BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MẠNH TIẾN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA T¦ VÊN NHãM §èI
VíI BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU
TRÞ
NGO¹I TRó T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TH¹NH
THÊT
Chuyên ngành : Nội lão khoa
Mã số

: CK. 62722030

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh

HÀ NỘI – 2018




LỜI CẢM ƠN
Tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả tấm lòng tôi xin bày tỏ
sự biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học và bộ môn Nội

khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện đa khoa
huyện Thạch Thất.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018
Học viên

Trần Mạnh Tiến


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

(American Diabete Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI

(Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

B/M

Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông

CT

Cholesterol toàn phần

ĐTĐ

Hoạt động thể lực

TSGĐ

Tiền sử gia đình

WHO

(World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

WHR

(Waist Hip Ratio) Chỉ số eo hông


7

MỤC LỤC


8

DANH MỤC BẢNG


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH



11

bệnh đái tháo đường hoàn toàn có thể phòng và quản lý được, những người
mắc bệnh đái tháo đường nếu được quản lý, tư vấn truyền thông và điều trị
kịp thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý sẽ giảm nguy cơ mắc
bệnh và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng do bệnh gây nên [6].
Huyện Thạch Thất là một huyện nằm phía Tây của thành phố Hà Nội,
với đặc điểm có nhiều địa danh nối tiếng cùng với giao thông thuận lợi đang
ngày càng phát triển. Tốc độ độ phát triển kinh tế, đô thị hóa ở đây ngày một
nhanh, bên cạnh đó tỷ lệ mắc các bệnh không lây cũng tăng nhanh như đái
tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp…. Bệnh viện đa khoa Thạch Thất là
bệnh viện chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sóc sức khỏe của nhân dân
huyện Thạch Thất. Theo một thống kê mới nhất vào đầu tháng 6 năm 2017 thì
bệnh viện đang quản lý và điều trị thường xuyên hơn 1000 bệnh nhân ngoại
trú đái tháo đường và có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây [7] . Tại
Thạch Thất, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về thực trạng mắc bệnh đái tháo
đường, bên cạnh đó người dân có thể chưa có đầy đủ kiến thức về bệnh này.
Do đó, để có cơ sở khoa học cung cấp thông tin cho bệnh viện đa khoa Thạch
Thất nói riêng cũng như Sở Y tế Hà Nội nói chung nhằm xây dựng các giải
pháp quản lý, chăm sóc, các phương pháp phòng bệnh đái tháo đường, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của tư vấn nhóm đối với bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thạnh
Thất” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức và bệnh lý đái tháo đường của bệnh nhân
đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thạch Thất.
2. Đánh giá kết quả của tư vấn nhóm về chế độ ăn, luyện tập và sử dụng
thuốc đối với kiến thức và hiệu quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin.


14

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…
- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…
- Thuốc hoặc hóa chất.
- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 10 năm 2017 về việc ban hành
tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2”
của Bộ Y tế đã nêu rõ: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội
Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [14]:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có
thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói
qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo
hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước
khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,
hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó
bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc
mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

hiểm. Người ĐTĐ có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp
2 - 4 lần so với người bình thường. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch
chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ


16

tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu
được tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ type 2 là người Mỹ gốc Mêxicô
trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [4].
Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chung của
tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường. Trong
ĐTĐ type 2, 50% ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp [15] [16].
Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần,
viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường.
1.1.6.2. Biến chứng thận.
Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng
thường gặp, khởi phát bằng protein niệu, là nguyên nhân thường gặp nhất gây
suy thận giai đoạn cuối. Với người đái tháo đường typ 1, mười năm sau khi
biểu hiện bệnh thận rõ ràng, 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau
20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ.
1.1.6.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân ĐTĐ.
Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường,
có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo
dài. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ở
người 20 - 60 tuổi. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân ĐTĐvà khoảng
60% bệnh nhân ĐTĐtyp 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường.
1.1.6.4. Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ.
Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh
nhân ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này. Người bệnh ĐTĐ type 2 thường có

- Dân tộc/chủng tộc: Mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ type 2
khác nhau. Tần suất mắc ĐTĐ ở người Ấn gốc Á cũng cao hơn người bản xứ
ở Anh, Fiji, Nam Phi và trong vùng Caribê, những người bản xứ Hawaii và
Maori có tần suất ĐTĐ cao hơn những chủng tộc khác [20].
- Gia đình: ĐTĐ type 2 thường có liên quan đến tiền sử gia đình mắc ĐTĐ.
Nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên F.I. Zurba nhận thấy có
đến 41,7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, trong khi
đó ở nhóm người không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chỉ từ
16% - 23,3% [21].
- Di truyền: ĐTĐ type 2 xảy ra trên anh em sinh đôi đồng hợp tử nhiều hơn
anh em sinh đôi dị hợp tử, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền có vai trò quan
trọng trong việc quyết định tính nhạy cảm đối với bệnh ĐTĐ type 2 [11].
- Tuổi: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ type 2 tăng dần theo tuổi. Ở nhóm dân có tỷ lệ mới
mắc cao thì tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ type 2 cao nhất ở nhóm người trẻ (20-35
tuổi); trong khi ở các nhóm người khác tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc cao
nhất ở lứa tuổi lớn hơn (55-74 tuổi). Nhìn chung tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ type 2
giảm ở những người trên 75 tuổi do tỷ lệ tử vong cao ở nhóm người này. Ở
các nước đang phát triển, do tình trạng dân số trẻ hóa nên có nhiều trường
hợp ĐTĐ type 2 xảy ra ở lứa tuổi trẻ và trung niên [22 ].
- Sự phát triển của thai nhi: có mối liên quan giữa trọng lượng lúc sinh và
chuyển hóa glucose-insulin bất thường về sau. Những trẻ do mẹ mắc bệnh
ĐTĐ sinh ra thì có nguy cơ mắc ĐTĐ về sau gấp 3 lần những trẻ được sinh
trước khi mẹ mắc ĐTĐ. ĐTĐ xảy ra sớm ở những người có mẹ mắc ĐTĐ và
làm gia tăng hơn nữa nguy cơ mắc ĐTĐ cho những thế hệ tiếp theo [23].


19

1.2.1.2. Các yếu tố liên quan có thể thay đổi được.
- Béo phì: Là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ type 2 và là một yếu tố

động vật khác nhau cho thấy gia tăng tiêu thụ đường sẽ dẫn đến tăng huyết áp
ngay cả sau khi kiểm soát cân nặng [32]. Một phân tích gộp 88 nghiên cứu
cho thấy rằng liên quan giữa thức uống có đường làm tăng cân ảnh hưởng rất
nhiều trên giới nữ [33].
- Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ Glucose qua trung
gian insulin và RLDNG, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế bào
đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin. Hơn nữa, dùng
nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi uống rượu ít
hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [30].
- Rối loạn lipid máu: sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương đóng vai
trò quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ type 2 thông qua cơ chế gây kháng
insulin. ĐTĐ type 2 phát triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù
cho tình trạng kháng insulin càng ngày càng tiến triển. [34]. Tuy nhiên, gia
tăng nồng độ axít béo tự do góp phần gây rối loạn tiết insulin chỉ trên đối
tượng có nguy cơ cao [35].
- Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây
bệnh ĐTĐ type 2. Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA. Cả hai bệnh ĐTĐ
và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc
gia Mỹ đề nghị người mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên
kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần trong một năm [36].
- Thay đổi lối sống: thay đổi thói quen ăn uống, tập thể dục thể thao, quản lý
cân nặng, ngừng hút thuốc lá, không uống nhiều bia rượu.
- Thuốc lá: hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ
của ĐTĐ type 2 ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70%
nguy cơ của ĐTĐ type 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ
type 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để đạt được giống như người không hút
thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20 năm [28].


21


phương tiện cho các quốc gia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng để ngăn
ngừa bệnh ĐTĐ và chăm sóc cho người bị ĐTĐ, có thể được xem như là một
cam kết của các nước để phòng chống bệnh ĐTĐ [38].
Vào năm 2006, Liên hợp quốc (UN) đã công bố Nghị quyết UN61/225
về phòng chống ĐTĐ với thông điệp kêu gọi: “Các nước thành viên xây dựng
chính sách quốc gia để điều trị, phòng chống và chăm sóc của bệnh ĐTĐ phù
hợp với sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe của họ, tiến
đến thống nhất mục tiêu phát triển quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triển
thiên niên kỷ”.
Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) đang phát triển mô hình hữu ích để hỗ trợ
các nước cần thiết kế một chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia.
Theo IDF, một thiết kế chương trình phòng chống ĐTĐ quốc gia phải bao
gồm những mục tiêu là nâng cao nhận thức cộng đồng xúc tiến quốc gia,
truyền thông và giáo dục; phòng ngừa cấp 1 nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ; thay
đổi hành vi và điều trị nhằm phát hiện sớm bệnh làm giảm biến chứng, tử vong.
Mặc dù thay đổi lối sống có hiệu quả cao để phòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐ
type 2, trong thời gian qua đã có một số khuyến cáo can thiệp bằng thuốc để
phòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐ type 2. Vào thập niên 80, thuốc được sử dụng
Sulphonylurea, Tolbutamide cho những người có rối loạn dung nạp glucose.
Những năm gần đây Metformin, thuốc ức chế glucosidase là Acarbose, chất
ức chế lipase dạ dày ruột là Orlistat và Thiazolidinediones (TZDs) được
nghiên cứu điều trị TĐTĐ type 2.
Căn cứ trên những nghiên cứu lâm sàng và những ý tưởng như sự dung
nạp và chi phí, Metformin được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị nếu có
chỉ định điều trị TĐTĐ type 2 bằng thuốc. Đặc biệt, Metformin được chấp
nhận trên bệnh nhân dưới 60 tuổi với BMI từ 30 kg/m 2 trở lên căn cứ trên
những dữ liệu trong nghiên cứu của Chương trình Phòng ngừa ĐTĐ Mỹ.




24

đoán và theo dõi bệnh nhân còn lạc hậu; bệnh nhân thường được chẩn đoán ở
giai đoạn muộn và nhiều biến chứng. Một nghiên cứu ở Yên Bái tỷ lệ bệnh
ĐTĐ lần lượt 69,7%; 80,6% không được phát hiện và điều trị; Tại Nghệ An tỷ
lệ bệnh ĐTĐ 69,7%; có 64% không được phát hiện và điều trị [40]. Nhận
thức của cộng đồng về bệnh ĐTĐ và phòng bệnh còn nhiều hạn chế. Người
mắc bệnh ĐTĐ còn bi quan trong điều trị do thấy rằng điều trị ít có hiệu quả.
Những người có yếu tố nguy cơ thì không biết những nguy cơ mắc bệnh của
mình cũng như kiến thức về phòng bệnh [41].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Lành, Nguyễn Văn Tập và cộng sự
được làm năm 2012 – 2013 để đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp
cộng đồng phòng, chống đái tháo dường ở người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại
tỉnh Hậu Giang thì có kết quả tương đối khả quan. Sau can thiệp, hiểu biết
yếu tố nguy cơ về bệnh ĐTĐ tăng lên với hiệu quả can thiệp (HQCT) là
43,8%; hiểu biết về khám phát hiện bệnh - HQCT 11,9%; biết cách phòng
chống bệnh - HQCT 5,5%; hạn chế ăn ngọt - HQCT 35,3%; hạn chế ăn mỡ HQCT 43,2%; hạn chế ăn chất béo - HQCT 0,2%; tăng cường ăn rau, trái cây
- HQCT 63,4%, hạn chế ăn sau 20 giờ - HQCT 27,7%. Kết quả cũng cho
thấy: Giảm tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ của nhóm can thiệp (12,3% giảm xuống
9,9%) với HQCT là 13,1%. Giảm tỷ lệ hiện mắc tiền ĐTĐ của nhóm can
thiệp (22,3% giảm xuống 12,5%), HQCT là 38,4%. Trạm y tế xã có khả năng
thực hiện có kết quả phòng, chống ĐTĐ cho người dân tộc Khmer với nguồn
lực huy động tại cộng đồng [42].
Một nghiên cứu khác được thực hiện năm 2014, tác giả Bùi Công Đức
và các cộng sự đã so sánh kiến thức, thái độ, thực hành của người dân phường
Phú Diễn – Hà Nội trước và sau can thiệp bằng hoạt động truyền thông. Kết
quả cho thấy sự thay đổi đáng kể về kiến thức của người dân về bệnh ĐTĐ,
100% bệnh nhân sau tuyên truyền biết được ít nhất một yếu tố nguy cơ hoặc