B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN MINH

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị MáU CụC, ổ CặN MàNG
PHổI
SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG
PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN VN MINH

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị MáU CụC, ổ CặN MàNG
PHổI
SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG
PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC

CLVT

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Cắt lớp vi tính

CTN

Chấn thương ngực

CTNK

Chấn thương ngực kín

DLMP

Dẫn lưu màng phổi

KMP
MP

Khoang màng phổi
Màng phổi

MCSMP
n

Mở cửa sổ màng phổi
Số lượng

OCMP

Vết thương ngực hở
Viêm mủ màng phổi


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực là một dạng cấp cứu nặng và thường gặp trong ngoại
khoa. Theo một thống kê tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu chấn
thương ngực chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn
thương [1]. Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương
ngực. Trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10%
[19]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn
và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài. Biến chứng thường gặp của chấn thương, vết
thương ngực không được điều trị hoặc điều trị chưa thích hợp là máu cục, ổ
cặn màng phổi.
Máu cục màng phổi: Là tình trạng máu đông lại đóng bánh, cục trong
khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối
máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc
quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực.
Ổ cặn màng phổi là một tình trạng bệnh lý màng phổi, gồm hai dạng
tổn thương chính: Tồn tại một khoang thực sự giữa phổi và thành ngực, mặt
ngoài của phổi bị một lớp bao xơ bọc, bó lại làm phổi không thể giãn nở
được. Ổ cặn màng phổi có thể được hình thành sau chấn thương từ 3-5 tuần,
gây khó khăn rất nhiều trong hoạt động hô hấp của bệnh nhân, không thể tự
hồi phục bắt buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật để bóc ổ cặn màng phổi,
giải phóng nhu mô phổi [2].
Trong đa số các trường hợp chấn thương ngực được xử trí thì đầu bằng
dẫn lưu khoang màng phổi [3],[4],[19]. Dẫn lưu khoang màng phổi là thủ

tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân máu cục, ổ

cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức từ 1/2013 đến 3/2018 .
2. Đánh

giá kết quả sớm của phương pháp điều trị này.
Chương 1


8

TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu lồng ngực
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên là
nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sống
ngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn.
1.1.1.1 Thành ngực.
- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở
phía sau nối với nhau bằng các xương sườn. Mặt ngoài các xương sườn có cơ
và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp của các cơ
hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn
hồi[5],[6],[20].
Cột sống cổ

Xương ức
Xương sườn
Các sụn sườn


thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn
khí màng phổi.
- Cơ hoành [5],[6]:


10

Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn
V đường nách giữa.
Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực
xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính
của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường. Do vậy
những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất
nhiều cản trở về hô hấp.
1.1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực
- Phổi [6]:
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của
bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung
thất (hình1.3). Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên
trái (trên và dưới).

Màng phổi

Phổi

Hình 1.3. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1) Phổi và màng phổi nhìn
trước (2) [6].
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là




12

có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 đến -2 mmHg. Nhờ áp lực
âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,
giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai
khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như
nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [7].
Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi,
chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi hơn
nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô
phổi co dúm về phía rốn phổi [5].
- Trung thất [3],[6]:
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa
đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn (trừ
hai phổi).
Trung thất được chia thành 4 khu (theo giải phẫu) là: Trung thất trên chứa
các thành phần khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ,
ống ngực, thực quản. Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ,
mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa tim,
màng ngoài tim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch
phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau gồm các thành phần như thực
quản, dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực … .
1.1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp.
Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của
cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và nguyên lý
không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phôi nở làm
giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp

- Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưng
bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp giáp trực
tiếp với lá tạng và nhu mô phổi.
- Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái


14

0,5-1,5 cm. Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60-70% dung tích hô hấp [7].
- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của
bộ máy hô hấp tuần hoàn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màng
phổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến
-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi.
- Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi
làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Áp lực âm trong khoang
màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực.
- Ứng dụng: Phải tích cực tập lý liệu pháp hô hấp sau chấn thương để tránh
xẹp phổi, dày dính màng phổi
1.2. Giải phẫu bệnh chấn thương, vết thương ngực.
1.2.1. Tổn thương giải phẫu trong chấn thương ngực kín
Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xương. Thường gặp do va
đập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi và
rách, dập nhu mô phổi. Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy
và độ di lệch của hai đầu xương gãy. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300
ml /1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng
phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở
dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu
số lượng lớn [5].
Mảng sườn di động: Sang chấn trực tiếp mạnh làm gãy nhiều xương sườn
dẫn đến một vùng của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so

ngoài việc gây tràn máu màng phổi còn chảy máu vào lòng khí phế quản gây
dấu hiệu ho máu sớm trên lâm sàng
Đụng dập phổi: Thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao hoặc
va đập rất mạnh vào lồng ngực. Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng
mảng, có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng số lượng thường ít.
Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các phế quản vùng
phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều
trị, có thể dẫn tới tử vong [5],[29],[30].
Xẹp phổi: Là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [5].
- Yếu tố gây xẹp phổi: Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm


16

xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn
máu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không
nở ra được.
- Hậu quả của xẹp phổi: Do phổi không được thông khi nên càng tăng tiết
đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng
như một vòng xoắn bệnh lí.
1.2.2. Tổn thương giải phẫu trong vết thương ngực hở.
- Thủng thành ngực: dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi
thông thương với bên ngoài. Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương
đi vào khoang màng phổi gây tràn máu - tràn khí, mất áp lực âm màng phổi.
- Tràn máu màng phổi số lượng lớn: thương tổn không thường gặp nhưng
rất nặng do gây mất máu cấp tính, có thể dẫn tới tử vong. Nguồn gốc chảy
máu là từ các vết thương mạch máu của bó mạch liên sườn (kèm đứt xương
sườn), bó mạch ngực trong, các mạch lớn của nhu mô phổi ... .
- Máu cục (máu đông) màng phổi: nếu có vết thương mạch máu lớn, máu
chảy vào khoang màng phổi quá nhiều với tốc độ cao, nên một phần máu sẽ

Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [45],[46].
Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh VMMP, hiệp hội Lồng
Ngực Hoa Kỳ ATS phân chia VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với quá
trình phản ứng của hai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4-6 tuần) trong đó
OCMP là giai đoạn III.
- Giai
+ Lá

đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1-3 tuần:

thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiều

điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,
nhưng còn bóc tách dễ dàng. Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi.
- Giai
+Ở

đoạn II (tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4-6 tuần:

giai đoạn này, dịch ở KMP đã biến thành mủ. Hai lá của màng phổi có

xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề mặt của hai lá màng phổi
có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng, đặc biệt ở lá
thành.


18

- Giai


OCMP sau chấn thương được chia 3 giai đoạn tương ứng với 3 giai đoạn
của viêm mủ màng phổi (dựa theo Nguyễn Hữu Ước và Ngô Gia Khánh [2]).
- Giai đoạn I (Tương ứng giai đoạn viêm trong VMMP):

Phổi xẹp: thường ở vùng thấp, làm 1 vùng khoang màng phổi biến thành
khoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt trên cơ hoành và mặt
ngoài nhu mô phổi.
Phản ứng viêm (do rách, dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đông


19

quanh các tổn thương) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi.
Bắt đầu tiêu Fibrin ở các đám máu đông làm cho dịch khoang màng phổi
có mầu nâu hoặc hồng sẫm.
Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào…)
bọc một lớp nhầy lỏng lẻo vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặt
ngoài nhu mô phổi xẹp, mặt trên cơ hoành).
Giai đoạn này thường trong vòng 0-2 tuần đầu sau khi chấn thương.
- Giai

đoạn II (tương ứng giai đoạn ứ mủ VMMP):

Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với đường hô hấp bị tắc nghẽn. Phản
ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần. Các đám máu đông đã tiêu hết làm
cho dịch màng phổi có mầu hồng nhạt dần rồi chuyển sang mầu vàng đục.
Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầy lên,
tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngoài nhu mô phổi gây xẹp phổi và hình
thành các thành khoang trong màng phổi. Hiếm khi có bội nhiễm vi khuẩn (

1.4.1.1. Lâm sàng [9], [10], [32].
- Hoàn cảnh xuất hiện: Sau một chấn thương, vết thương ngực (nhiều
trường hợp trong bối cảnh đa chấn thương).
- Cơ năng:
+ Khó thở và đau ngực: Là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng
mức độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau
tai nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau.
+ Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi
bị thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí, phế quản
lớn, hoặc đụng dập phổi nhiều.
- Toàn thân:
+ Nếu tổn thương ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì toàn thân ít
thay đổi.
+ Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ có biểu hiện của tình
trạng suy hô hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại.
Biểu hiện của suy hô hấp: Khó thở, da niêm mạc tím.
Biểu hiện của mất máu: Mạch nhanh, da xanh- niêm mạc nhợt, có thể
tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi,


21

chân tay lạnh).
+ Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thương thủng, vỡ tim.
- Thực thể:
+ CTNK có thể thấy vết xây xát, tụ máu thành ngực bên tổn thương. Vị trí
vết thương, những vết thương vùng tam giác tim cần nghĩ tới vết thương tim,
những vết thương từ ngang mức KLS V đường nách giữa trở xuống cần nghĩ tới
vết thương ngực bụng, vết thương đang phì phò máu khí hoặc đã bịt kín.

+ TMMP: Phế trường mờ bên tổn thương tùy mức độ, trung thất có thể
bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ phế
trường phổi.
+ TM-TKMP: Vùng sang của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng
mờ của tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi).
+ Hình xẹp phổi: Có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hình
tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi, cạnh
đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi. Gặp ở những trường hợp phế quản tương
ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.
+ Đè đẩy trung thất: Trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong
TKMP van, hoặc TM-TKMP số lượng lớn.
+ Các tổn thương khác: Các đám mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí
dưới da, tràn khí trung thất, dị vật ...
- Chụp XQ tư thế nằm: Trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do
tình trạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấn
thương ...). Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ không rõ ràng bằng chụp
đứng, do máu trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp không
tốt, nhất là trong các thương tổn TM-TKMP, TMMP. Do vậy, nhiều trường
hợp dẫn đến các nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất là nhầm TM-TK
MP với TMMP hoặc TKMP đơn thuần.
- Siêu âm: Cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP. Có thể thấy


23

dịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng). Siêu âm là một phương pháp
không xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được áp
dụng rộng rãi với độ nhạy cao trong chẩn đoán TMMP và máu cục trong
khoang màng phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất

+ Thoát vị cơ hoành sau chấn thương.
+ Rò ống ngực.
+ Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rò khí quản - thực quản.
+ Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương.
+ Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm.
+ Phồng động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương.
- Tuy nhiên, cũng có những quan điểm khác biệt, hoặc chưa hoàn toàn rõ
ràng về một số vấn đề sau: Khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần
theo dõi sau DLMP, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm,
loại chấn thương nào nên mở ngực sớm hơn.
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi.
- Chỉ định PTNSLN trong CTN:
+ BN có biểu hiện chảy máu hay tràn khí khoang màng phổi tái phát nhanh.
+ Được xác định có máu cục màng phổi.
+ Nghi ngờ tổn thương phổi hoặc các tổn thương khác phối hợp mà
trước đây có chỉ định mở ngực như rách cơ hoành, vết thương tim.
+ Dị vật khoang màng phổi có nguy cơ gây tổn thương các tạng.
+ Một số trường hợp sau chấn thương trong khoảng 3 tuần có biểu
hiện dính hay có các khoang màng phổi cũng có chỉ định để tách dính, lấy
máu cục và phá các khoang tránh dày dính màng phổi sau này.
+ Máu hay mủ màng tim có chèn ép nhẹ có nguy cơ dầy dính.
- Chống chỉ định của PTNSLN:
+ Tình trạng huyết động không ổn định: Xuất hiện dấu hiệu của sốc
giảm thể tích, loạn nhịp tim.


25

+ Nghi ngờ các tổn thương mạch máu lớn hay tim: Trung thất rộng,
chấn thương ngực kín nghi ngờ có tổn thương tim hoặc các chấn thương khác