BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NÔNG THÀNH CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BẢN ĐỒ GIÁC MẠC
CỦA BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT KHÚC XẠ
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NÔNG THÀNH CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BẢN ĐỒ GIÁC MẠC
CỦA BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT KHÚC XẠ
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI 2
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số: CK 62725601


Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Một số đặc điểm của giác mạc và sinh lý giác mạc có liên quan.........3
1.1.1. Giải phẫu sơ lược giác mạc liên quan tới phẫu thuật khúc xạ.......3
1.1.2. Sinh lý khúc xạ giác mạc..............................................................6
1.2. Tật khúc xạ...........................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................7
1.2.2. Phân loại tật khúc xạ.....................................................................8
1.3. Bản đồ giác mạc...................................................................................8
1.3.1. Khái niệm......................................................................................9
1.3.2. Các hệ thống chụp bản đồ giác mạc..............................................9
1.3.3. Thang quy ước màu trên bản đồ giác mạc..................................13
1.3.4. Một số chỉ số của bản đồ giác mạc.............................................18
1.4. Một số phân loại theo hình dạng bản đồ giác mạc.............................19
1.4.1. Phân loại theo độ cong................................................................19
1.4.2. Phân loại theo độ cao..................................................................21
1.5. Ứng dụng của bản đồ giác mạc..........................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn nghiên cứu.......................................................25


2.3.3. Biến số và chỉ số.........................................................................26
2.3.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin................................28
2.3.5. Sai số và khống chế sai số mắc phải...........................................28
2.3.6. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu.......................................29

Bảng 3.9. Phân tích độ cầu vùng trung tâm và ngoại vi theo khúc xạ cầu....41
Bảng 3.10. Phân bố bản đồ độ cong theo theo các tật khúc xạ.......................41
Bảng 3.11. Phân bố bản đồ độ cao theo các tật khúc xạ..................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu...........................31

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu..............32

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu..................32

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm tật khúc xạ bệnh nhân đến khám............................33

Biểu đồ 3.5.

Đặc điểm tật khúc xạ bệnh nhân đến khám theo giới.............33

Biểu đồ 3.6.

Đặc điểm tật khúc xạ bệnh nhân đến khám theo địa dư..........34


Các trục của giác mạc .................................................................5

Hình 1.4.

Hình dạng giác mạc theo trục.......................................................6

Hình 1.5.

Công suất từng phần của giác mạc................................................7

Hình 1.6.

Hệ thống đĩa Placido với các vòng khác nhau..............................9

Hình 1.7.

Hình ảnh chiếu vòng Placido......................................................10

Hình 1.8:

Sơ đồ minh họa nguyên lý Scheimpflug.....................................12

Hình 1.9.

Thang màu tuyệt đối...................................................................14

Hình 1.10. Thang màu bình thường hóa.......................................................14
Hình 1.11. Thang màu chuẩn hóa.................................................................15
Hình 1.12. Thang màu chuẩn hoá theo độ cao..............................................16

giác mạc. Nó bao gồm những hình ảnh quy ước về màu sắc kèm theo
những thông tin về các lát cắt ngang, các đặc điểm vật lý và hình dạng của
bề mặt trước hoặc sau giác mạc, giúp xác định được sự đều đặn, sự đối
xứng của bề mặt giác mạc [2].
Những năm gần đây sự phát triển của bản đồ giác mạc cũng như
chụp bản đồ giác mạc vi tính trở thành tiêu chuẩn theo dõi chính trên lâm
sàng cho phẫu thuật khúc xạ [3], [4], [5].
Bản đồ giác mạc đóng vai trò quan trọng trong hỗ trợ chẩn đoán và
định hướng điều trị các bệnh lý tại giác mạc như giác mạc hình chóp, các
tật khúc xạ và nó cũng là phương tiện quan trọng giúp lập kế hoạch trong
các can thiệp ở giác mạc đặc biệt là các phẫu thuật khúc xạ cũng như giúp
đánh giá sự thay đổi bề mặt giác mạc theo thời gian [6], [7].


2

Tại Việt Nam, đã có vài nghiên cứu mô tả những đặc điểm và hình
dạng của bản đồ giác mạc với đối tượng trẻ em, và người trưởng thành
của tác giả Đinh Thị Thanh Vân và tác giả Lê Minh Thông [8], [9].
Tại Bệnh viện Mắt Hà Nội 2, thời gian gần đây số lượng người bệnh
có tật khúc xạ đến khám và phẫu thuật ngày càng tăng. Với đầy đủ các
phương tiện nghiên cứu và máy đo bản đồ giác mạc hiện đại chúng tôi
muốn có một đánh giá tổng thể về những bệnh nhân đến tại bệnh viện có ý
định phẫu thuật khúc xạ. Do vậy, chúng tôi triển khai đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm bản đồ giác mạc của bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ tại
Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 năm 2019” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm bản đồ giác mạc trước phẫu thuật khúc xạ của bệnh
nhân tại Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 năm 2019.


4

Hình 1.1. Tâm giác mạc và đỉnh giác mạc [12]
Giác mạc được chia thành 4 vùng đồng tâm cơ bản (hình 1.1). Vùng
A là vùng ngoại vi nhất và phần rìa giác mạc với chiều dày từ 700 -900
micron. Vùng B là phần ngoại vi rộng khoảng 2-3 mm và dày 670 micron.
Vùng C miêu rả vùng cạnh trung tâm có chiều rộng khoảng 2-3mm và dày
610 micron. Vùng D thể hiện vùng trung tâm có chiều rộng khoảng 3-4
mm và dày khoảng 500 – 550 micron. Vùng D rộng hơn đồng tử một chút
so với kích thước đồng tử. Vùng trung tâm C và D là 2 vùng mà phẫu
thuật bằng laser tác động đến để điều trị cận thị và loạn thị. Vùng D cũng
là vùng quang học trung tâm. Vùng B và C là hai vùng tương ứng mà
phẫu thuật laser tác động lên để chỉnh viễn thị [10], [13].


5

Hình 1.2. Phân chia giải phẫu liên quan đến khúc xạ giác mạc [10]
Giác mạc có 3 trục liên quan. Các trục này có vai trò trong việc chụp
bản đồ giác mạc tùy theo khi chụp dùng trục nào là trục tham chiếu.
Có 3 trục chính trên giác mạc là trục thị giác – một trục ảo nối giữa
vật và hố trung tâm (foveola); trục giải phẫu – một trục quay đối xứng, đi
qua đỉnh của giác mạc và không cần qua hố trung tâm; thứ ba là trục chụp
giác mạc bằng video bình thường (VK thường) – một số hệ thống bản đồ
giác mạc sử dụng những vòng sáng gọi là đĩa Placido để đo độ cong giác
mạc dựa theo hình dạng phản chiếu lại của các vòng này trên bề mặt giác
mạc. Những hệ thống này coi trung tâm của đĩa Placido như trục quay đối
xứng của giác mạc.


khoảng 6,7mm. Những thay đổi của độ cong giác mạc có ảnh hưởng rất
lớn đế tình trạng khúc xạ của mắt. Ví dụ khi thay đổi 1mm bán kính cong
của giác mạc sẽ gây ra thay đổi 6 diop công suất khúc xạ [16].
1.1.2. Sinh lý khúc xạ giác mạc
Công suất trung bình mặt trước giác mạc là 48,83 D và mặt sau là
-5,88D, tức công suất của giác mạc khoảng 42,95, để đơn giản người ta
cho rằng công suất giác mạc là 42 – 44 D, khi công suất giác mạc nhỏ hơn
41D được gọi là giác mạc dẹt và khi giá trị này lớn hơn 46 được gọi là
giác mạc cong. Công suất giác mạc thay đổi theo tuổi rất ít. Giác mạc bình
thường ở người trưởng thành, kinh tuyến dọc thường dốc hơn kinh tuyến
ngang 0,5D, do đó ở tuổi này thường có dạng loạn thị thuận. Sự chênh
lệch này giảm dần theo tuổi, đến 70 tuổi thì công suất theo 2 kinh tuyến
bằng nhau [17].


8

Công suất giác mạc thực sự phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước
và mặt sau giác mạc, độ dày giác mạc, và chỉ số khúc xạ của các bề mặt
phân cách (giao diện) khác nhau (lớp không khí - màng nước mắt, lớp
màng nước mắt - giác mạc, lớp giác mạc- thuỷ dịch) [16] .

Hình 1.5. Công suất từng phần của giác mạc
Giác mạc được coi là một thành phần quan trọng trong hệ thống
quang học của nhãn cầu, nó chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của nhãn
cầu. Công suất giác mạc khoảng 42-46, của thể thủy tinh khoảng 19,11
khi không điều tiết và 33,06 khi điều tiết tối đa. Tuy nhiên, người ta vẫn
chưa rõ mối liên quan giữa công suất giác mạc và độ khúc xạ của người
có tật khúc xạ một cách đầy đủ .
1.2. Tật khúc xạ

hình ảnh nhằm dựng lại hình ảnh bề mặt giác mạc qua quá trình số hóa để tạo
một bản đồ hình dạng giác mạc có ý nghĩa rất lớn với các nhà lâm sàng [10],
[20], [21]. Chụp bản đồ giác mạc vi tính là một bước tiến quan trọng của công


10

cụ chẩn đoán các bệnh của giác mạc nói riêng, đặc biệt có ý nghĩa áp dụng
trong phẫu thuật khúc xạ [4], [10], [22]. Rowsey ban đầu đã sử dụng hình ảnh
Placido để thu được hình ảnh bản đồ giác mạc [23]. Người đi đầu trong lĩnh
vực này tiến sỹ Stephen Klyce vào năm 1987 đã chuyển từ giá trị số hóa cung
cấp bởi một máy vi tính thành bản đồ mã hóa màu sắc độ cong giác mạc khác
nhau với những số đo ghi lại ở nhiều điểm trên giác mạc. Những bản đồ này
trở thành tiêu chuẩn thực hành vì tính thuận tiện của chúng trong việc thể hiện
thông tin về bản đồ giác mạc bằng video [20].
1.3.1. Khái niệm
Bản đồ giác mạc bao gồm những hình ảnh quy ước về màu sắc của
bề mặt giác mạc kèm theo những thông tin về các lát cắt ngang, các đặc
điểm vật lý và hình dạng của bề mặt trước hoặc sau giác mạc, giúp xác
định được sự đều đặn, sự đối xứng của bề mặt giác mạc [2].
1.3.2. Các hệ thống chụp bản đồ giác mạc
1.3.2.1. Chụp ảnh các đĩa Placido


11

Hình 1.6. Hệ thống đĩa Placido với các vòng khác nhau
Trong cách chụp này, các tia tới được chiếu từ đĩa Placido và các tia
phản xạ đi từ giác mạc; ảnh chụp được sẽ được phân tích. Phương pháp
này được sử dụng trong các máy như Nidek, OPD Scan, Tomey . Diện


hơn sẽ có màu ấm và những nơi thấp hơn sẽ có màu lạnh. Vì vậy, hình
dạng giác mạc của bệnh nhân sẽ được hiển thị [20], [24].
Hiện nay các máy đo bản đồ giác mạc hiện đại thường áp dụng
nguyên lý Sheimpflug. Đây là một nguyên lý được sử dụng trong chụp
ảnh và lần đầu tiên được miêu tả vào 1901 bởi Carpentier và sau đó được
đăng kí bản quyền bởi Theodor Scheimpflug. Trong kỹ thuật này, ba mặt
phẳng tưởng tượng – mặt phẳng phim, mặt phẳng thấu k ính và mặt
phẳng tiêu được sắp xếp không song saong. Thấu kính bị nghiêng dẫn đến
mặt phẳng thấu kính chắn mặt phẳng phim và và hội tụ vào một đường
thẳng giao nhau gọi là đường Scheimplug. Trên một camera điển hình,
mặt phẳng phim và thấu kinh song song với nhau và vì thế tương ứng với
mặt phẳng tiêu. Nguyên lý này giúp tăng độ sâu của tiêu điểm và độ sắc
nét của những điểm ảnh nằm ở những mặt phẳng khác nhau [25], [14],
[26].
Bản đồ giác mạc số hóa với camera Scheimpflug được công nhận là
một bước tiến của thiết đồ cắt ngang (phương pháp đá lát) trong việc đánh
giá bản đồ của giác mạc và bán phần trước [27]. Mặc dù việc chụp các
hình ảnh nằm ngang nhìn chung không có mục đích đặc biết, hệ thống có
một điểm quay chung cho mọi hình ảnh, làm cho việc thu hình ảnh chính
xác hơn. Ở dạng hoạt động thu nhận ảnh, điều chỉnh tối ưu sẽ đạt được
với phản xạ Purkinje đầu tiêng của giác mạc sử dụng cả tiền phòng và
camera Scheimpflug trước khi tự động bắt đầu đánh giá. Một camera
trước với độ phân giải cao ghi lại kích thước và hướng mở đồng tử như là
hướng dẫn để dựng lại hình ảnh 3 chiều. Phân tích hình ảnh Scheimpflug
3 chiều cung cấp dữ liệu từ bề mặt trước và sau giác mạc, mặt trước
mống mắt và thể thủy tinh. Hiện nay có nhiều máy đo khúc xạ giác mạc
được tích hợp công nghệ hình ảnh Scheimpflug như Pentacam (Oculus ,



tính thể thủy tinh. Máy có ưu điểm rất lớn với khả năng phân tích cả mặt
trước và sau của giác mạc. Hình ảnh Scheimpflug không cần buồng tối.
Thời gian chụp ảnh rất ngắn khoảng 0,5 giây và dễ sử dụng. Ngoài ra
máy có khả năng lưu giữ thông tin nhờ bộ nhớ tích hợp và giúp theo dõi
bệnh nhân qua các lần thăm khám .
1.3.3. Thang quy ước màu trên bản đồ giác mạc
1.3.3.1. Độ cong giác mạc
Người ta tìm cách biểu diễn độ cong của giác mạc tương tự như
bản đồ địa lý. Ở vùng có độ cong nhiều được quy ước là các “màu nóng”
ví dụ như màu đỏ, màu nâu. Vùng có độ cong thấp được quy ước bằng
“màu lạnh”: như màu xanh dương, và màu xanh lục. Ban đầu người ta
thường sử dụng hai loại thang màu (scale): thang tuyệt đối (absolute
scale) và thang bình thường hóa (normalized scale), sau này có thêm
thang màu chuẩn hóa (standardized scale) [14]. Thang tuyệt đối mỗi màu
thay thế cho quãng 1,5 D trong khoảng 35– 50 D. Ở ngoài khoảng 35 –50
D, thì mỗi màu cách nhau 5 D. Trước đây, thang tuyệt đối thường dùng
trong những thăm dò thường quy ví dụ như đánh giá trước mổ. Nhưng đối
với các bệnh nhân có giác mạc hình chóp, sau ghép giác mạc xuyên, và


16

sau phẫu thuật khúc xạ, có thể một số vùng có độ cong < 35 D hoặc >
50D, tác dụng thang màu tuyệt đối này lại bị hạn chế. Hình 1.11, cho thấy
thang màu tuyệt đối ở một giác mạc bình thường (có kiểu tròn)

Hình 1.9. Thang màu tuyệt đối
Thang bình thường hoá được mô tả trong hình 1.12: Khoảng biến
thiên công suất giác mạc được chia làm 11 màu đều nhau. Do đó mỗi một
cá thể khác nhau có một thang riêng biệt. Vì vậy cùng một màu có thể