1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) được Harvey Cushing đưa ra năm 1922 dùng để
chỉ một loại u lành tính của màng não. Đây là một trong những khối u thường
gặp, chiếm 13-19% u trong sọ. Loại u này thường phát triển tại chỗ, chèn ép
vào các tổ chức lân cận não. Bản chất u thường lành tính. Tỷ lệ mắc 713/100000 dân ở Hoa Kỳ, thường gặp ở lứa tuổi trung niên 50-60 tuổi, có sự
chênh lệch về tần suất của u giữa nữ giới và nam giới (3:1). Về tổ chức học,
UMN giàu tế bào xơ và có nhiều tân mạch. U có thể xuất hiện ở mọi vị trí
trong hộp sọ, phát triển chậm qua nhiều năm.
UMN vùng xoang hang thuộc nhóm UMN vùng nền sọ chiếm 20%
tổng số UMN. Đây là vị trí liên quan nhiều đến các cơ quan quan trọng như
dây thị, giao thoa thị giác, động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang, các
dây thần kinh khác như dây V, dây VI...
Chẩn đoán UMN dựa vào các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý
bệnh, chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ (CHT) cho phép thực hiện các lớp
cắt nhiều bình diện, thấy rõ cấu trúc giải phẫu trong sọ cùng với sự chuyển
hóa các chất trong khối u giúp chẩn đoán chính xác u màng não.
Điều trị UMN bao gồm phẫu thuật, nút mạch trước phẫu thuật và xạ
phẫu. Trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu. Mục đích của
phẫu thuật là lấy bỏ u và hạn chế đến mức tối đa các tổn thương nhu mô não
lành xung quanh. Tuy vậy phẫu thuật UMN xoang hang vẫn là một thách thức
lớn đối với các phẫu thuật viên do khối u liên quan đến nhiều cơ quan quan
trọng như đoạn động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang, các dây thần
kinh sọ não như dây vận nhãn, giao thoa thị giác, dây thần kinh sinh ba…nên
rất khó có thể lấy hết u. Do đó tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật còn
cao. Điều trị UMN bằng xạ phẫu là phương pháp mới được ứng dụng trong


2



Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về u màng não và u màng não xoang hang
1.1.1. Định nghĩa
U màng não(Meningioma - UMN) là bệnh lý u não nguyên phát thường
gặp ở hệ thống thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào màng nhện, một
trong ba thành phần của màng não [2]. UMN có thể xuất hiện ở bất kì vị trí
nào có tế bào này. Vị trí của UMN là một trong các yếu tố để tiên lượng bệnh
và quyết định chỉ định điều trị, đặc biệt là khả năng phẫu thuật. Phần lớn
UMN được tìm thấy ở vùng trên lều, vị trí hay gặp là dọc theo xoang tĩnh
mạch vùng vỏ bán cầu, liềm đại não và vùng cánh xương bướm [3]. Các vị trí
khác trên lều ít gặp hơn bao gồm u màng não tại dây thần kinh thị giác, rãnh
khứu giác, trên yên. UMN tại tủy sống gặp 12% tổng số u màng não, cũng là
một trong những khối u hay gặp nhất tại vùng tủy sống [4], [5].
UMN vùng nền sọ chiếm 40% tổng số UMN trong sọ. UMN xoang
hang thuộc nhóm UMN nền sọ,ở vị trí cánh xương bướm (Sphenoid wing
meningioma), chiếm khoảng 20% tổng số UMN nền sọ. U vị trí này liên quan
nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang tĩnh mạch, động
mạch cảnh trong, xương đá. Đây cũng là vị trí u rất khó để phẫu thuật [6].
1.1.2. Dịch tễ:
Năm 1614, Felix Plater là người đầu tiên mô tả khối UMN khi khám
nghiệm tử thi. Năm 1922, Havey Cushing mô tả UMN là khối u tách biệt,
nằm ngoài nhu mô não [7]. Theo tổng kết, từ 2006-2010 tại Anh, UMN
chiếm 21% tổng số các loại u não, trong đó chủ yếu gặp loại u tiến triển
chậm (grade I) [8], tại Mỹ chiếm 13-19% [9]. Tại Việt Nam, trong các


4


5

bào/10 vi trường đo ở độ phóng đại lớn) hoặc có các đặc điểm tế bào bất
thục sản rõ. Tổn thương UMN độ 3 có tính chất xâm lấn tại chỗ, tái phát và
di căn, tiên lượng xấu, tỷ lệ tái phát cao 50-80%, thời gian sống thêm thấp
(
1.1.4.4. UMN não thất (Intraventriculla meningioma): u thường gây chèn ép
lưu thông dịch não tủy, gây não úng thủy.
1.1.4.5. UMN lỗ chẩm.
1.1.5. U màng não xoang hang
Theo các tác giả tại bệnh viện đại học y Lille, Pháp, nghiên cứu 6000
bệnh nhân được phẫu thuật khối u não trong 10 năm (1976-1986) có 53/6000
bệnh lý khối u tại xoang hang. Trong đó, UMN xoang hang chiếm tỷ lệ 2/53


8

trường hợp [21], còn lại là các tổn thương khác như u dây thần kinh, u xương,
u di căn.
1.1.5.1. Giải phẫu vùng xoang hang
Mỗi xoang hang (Carvernous sinus) là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm
ở một bên của thân xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương
thái dương với một chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm [22].
Liên quan các thành phần khác của hệ thần kinh với xoang hang [22]
(hình 1):
-

Xoang bướm và tuyến yên nằm về phía trong xoang hang.

-

Khoang hạch sinh ba nằm gần phần sau dưới của thành ngoài xoang hang

-

Động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm bao quanh nó đi ra trước

xâm lấn cả 2 xoang hang được xếp vào độ V.
- Dựa vào kích thước khối u và mức độ xâm lấn ra ngoài xoang hang.
Những khối u xâm lấn vào khu vực lân cận của xoang hang và đường kính
nhỏ hơn 3cm được gọi là những khối u hạn chế. Những khối u xâm lấn vào
nhiều khu vực của nền sọ và có đường kính lớn hơn 3cm được gọi là những
khối u lan rộng.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UMN xoang hang
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của UMN xoang hang [26], [27], [28]:
Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện một cách từ từ, tăng dần do chèn ép
các dây thần kinh sọ não nằm trong vùng xoang hang, bao gồm:
-

Đau đầu

-

Đau tê nửa mặt cùng bên tổn thương: Là dấu hiệu thường gặp do u
chèn ép thần kinh V1 (nhánh mắt) và V2 (nhánh hàm trên).


10

-

Liệt các dây sọ não (dây III, IV, VI) cùng bên tổn thương gây các
triệu chứng:
+ Lác ngoài (Liệt dây III); Lác lên trên, ra ngoài (Liệt dây IV); Lác
vào phía trong gốc mũi (Liệt dây VI); Liệt vận nhãn hoàn toàn khi
liệt toàn bộ cả 3 dây vận nhãn.



trường hợp. Đây là phản ứng không đặc hiệu của màng não đối với u hoặc do
sự xâm lấn của u vào màng cứng.
- Liên quan với mạch máu: trên phim CHT, các mạch máu lớn trong
não có thể thấy rõ mà không cần tiêm thuốc cản quang. Có 2 xung TOF 1D,
3D và thì có tiêm thuốc đối quang từ để thăm khám hệ động mạch và tĩnh
mạch não, cho phép đánh giá rõ liên quan giữa u màng não với các ĐM (sự di
lệch, chèn ép, xâm lấn quanh mạch máu). Khi u xâm lấn xoang tĩnh mạch
(biểu hiện hẹp tắc) thì không có hiện hình xoang tĩnh mạch.
- U màng não ác tính: U phát triển nhanh, lan tỏa, xâm lấn ra xương
hay tổ chức não. Trên T2 tăng tín hiệu do các thành phần của màng não,
nguyên bào máu, tế bào trung mô quanh mao mạch…
1.2.2.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của UMN xoang hang[24]
1.2.2.4. Kỹ thuật thăm khám trên CHT
Khảo sát hình ảnh CHT xoang hang gồm hình T2W, FLAIR và T1W
thường qui cho toàn bộ não. Hình T1W sau tiêm có độ dày ≤ 3mm trên mặt
cắt đứng dọc và cắt ngang với ít nhất một mặt phẳng có xoá mỡ. Hình ảnh
đứng dọc cắt mỏng sau tiêm thuốc có thể dùng kỹ thuật GRE 3D. Nói chung
chúng ta tạo ảnh từ đỉnh hốc mắt qua bể trước cầu não. Hình ảnh T2W 3D cắt
mỏng (CISS 3D) có thể cho phép nhìn các dây thần kinh sọ riêng biệt trong
xoang hang và các bể kế cận.
1.2.2.5. Đặc điểm hình ảnh:
Hầu hết u màng não xoang hang xuất phát từ thành màng cứng phía
ngoài, nhưng đôi khi có ngoại lệ là nằm bên trong xoang hang. UMN thường
giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám trên tất cả các chuỗi xung và bắt
thuốc mạnh (hình 7A). Đuôi màng cứng thường có thể thấy chạy ra khỏi bờ u
và thường đi vào lều tiểu não cùng bên. UMN gây chít hẹp lòng động mạch


12


13

2.2.2.7. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UMN [15]:
- CHT xác định vị trí khối UMN so với phẫu thuật với độ chính xác là
100% [15].
- CHT có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn của UMN với mạch máu với
độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 100%, độ chính xác 97,22% [15], [31].
- Đánh giá xâm lấn xoang tĩnh mạch trên phim CHT và trong PT với độ
nhạy, độ đặc hiệu đều là 100% [15], [31].
- Tổn thương dây thần kinh trên CHT với PT có độ nhạy là 95,24%, độ
đặc hiệu 100%, độ chính xác 997% [15], [31].
- Đánh giá xâm lấn xương và phần mềm trên CHT và PT có độ nhạy là
độ đặc hiệu là 100% [15], [31].
- CHT có giá trị trong chẩn đoán UMN so với mô bệnh học với độ
chính xác là 96,3% [15].
2.2.2.8. Chẩn đoán phân biệt với u tế bào Schwann (Schwannoma)[24]:
- Schwannoma dây V là tổn thương xoang hang thường gặp nhất. Đặc
điểm hình ảnh trên CHT trong 50% trường hợp có hình dáng “quả tạ”
(dumbbell) điển hình với phần u to ở khoang Meckel và bể trước cầu não và
phần eo ở lỗ thần kinh sinh ba. Ngược lại, nó có thể chỉ thấy trong khoang
Meckel (hình 1.8).
- U có thể có dạng đặc hoặc thành phần nang hoặc xuất huyết, đôi khi
có mức dịch. Các u nhỏ có khuynh hướng đồng nhất trong khi u lớn thường
có hình ảnh không đồng nhất.
- Schwannoma là khối tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, hầu
hết tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc.
- Đặc điểm để chẩn đoán phân biệt là u đi theo đường đi của dây thần
kinh từ chỗ xuất phát. Schwannoma có thể xuất phát từ các dây thần kinh sọ
khác trong xoang hang, đặc biệt dây thần kinh III. Nhiều schwannoma xoang

- Theo nghiên cứu của José Alberto Landeiro và cộng sự trên 16 BN
được phẫu thuật UMN xoang hang thì 6/16BN được phẫu thuật cắt u toàn bộ,
10/16BN được cắt u một phần. Tỷ lệ tử vong là 1/16BN; biến chứng thần kinh
24%, chức năng thần kinh sinh ba không cải thiện sau phẫu thuật, tỷ lệ tái
phát là 3/16BN [32].
- Theo nghiên cứu của Honig S. và cộng sự hồi cứu trên 73 BN được
phẫu thuật vi phẫu UMN vùng cánh xương bướm, kết quả cho thấy: 47,9%
BN được cắt bỏ u hoàn toàn, 79% BN không cải thiện các chức năng thần
kinh, 6/73 BN xuất hiện biến chứng thần kinh mới, 1/73 BN liệt thần kinh
sinh ba vĩnh viễn, 16% BN cần xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là
2/73 BN, tỷ lệ tái phát là 15% [33].
Các nghiên cứu về phẫu thuật UMN xoang hang [30], [32] đều chỉ ra rằng:
+ Khả năng cắt bỏ khối u phụ thuộc nhiều vào sự xâm lấn của khối u
đó với đoạn ĐM cảnh trong chạy trong xoang hang.
+ Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u còn hạn chế.
+ Các biến chứng thần kinh sọ não còn nặng nề.
1.3.2. Xạ trịchiếu ngoài:
Được chỉ định các trường hợp u màng não có kích thước lớn, khó cắt
bỏ hoặc chỉ có thể lấy được một phần. Liều xạ là 54 Gy đối với u màng não
lành tính, 60 Gy đối với u màng não ác tính [34]. Xạ trị chiếu ngoài được
chứng minh là có hiệu quả ở những bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật, tuy
nhiên đôi khi tạo ra những tác dụng phụ lâu dài như tổn thương dây thần kinh
thị, tuyến yên hay rối loạn chức năng nhận thức [35].
1.3.3. Xạ phẫu bằng dao gamma


16

1.3.3.1 Cơ sở kĩ thuật và sinh học của phương pháp điều trị u màng não bằng
hệ thống dao gamma quay [36]

thuật xạ trị lập thể dựa trên máy gia tốc, hình thành nên kỹ thuật xạ phẫu lập
thể. Hệ thống dao gamma quay chỉ chứa 30 nguồn Co-60 với tổng số hoạt
động ban đầu vẫn khoảng 6000 Ci (hoạt độ tương tự như dao gamma kinh
điển) [38],[38],[39].
Hệ thống gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma kinh điển,
nhưng thay cho mũ collimator cố định là hệ thống collimator quay quanh đầu.
Hệ thống xạ phẫu gamma quay sử dụng bộ điều khiển đồng tâm (isocenter)
được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60. Hệ thống này bao gồm giá bán cầu ở
mặt ngoài để định vị và định hướng, nguồn phóng xạ được sắp xếp tạo nên
một khuôn hình tròn không đối xứng. Những bán cầu bên trong bao gồm các
ống định hướng và những lá chắn có các kích cỡ khác nhau. Cả hệ thống
(nguồn và ống định hướng) quay đồng thời quanh đầu bệnh nhân trong khung
máy với tốc độ từ 2-4 vòng/phút mà không đòi hỏi gắn cố định mũ định
hướng như trong dao gamma kinh điển. Hệ thống lá chắn tại ống định hướng
đạt hiệu quả giảm sự tán xạ rất cao, chỉ còn khoảng 2% khi đóng collimator.
Với hệ thống dao gamma quay, suất liều tại các điểm đồng tâm có thể đạt đến
3Gy/phút với độ lệch vị trí chỉ < 0,1mm. Do vậy nguồn phóng xạ Co-60 rút từ
201 xuống còn 30 nguồn, tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000Ci.
* Cơ sở sinh học của phương pháp điều trị u màng não bằng hệ thống dao
gamma quay
Theo Hiệp hội xạ phẫu quốc tế (International Radiosurgery Association:
IRSA) đã đưa ra một số cơ chế tác động từ nguồn bức xạ của dao gamma đối
với khối UMN như sau:
- Tác động làm bất hoạt tế bào u.


18

- Làm giảm quá trình cấp máu tới khối u do bức xạ làm xơ hóa mạch
nuôi u nên ngăn chặn khối u phát triển.

1,02-4,19

24

22,5-30

5,96-14,1

18


19

32,5

18

15

1.3.3.4. Biến chứng chung sau xạ phẫu bằng dao gamma
Biến chứng sau xạ phẫu được chia làm ba loại tùy thuộc vào thời gian
xuất hiện: Phản ứng cấp, phản ứng bán cấp và phản ứng muộn. Nghiên cứu
cho thấy phản ứng trong 2 loại đầu thường tự khỏi nhanh, phản ứng trong
nhóm thứ 3 thường là tổn thương vĩnh viễn [42], [43], [44].
* Phản ứng cấp: Các phản ứng cấp sau xạ phẫu gây ra do phù não hoặc
do hoạt động điện hóa học ngoại lai quá mức bên trong não với các biểu hiện
lâm sàng như nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi thị lực, thất điều, khiếm
khuyết thần kinh khu trú, động kinh, chán ăn.
Phù não: Rubin và Casarett mô tả phù não rất sớm ngay sau xạ phẫu. Phù
não có thể gây tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Hầu hết

2/26BN (7,7%)[45].
Bảng dưới đây tổng kết một số nghiên cứu về theo dõi sau điều trị UMN
xoang hang bằng xạ trị định vị và các phương pháp khác của một số tác giả
nước ngoài trên thế giới [35]:

Các nghiên
cứu

n

Thể
tích
khối

Đường
kính
khối

Theo
dõi

u

u

chỗ

()

(cm)


98

18

20

Kurita và cs

18

-

2,34

35

86

61

-


21

Chang và cs

24


80

5,8

-

31

93

20

43

Shin và cs

40

4,3

2

42

91

38

20



25

Lee và cs

159

6,5

-

35

93

34

29

- Tại Việt Nam
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được công bố về hiệu
quả điều trị xạ phẫu gamma quay cho bệnh nhân UMN xoang hang, chỉ có các
nghiên cứu chung về điều trị u não, trong đó có UMN bằng xạ phẫu dao
gamma tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và
bệnh viện Đại học Y dược Huế.
Theo Nguyễn Thanh Bình và cộng sự, nghiên cứu bước đầu điều trị xạ
phẫu Gamma Knife tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2006-2008 trên 226
bệnh nhân u não, trong đó có 90 bệnh nhân UMN, theo dõi sau hơn 12 tháng,
tỷ lệ UMN giảm thể tích là 20%. Kết quả chung của nghiên cứu cho thấy xạ
phẫu Gamma knife là một phương pháp an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân u

điểm hình ảnh chẩn đoán là u màng não xoang hang.
- Khối u đơn độc có kích thước ≤ 3cm
- Bệnh nhân có độ tuổi từ 5-90 tuổi
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp, mãn tính trầm trọng đe dọa tính mạng
- Được hội đồng hội chẩn thông qua, có chỉ định điều trị.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu và có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những khối u ngoài vị trí xoang hang
- Kích thước u> 3cm
- U đang có tình trạng chảy máu trong u.
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính, mãn tính trầm trọng đe dọa tính mạng
- Bệnh nhân < 5 tuổi.
- Bênh nhân đang có thai.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Hồ sơ bị thất lạc, không đầy đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu


24

2.2.2.Địa điểm nghiên cứu: Đề tài được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014.
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ như sau:
Trong đó:
- n: số bệnh nhân cần trong nghiên cứu
- α: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% cho kết qủa nghiên cứu, α được

+ Cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể bừng 4 đinh vít.
•

Chụp mô phỏng:
+ Bệnh nhân được đặt lên giường máy mô phỏng.
+ Cố định khung lập thể vào giường máy mô phỏng
+ Chụp mô phỏng trên CHT theo các chuỗi xung T1, T1 tiêm thuốc, T2
+ Chuyển dữ liệu hình ảnh đến máy lập kế hoạch

•

Lập kế hoạch điều trị:
+ Mở cửa sổ hình ảnh: xác định vị trí, kích thước khối u, đặc biệt các
thành phần mô não lành xung quanh u.
+ Mở cửa sổ khai báo bệnh nhân được điều trị: Điền đầy đủ thông tin
như họ tên, chẩn đoán, bác sỹ điều trị, kỹ sư vật lý, kỹ thuật viên.
+ Vẽ thể tích u cần xạ trị.
+ Đặt các trường chiếu (shot): Tùy thuộc vào hình dạng, kích thước và vị
trí khối u mà có thể sử dụng các shot có kích thước khác nhau (18mm,
14mm, 4mm), đảm bảo phủ kín khối u với đường đồng liều 50%.
+ Đánh giá kế hoạch: Khảo sát các đường đồng liều: 40%, 30%, 20%...
Tính toán liều đảm bảo ít ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh.
Chỉ định liều điều trị phụ thuộc vào vị trí khối u, thể tích u.
+ Mở cửa sổ đường cong DVH để đánh giá kế hoạch điều trị.