1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi ( VP) là bệnh thường gặp ở trẻ em. Đây là một trong những
nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ
sinh và trẻ suy dinh dưỡng.Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO) hàng năm trên
toàn thế giới 155 triệu trẻ mắc viêm phổi; 1,8 triệu trẻ tử vong vì viêm phổi .
Việt Nam là một nước đang phát triển, tình hình ô nhiễm môi trường ngày
càng nghiêm trọng hàng năm có 2 triệu ca mới mắc , tử vong do viêm phổi là
2,0%, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta , và 12% trẻ
< 5 tuổi tử vong do viêm phổi . Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn
và các vi sinh vật khác. Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50-70% các
trường hợp VP ở trẻ em[1].
Cytomegalovirus (CMV) là một trong những nguyên nhân gây VP hay
gặp ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch và đã được rất nhiều tác giả
nghiên cứu.Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm CMVtrên toàn thế giới đối cao,dao động từ
40% - 100% , bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và thay đổi qua từng nhóm
tuổi, và nói chung tiến triển thường nặng, tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện và điều
trị kịp thời VP có nhiễm CMV góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng
lâu dài ở trẻ em [2],[3][4].
Ở nước ta hiện nay, việc chẩn đoán xác định VP có nhiễm CMV còn khó
khăn do sự quan tâm về VP có nhiễm CMV trên nhóm bệnh nhân không bị
suy giảm miễn dịch chưa nhiều và việc xác định vi rút gặp nhiều khó
khăn.Hầu hết các bệnh nhân vào viện muộn, chẩn đoán xác định chậm làm
cho chi phí điều trị cao và hiệu quả điều trị kém, khả năng cứu sống bệnh
nhân khó khăn. Kỹ thuật PCR gần đây đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn
đoán sớm, chính xác ca bệnh để đáp ứng yêu cầu điều trị [3], [4] [5].


2


Ông phát hiện thấy những tế bào trương to trong mô thận của một bệnh nhân
bị giang mai bẩm sinh và trong tuyến mang tai không rõ tại sao mãi cho đến
tận khi ông đọc được báo cáo của Jesionek và Kiolemenoglou thì mới có được
giải thích. Thuật ngữ “Cytomegalia” được Goodpasture giới thiệu vào năm
1921 để nhấn mạnh sự to và sưng lên tự nhiên của những tế bào bị nhiễm
nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh chỉ được khẳng định vào năm 1926. HCMV
(Human Cytomegalovirus) được phân lập và nuôi cấy từ người và chuột đầu
tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và Rowe vào năm
1956-1957[9],[ 10],[ 11]. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus


4

(CMV) là một DNA virus, thuộc họ Herpesviridae, chỉ có ở người và cho đến
những năm 1970-1980 những hiểu biết càng ngày càng cho thấy CMV là một
nguồn bệnh quan trọng với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau [11].
Năm 1985 Cohen nghiên cứu nhiễm CMV ở bệnh nhân thường [12].
Năm 1998 Demmler GL và cộng sự nghiên cứu sự phát hiện ADN của
CMV trong nước tiểu bệnh nhân bằng phương pháp PCR [13].
Năm 1998 Avila - Aguero ML nghiên cứu tác dụng của Ganciclovir lên
bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm CMV [2].
Các nghiên cứu huyết thanh học được tiến hành trên toàn cầu chứng
minh CMV là nhiễm trùng phổ biến của loài người. Tùy thuộc vào số lượng
dân số được thăm dò, CMVchúng ta có thể xác định được 40 - 100% tùy
thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội. Nhiễm trùng sớm hơn trong cuộc đời
thường gặp ở các nước đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên
trưởng thành ở các nước phát triển có huyết thanh âm tính.
Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho
thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh
tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV[4].

CMV là thành viên của nhóm β-herpesvirus [2],[ 16]. CMV là một virus
có phân tử ADN sợi kép với 162 capsome bản chất là Protein có sáu cạnh
được bao quanh bởi màng Lipid. CMV có bộ gen lớn nhất trong gia đình virus
Herpes, khoảng 230-240 cặp kilô-base. Giống như các virus herpes khác,
CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép trong nhân tế bào.
CMV có thể phân biệt với những virus herpes khác bằng một số đặc tính sinh
học như loại vật chủ và loại tế bào nó gây bệnh. Sự sao chép của virus liên
quan đến việc tạo ra một lượng lớn thể vùi trong nhân và một lượng nhỏ hơn
trong bào tương. Virus dường như sao chép trong nhiều loại tế bào cơ thể
sống; trong mô nuôi cấy, chúng ưa thích phát triển ở nguyên bào sợi. Mặc dù


6

có rất ít bằng chứng cho rằng CMV là tác nhân gây ung thư trong cơ thể sống,
nhưng virus có thể làm các nguyên bào sợi chuyển dạng trong một số hiếm
trường hợp và những đoạn chuyển dạng trên gen đã được xác định.

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus
(Theo )
1.3. Đặc điểm dịch tễ học

1.3.1. Nguồn bệnh
CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa
mẹ, nước mắt, nước bọt (
CMV có thể lây lan nội tạng và người nhận cấy ghép tủy xương và bệnh
nhân được truyền máu từ người cho có nhiễm CMV có khả năng lây nhiễm CMV.
Truyền máu toàn phần hay một vài sản phẩm của máu có chứa các bạch cầu sống
cũng có thể truyền CMV với tần suất 0,14 - 10% trên 1 đơn vị truyền máu[19].


8

1.3.2.3. Từ mẹ sang trẻ sơ sinh
CMV thường truyền từ mẹ đến trẻ sơ sinh qua sữa mẹ hoặc do tiếp xúc
với dịch tiết âm đạo. Đây là loại truyền vi rút tự nhiên từ mẹ sang trẻ sơ sinh
khỏe mạnh, đủ tháng, nhưng đứa trẻ vẫn an toàn do có miễn dịch tự nhiên với
vi rút được mẹ truyền cho[18].
1.3.2.4. Từ mẹ sang thai nhi
Mẹ có thể lây nhiễm sang con qua đường máu tới thai (trong nhiễm
trùng bẩm sinh). Vi rút có thể tìm thấy trong sữa, nước bọt (
1.3.5.2. Trên thế giới
Các điều tra về huyết thanh học tiến hành trên thế giới chỉ ra CMV tồn tại
khắp nơi trên người. Lệ thuộc vào quần thể điều tra, CMV có thể tìm thấy với tỷ
lệ 40-100% trong quần thể và còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội.
Theo một số tài liệu cho thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh
tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV. Nhiễm chu sinh và nhiễm
ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến [21], [22].


10

Ở các nước công nghiệp, 50% phụ nữ có nhiễm CMV.
Ở Úc, tỷ lệ nhiễm CMV trong thai kỳ khoảng 6/1.000 và mỗi năm có từ
200 - 600 trẻ sơ sinh dị tật do CMV. Mỗi năm có khoảng 8.000 trẻ sinh ra với
những thương tật vĩnh viễn do CMV.
Nhiễm trong cuộc đời sớm hơn là một đặc trưng tại các quốc gia đang
phát triển, ngược lại có đến 50% người trẻ có huyết thanh âm tính tại nhiều
quốc gia phát triển[4] .
1.3.5.3. Việt Nam
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nhiễm CMV ở
người lớn cũng như trẻ em và chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ nhiễm CMV.
Năm 2003, Nguyễn Công Khanh và Bùi Ngọc Lan ghi nhận ca nhiễm CMV
bẩm sinh đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung ương . Từ đó đến nay, cùng với sự
phát triển của y học, đặc biệt là trong công tác chẩn đoán, ngay tại Bệnh viện
Nhi Trung ương đã ghi nhận rất nhiều ca bệnh nhiễm CMV ở bệnh nhân gan
mật, huyết học, hô hấp, sơ sinh. Năm 2006, Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn Thị
Huệ đã báo cáo về tỷ lệ nhiễm CMV và sự biến đổi một số chỉ số hóa sinh
trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Hội nghị khoa học Nhi khoa lần thứ 4 .
Trong báo cáo này, tỷ lệ bệnh nhân có IgG-CMV dương tính là 68,7% và
19,2% có cả IgM-CMV dương tính. Tác giả Khúc Văn Lập năm 2009

rút nặng. Các báo cáo ca bệnh đã mô tả: sốt kéo dài, có triệu chứng ho và
dấu chứng hô hấp, X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm từng đám hoặc VP
kẽ hai bên, công thức máu giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu lympho
và tăng các men gan là các triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân này. Triệu
chứng thâm nhiễm thuyên giảm sau 6 tuần và có nhiều mức độ thiếu oxy
khác nhau. Tiên lượng VP có nhiễm CMV khác nhau trên các bệnh nhân có
miễn dịch hay suy giảm miễn dịch .
Triệu chứng lâm sàng thường gặp:


Sốt (76-94%)



Ho (89-100%) thường ho khan


12



Khó thở (71-94%)



Khó thở khi gắng sức



Thiếu oxy do giảm nồng độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh


13



Viêm não-màng não do CMV
CMV hiếm khi gây viêm não-màng não ở người khỏe mạnh. Ở bệnh
nhân suy giảm miễn dịch, CMV có thể gây bệnh viêm đa rễ dây thần kinh tiến
triển bán cấp, mà thường có thể điều trị được nếu phát hiện và điều trị sớm.
Viêm dạ dày và viêm đại tràng do CMV



CMV có thể lây nhiễm vào đường dạ dày ruột từ khoang miệng đến đại
tràng. Biểu hiện điển hình của bệnh là tổn thương loét. Trong khoang miệng,
tổn thương do CMV có thể nhầm lẫn với loét do HSV hoặc loét áp-tơ. Viêm
dạ dày có thể biểu hiện bằng đau bụng và thậm chí ỉa phân máu, trong khi đó
viêm đại tràng thường biểu hiện bằng ỉa lỏng.
Bệnh CMV của đường dạ dày-ruột thường ngắn hơn bệnh của các cơ
quan khác bởi vì sự bong ra thường xuyên của tế bào bị nhiễm của dịch nhày
dạ dày ruột[25].
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.1. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học
Sự thay đổi về công thức bạch cầu, thường có tăng nhẹ bạch cầu , chủ
yếu là bạch cầu lypho
Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu nhẹ , giảm tiểu cầu [27].
Triệu chứng tăng men gan cũng hay gặp chiếm 30% [27].
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh



Việc chẩn đoán VP do CMV có thể đề nghị chụp phim phổi, nhưng
phương pháp chẩn đoán này không thể chẩn đoán phân biệt giữa chúng với
các nguyên nhân gây VP khác trên các vật chủ suy giảm miễn dịch. Chụp
phim phổi cho hình ảnh VPkết hợp với xét nghiệm CMV dương tính có thể
giúp ích cho chẩn đoán.


CT scan: có thể là một phương pháp chẩn đoán nhạy hơn cho thâm nhiễm
phổi. Chúng có giá trị trên các bệnh nhân thiếu oxy và không thâm nhiễm
trên hình ảnh chụp phim phổi bằng X-quang phổi thường. Phần lớn bệnh
nhân có hình ảnh X-quang phổi bình thường thì sẽ tìm thấy tổn thương trên
chụp CT phổi với độ phân giải cao[27].

Hình 1.2: Tổn thương trên phim X-quang, CT và hình ảnh nhuộm soi
(Restrepo-Gualteros SM)
Hình 1.2 là tổn thương trên bé gái 3 tuổi được tác giả Restrepo-Gualteros
SM chụp lại. A- tổn thương X-quang phổi dạng lưới ở phổi T. B- tổn thương
dạng kính mờ khi chụp phim CT, C,D- tổn thương thể vùi trong bào tương khi
nhuộn soi.


15

1.5.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV
Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào lâm sàng.
a. Chẩn đoán trực tiếp


Phương pháp phân lập vi rút: