liên quan
đến tử vong gia tăng sau khi đã được chẩn đoán ung thư đại - trực tràng [23].


13

Cắt túi mật
Theo dõi bệnh nhân sau cắt bỏ túi mật, các axit mật lưu thông tự do, làm
tăng sự tiếp xúc với hành động thoái hóa của vi khuẩn đường ruột. Sự tiếp xúc
liên tục này làm tăng tỷ lệ sản phẩm phụ của axit mật gây ung thư. Phân tích
tổng hợp của Giovannucci và cộng sự đã cho thấy nguy cơ ung thư biểu mô
đại tràng lên sau khi cắt bỏ túi mật. Mặc dù một số lượng lớn các nghiên cứu
cho thấy sự gia tăng nguy cơ ung thư đại tràng lên ở những bệnh nhân sau khi
cắt bỏ túi mật, dữ liệu không đủ thuyết phục để đảm bảo sàng lọc tăng cường
ở bệnh nhân này [13].
Yếu tố di truyền
Nguy cơ tương đối của phát triển ung thư đại - trực tràng tăng lên ở
người thân ở cấp độ 1 (trong phả hệ) của bệnh nhân bị ảnh hưởng. Đối với
con cái, nguy cơ tương quan là 2,42 (độ đặc hiệu 95%: 2,20 - 2,65); khi có
nhiều hơn một thành viên gia đình bị ảnh hưởng, nguy cơ tương đối tăng lên
4,25 (95% CI; 3,01-6,08). Nếu thành viên gia đình cấp độ 1 bị ung thư đại –
trực tràng ở độ tuổi dưới 45 tuổi vào thời điểm chẩn đoán, nguy cơ gia tăng
thậm chí còn cao hơn [24].

trường hợp ung thư trực tràng. Tắc ruột do tổn thương ở trực tràng cao là
hiếm gặp, xảy ra ở 9% trong tất cả các trường hợp. Đau vùng chậu là một
triệu chứng muộn, thường chỉ xảy ra khi xâm lấn vào các dây thần kinh, và
xuất hiện ở 5% trong tất cả các trường hợp. Các biểu hiện khác bao gồm các
trường hợp cấp cứu như viêm phúc mạc do thủng (3%) hoặc vàng da có thể
xảy ra khi u di căn gan (
. Thể dưới niêm: khối u đẩy lồi vào niêm mạc trực tràng.
+ Xác định mức độ xâm lấn của u theo phân loại giai đoạn của Nicholls.
. GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y
Mason, thăm trực tràng u còn di động.
. GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao
gồm hai giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế
hoặc cố định.
+) Ưu điểm:
-

Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém

-

Đánh giá chính xác hơn vị trí u cách rìa hậu môn

-

Đánh giá sơ bộ mức độ xâm lấn của khối u
+) Nhược điểm:

-

Tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ thăm khám

-

Không đánh giá chính xác tình trạng xâm lấn của khối u và tình trạng di căn
hạch.
3.1.2. Chụp Xquang khung đại tràng có cản quang

đại – trực tràng từ ống hậu môn đến manh tràng.
Hình ảnh tổn thương điển hình của ưng thư trực tràng là khối u loét sùi,
dễ chảy máu khi đụng chạm vào u.
Giá trị của nội soi đại - trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết để chẩn
đoán xác định mô bệnh học loại ung thư. Ngoài ra nó còn cho phép đánh giá
các tổn thương phối hợp của phần đại tràng còn lại như polyp, túi thừa...
3.2.

Chẩn đoán giai đoạn u trực tràng

3.2.1. Siêu âm
3.2.1.1. Siêu âm ổ bụng


18

Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc
thận. Siêu âm trong mổ được áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ
dưới lcm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm, có viền giảm âm xung quanh.
3.2.1.2. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu
tiên năm 1985. Kỹ thuật này dùng để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại
thành trực tràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch.
Siêu âm nội soi là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
được sử dụng rộng rãi nhất, để đánh giá giai đoạn T với độ chính xác dao
động từ 67% - 97% và đánh giá tình trạng di căn hạch có độ chính xác 64% 88% [25][26][27][28]. Mặc dù nó có vai trò trong việc khẳng định các trường
hợp ung thư sớm tổn thương giới hạn ở thành trực tràng, nhưng siêu âm nội
soi không thể đánh giá được các hạch sâu hơn hoặc cao hơn trong mạc treo
trực tràng và có thể cho kết quả sai trong những biến đổi như viêm hoặc xơ
thành hình ảnh di căn [29]. Giá trị của nó cũng bị giới hạn trong những trường

chính xác 22% - 73% đối với đánh giá tình trạng di căn hạch [53]. Trong một
nghiên cứu gần đây, Sinha và cộng sự [121] cho thấy độ chính xác của giai
đoạn T là 87,1% và độ chính xác của giai đoạn N là 87,1%. Mặc dù CLVT đa
dãy mới hơn đã cải thiện độ chính xác, độ phân giải mô mềm của CLVT
nhưng vẫn còn khó để đánh giá những trường hợp ung thư trực tràng sớm.
3.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung
Kỹ thuật chụp CHT tiểu khung ngày nay đánh giá tình trạng mạc treo
trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm so với
mạc mạc treo trực tràng, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp. Bởi vậy,
CHT là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những bệnh nhân nguy cơ cao về
diện cắt không an toàn, xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn những
bệnh nhân này trước phẫu thuật để điều trị hoá - xạ trị tân bổ trợ.
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu
tiên để quyết định phương pháp điều trị trong đa mô thức. Có nhiều nghiên
cứu cho thấy giá trị của chụp cộng hưởng từ tiểu khung cao hơn chụp cắt lớp
vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ
nhạy là 95%, độ đặc hiệu là 90%. Theo các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh,
hiện nay thì cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu


20

khung vì với tổ chức mô mềm, cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [110], [111].
3.2.4. Chụp PET – CT
Được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhất
hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do giá thành chụp
cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của PET – CT theo
quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn
xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại

-

Chuỗi xung biến thể SE: Fast spin echo

-

Kỹ thuật một TR – nửa thuật toán SE
. HASTE của Siemens (Half fournier Acquisition Single-shot
Turbo Echo)


21

. SS-FSF của GE (Single-shot Fast spin echo)
. UFSE của Philips (Ultrafast spin echo)
+) Gradient coils (các cuộn chêm từ)
4.2.

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng

+) Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, đặt trong trực tràng thiết bị 8-32 channel body
phased-array coil.
+) Chuẩn bị trực tràng: uống thuốc tẩy ruột Sodium biphosphonate và
Sodium phosphate (trong trường hợp không có dấu hiệu tắc ruột)
-

Đặt ống sonde Foley 16 vào lòng trực tràng: tiêm 60cc dung dịch pha loãng
8:1 Barium sulfate 15% trọng lượng cơ thể/thể tích (200cc) và ferumoxil
(15cc). Nếu máy 3T thì pha loãng 16:1.

-

MR tăng cường Gadolinium để giảm nhu động ruột không cải thiện độ chính


22

xác của chẩn đoán và không cần thiết thực hiện trong protocol.
-

Bắt đầu với chuỗi hình ảnh đứng dọc (sagittal series). Chúng có thể được
dựng hình để cho những hình ảnh ở mặt phẳng nằm ngang, vuông góc với
thành trực tràng ở ngang mức khối u để tránh tăng kích thước khối u (hộp
màu vàng – hình 1).

-

Hình ảnh ở mặt phẳng đứng bên (coronal plane) được thực hiện song song
với ống hậu môn (hộp màu xanh lá cây – hình 1), đặc biệt là trong các khối u
trực tràng thấp để đánh giá chính xác chiều sâu của khối u xâm lấn vào cơ thắt
hậu môn.

-

Mốc giải phẫu của trường quan sát (FOV – Field of view) là từ ngang mức
đốt sống thắt lưng L5 đến dưới ống hậu môn.

-

Endorectal coil MRI, tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư. Hạn chế đánh giá

+) Phân loại giai đoạn T của u trực tràng
Phân loại giai đoạn khối u (T) dựa vào mức độ xâm lấn của khối u vào
thành trực tràng. Tuỳ vào mức độ xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng
được đánh giá bằng cộng hưởng từ mà được chia như sau:
Bảng 1: Phân loại giai đoạn khối u (T) của trực tràng bằng MRI [95]
Giai đoạn T (Tumor – khối u)
T1 hoặc T2

Mô tả trên MRI

Giới hạn ở thành trực tràng

T3a

Tổn thương < 1mm tính từ lớp cơ vòng

T3b

Tổn thương 1 - 5mm

T3c

Tổn thương 5 – 10mm

T3d

Tổn thương > 15mm

T4a


tràng. Ở đoạn trực tràng không có thanh mạc, khối u xâm nhập trực tiếp vào


25

lớp mỡ của mạc treo trực tràng và có thể di căn đến các hạch bạch huyết và xa
hơn nữa.
Sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng có thể được mô tả như là hình gai
của cường độ tín hiệu thấp trong lớp mỡ mạc treo tăng tín hiệu hoặc giảm tỷ
trọng không liên tục của cơ vòng.
Khối u được phân biệt nhỏ hơn nữa trong giai đoạn T3:
• T3a: khối u xâm lấn < 1mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3b: khối u xâm lấn từ 1 đến 5 mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3c: khối u xâm lấn từ 5 - 15 mm so với lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3d: khối u xâm lấn > 15mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• MRF (-): không có tổn thương u trong vòng chu vi 1mm của mạc mạc
treo trực tràng (MRF – Mesorectal fascia)
• MRF (+): tổn thương u nằm trong vòng chu vi 1mm của mạc mạc treo
trực tràng

Hình 3: U trực tràng giữa chiếm ½

Hình 4: Ung thư trực tràng thấp