BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH
Ở TRẺ EM SAU NẠO V.A

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH
Ở TRẺ EM SAU NẠO V.A
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu......................................................................................................3
1.1.1. Thế giới................................................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam...........................................................................................................4
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa.......................................................................................5
1.2.1. Hòm nhi................................................................................................................5
1.2.2. Các xương con......................................................................................................7
1.2.3. Xương chũm.........................................................................................................7
1.2.4. Giải phẫu và chức năng vòi nhi............................................................................7
1.3. Đánh giá chức năng tai giữa......................................................................................12
1.3.1 Đo thính lực đơn âm............................................................................................12
1.3.2. Đo nhi lượng.......................................................................................................13
1.4. Viêm tai giữa tiết dịch...............................................................................................14
1.4.1. Đặc điểm chung viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em...............................................14
1.4.2. Bệnh nguyên.......................................................................................................15
1.4.3. Bệnh sinh............................................................................................................16
1.4.4. Lâm sàng............................................................................................................18
1.4.5. Triệu chứng cận lâm sàng:..................................................................................19
......................................................................................................................................21
1.4.6. Thể lâm sàng......................................................................................................22
1.4.7. Chẩn đoán...........................................................................................................23
1.4.8. Điều trị................................................................................................................23

CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................26
- Bệnh nhân được chẩn đoán VTGTD có chỉ định nạo V.A........................................26

3.2.6. ABG trước và sau nạo V.A.................................................................................42
3.2.7. Độ V.A với triệu chứng cơ năng sau điều trị......................................................42
3.2.8. Độ V.A với hình dạng màng nhi sau điều trị......................................................43
3.2.9. Độ V.A với màu sắc màng nhi sau điều trị.........................................................43
3.2.10. Độ V.A với hình dạng nhi đồ............................................................................44
3.2.11. Độ V.A với PTA sau điều trị (ở trẻ lớn và hợp tác)..........................................44
3.2.12. Độ V.A với ABG sau điều trị (ở trẻ lớn và hợp tác).........................................45

CHƯƠNG 4....................................................................................................46
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................46
4.1. MỨC ĐỘ QUÁ PHÁT CỦA V.A VỚI TÌNH TRẠNG VTGTD..............................46
4.1.1 Mức độ quá phát của V.A....................................................................................46
4.1.2. Mức độ quá phát của V.A với lý do đến khám bệnh..........................................46
4.1.3. Mức độ quá phát của V.A với hình dạng màng nhi............................................46
4.1.4. Mức độ quá phát của V.A với màu sắc màng nhi...............................................46
4.1.5. Mức độ quá phát của V.A với hình dạng nhi đồ.................................................46
4.1.6. Mức độ quá phát của V.A với PTA.....................................................................46
4.1.7. Mức độ quá phát của V.A với độ thông thuận của nhi đồ..................................46
4.1.8. Mức độ quá phát của V.A với áp lực đỉnh của nhi đồ........................................46
4.1.9. Mức độ quá phát của V.A với ABG....................................................................46
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VTGTD SAU NẠO V.A...................................46
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A.......................................................46
4.2.2. Hình dạng màng nhi trước và sau nạo V.A.........................................................46
4.2.3. Màu sắc màng nhi trước và sau nạo V.A............................................................46
4.2.4. Hình dạng nhi đồ trước và sau nạo V.A.............................................................46
4.2.5. PTA trước và sau nạo V.A..................................................................................46
4.2.6 ABG trước và sau nạo V.A..................................................................................46
4.2.7. Độ V.A với triệu chứng lâm sàng sau điều trị.....................................................46
4.2.8. Độ V.A với hình dạng màng nhi sau điều trị......................................................46


Bảng 3.19. Độ V.A với hình dạng nhi đồ sau điều trị...............................................44
Bảng 3.20: Độ V.A với PTA sau điều trị (ở trẻ lớn và hợp tác)................................44
Bảng 3.21: Độ V.A với ABG sau điều trị(ở trẻ lớn và hợp tác)................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào..........................................6
Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ..............................................................................7
Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ..............................................................................9
Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn...........10
Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ.............................................................12
Trong 3 chức năng trên thì chức năng thông khí là quan trọng nhất vì chức năng này
đóng vai trò rất quan trọng nhất trong sinh lý truyền âm của tai giữa.............................12
- Đo thính lực đơn âm là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnh
nhân với kích thích âm thanh. Nó cho phép đánh giá mức độ và loại nghe kém. Chúng ta
có thể đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa trên mức độ cải thiện thính lực sau phẫu thuật.
..........................................................................................................................................12
- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe tối thiểu âm đơn đường khí và
đường xương ở từng tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 (Hz). Nối các ngưỡng
nghe từng tần số ta có dạng của thính lực đồ...................................................................12
- Ngưỡng nghe trung bình nằm trong khoảng 0 – 15 dB.................................................12
- Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) là giá trị trung bình cộng ngưỡng nghe
đường khí ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 (Hz)............................................................12
- Khoảng cách giữa đường khí – đường xương (ABG) là hiệu số của ngưỡng nghe
đường khí với ngưỡng nghe đường xương ở cùng một tần số.........................................12
- Đo nhi lượng là phương pháp khách quan giúp đánh giá những tổn thương tai giữa
không nhìn thấy trực tiếp được như mức độ bít tắc của vòi nhi, sự tồn tại dịch trong hòm
nhi và mức độ liên kết của hệ thống màng nhi xương con...............................................13
- Đo nhi lượng là xét nghiệm quan trọng bắt buộc trong chẩn đoán VTTD với độ nhạy

này được vận chuyển qua vòi nhi xuống họng mũi nhờ hoạt động của hệ thống lông
chuyển niêm mạc hòm nhi và vòi nhi. Tất cả các yếu tố gây nên tiết dịch quá mức của
niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận chuyển dịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố sẽ
gây nên tình trạng ứ dịch trong hòm tai...........................................................................16
- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạt động trao đổi
và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa. Xu hướng này được cân bằng bởi hoạt động mở
của vòi nhi, mỗi khi vòi nhi mở ra thì một phần không khí từ họng mũi lại đi vào trong
hòm nhi làm cân bằng với môi trương bên ngoài. Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ
hình thành áp lực âm trong hòm nhi.................................................................................16
- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGTD. Hậu quả của rối loạn
chức năng vòi dẫn đến:.....................................................................................................17
+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhi gây nên sự xuất tiết dịch quá mức của niêm
mạc hòm nhi, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họng vào hòm nhi khi vòi tai
mở.....................................................................................................................................17
+ Sự hẹp lòng của vòi nhi, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển và rối loạn tuần
hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòm nhi xuống họng mũi kém
đi.......................................................................................................................................17
- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm V.A) dẫn tới sự phù
nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhi và vòi nhi. Điều này làm tăng hấp thụ oxy của
niêm mạc hòm nhi và hẹp lòng của vòi nhi dẫn đến làm tăng áp lực âm trong hòm nhi.17
- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn mao mạch, thâm
nhiễm bạch cầu đa nhân. Nếu bệnh không được điều trị kịp thời, đúng cách thì phản ứng
viêm sẽ trở thành mạn tính. Khi đó niêm mạc hòm nhi bị dị sản thâm nhiễm tế bào
lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở lớp biểu mô, dưới biểu mô. Các men
phân giải protein, collagen, elastin, men tiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá
trình viêm. Cuối cùng tổ chức hạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc
vòi nhi làm cho tình trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa,
vòi nhi kém hơn. Vì vậy áp lực âm trong hòm nhi càng tăng và phản ứng viêm càng
mạnh hơn. Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của VTGTD..................................................17
- Quá trình viêm mạn tính tái phát nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tai lúc đầu là thanh

- Nội soi tai quan sát hình ảnh màng nhi:.........................................................................19
+ Không có lỗ thủng........................................................................................................19
+ Tăng sinh mạch máu vùng rìa......................................................................................19
+ Dày đục mất nón sáng..................................................................................................19
+ Những màng nhi mỏng có thể thấy hình ảnh dịch trong hòm nhi: mức nước hơi hoặc
có khí................................................................................................................................19
+ Màu sắc màng nhi có thể màu vàng hoặc màu xanh....................................................19
+ Màng nhi lõm hoặc hơi phồng.....................................................................................19
+ Màng nhi kém di động: Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán VTGTD.
Đánh giá bằng cách sử dụng nghiệm pháp Valsava hoặc ống soi tai có bơm khí............19
- Ngoài ra nội soi mũi họng để phát hiện các bệnh lý đi kèm có thể gây tắc vòi: viêm
V.A, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng..........................................19
- Trong VTGTD thính lực đồ thường thể hiện tình trạng nghe kém dẫn truyền, với
ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15dB...........................................................................19
Hình 1.8: Phân loại nhi đồ theo Jerger, 1970...................................................................20
Đối với bệnh lý VTGTD ta hay gặp nhi đồ có dạng B, dạng C.......................................20
Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhi đồ theo trục tung .......................................................21
Hình 1.10: Hình ảnh biến động nhi đồ theo trục hoành ..................................................21
Hình 1.11: Hình ảnh viêm tai thanh dịch.........................................................................22
- Màng nhi: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí......................................................22
- Dịch trong hòm nhi thường là dịch loãng, trong............................................................22
Hình 1.12: Hình ảnh viêm tai keo....................................................................................22
- Màng nhi có màu vàng mật ong hoặc nâu thẫm............................................................22


- Không có khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài...............................................23
- Màng nhi thường lõm, giảm độ di động........................................................................23
- Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiêm thăm dò
chức năng mà quan trọng nhất là kết quả nhi lượng........................................................23
Hình 1.13: Họng mũi và V.A............................................................................................24

gặp thường xuyên và quan trọng nhất của VTGTD , .


2

V.A là mô tân bào lớn thứ hai sau amidan khẩu cái của vòng bạch huyết
Waldeyer, nằm ở vùng vòm họng ngay gần cửa mũi sau liên quan mật thiết
với vòi nhi. Viêm V.A quá phát gây giảm chức năng vòi do V.A to gây chèn ép
cơ học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhi ở trẻ em , đồng thời sự tắc nghẽn
vòi nhi gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từ hòm nhi đến
họng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa . Theo Gates và cộng sự (1988)
khuyên rằng nạo V.A nên là điều trị ngoại khoa đầu tiên của VTGTD , .
Vì vậy với những trẻ VTGTD kèm theo V.A quá phát có chỉ định phẫu
thuật thì nạo V.A là một phương pháp điều trị rất hiệu quả. Mục đích của việc
nạo V.A là loại bỏ ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời tạo cân bằng
áp lực của tai giữa từ đó cải thiện được sức nghe, hạn chế các di chứng của
bệnh. Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúp đánh giá kết quả điều trị bệnh
VTGTD cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng là rất cần thiết. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh
VTGTD ở trẻ em sau nạo V.A'' với hai mục tiêu sau:
1. Đối chiếu mức độ quá phát của V.A với tình trạng VTGTD ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh VTGTD ở trẻ em sau nạo
V.A.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu

2014, Tian X, Liu Y và cộng sự đã kết luận lợi ích của nạo V.A trong
việc loại bỏ dịch trong tai giữa ở trẻ em VTTD .
2015, Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ để tìm ra tần
số VTGTD ở trẻ em V.A quá phát đã được phẫu thuật nạo V.A và mức độ
nghe kém ở trẻ V.A quá phát cũng như tần số VTGTD ở các độ tuổi khác nhau
.
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1990, Lương Si Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại viện Tai Mũi Họng .
2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm V.A mạn tính ở trẻ
em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhi có thể dẫn tới viêm tai
keo, co lõm màng nhi và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhi, từ đó có thể hình
thành Cholestetoma .
2003, Nguyễn Thị Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn nghiên cứu về ảnh
hưởng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em .
2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ
em và nhận xét tỷ lệ mắc bệnh là 8,9% .
2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến động của
nhi đồ trong viêm tai màng nhi đóng kín .
2011, Hà Lan Phương nghiên cứu về hình thái nhi đồ ở trẻ V.A quá phát
có chỉ định phẫu thuật .
2012, Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm V.A mạn tính đến


5

chức năng của tai giữa .
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa

bịt kín gọi là màng nhi phụ.
- Thành trước: Rất hẹp ở phần trên và mở rộng ở phần dưới nơi mà vòi
nhi mở vào hòm nhi. Ngay trên lỗ vòi nhi có lỗ thứ 2 nhỏ hơn, đó là lỗ cơ búa.
- Thành sau: phần trên của thành sau là sào đạo nối liền hòm nhi với
sào bào. Phần dưới của thành sau có tường dây VII (đoạn III) ngăn cách hòm
nhi với sào bào. Thành này có 2 ngách, ngách trong sát thành trong của hòm
nhi được gọi là ngách nhi, ngách ngoài gọi là ngách mặt.
- Thành dưới: thành dưới hòm nhi thấp hơn bờ dưới ống tai ngoài độ 34 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ nhi. Thành này liên hệ với nóc
vịnh cảnh. Thần kinh Jacobson nhánh của thần kinh XI chui vào từ mặt này.
- Thành trên: hay trần nhi là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa


7

với hố não giữa. Trong một số ít trường hợp lớp xương bị hở dọc theo đường
khớp đá trai trong và niêm mạc tai giữa liên hệ trực tiếp với màng não.
1.2.2. Các xương con
Đi từ ngoài vào trong lần lượt gồm có: xương búa, xương đe, xương
bàn đạp các xương này khớp với nhau thành hệ thống xương con để đảm
bảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhi.
1.2.3. Xương chũm
Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòm
nhi và các thông bào xương chũm và đều được lót bởi một lớp niêm mạc liên
tiếp với niêm mạc hòm nhi, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từ
hòm nhi tới xương chũm và các cơ quan kế cận.
1.2.4. Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ
1.2.4.1. Giải phẫu

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ



+ Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của
vòi nhi có tác dụng mở vòi trực tiếp. Khi cơ co có tác dụng mở vòi trực tiếp
nên còn gọi là cơ mở vòi.
- Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi
rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề. Nó có tác dụng giữ cho vòi nhi đóng khi
các cơ giãn ra.
- Lớp mỡ Ostman: nằm ở dưới phần màng của vòi nhi. Nó cũng giúp
cho sự đóng vòi nhi đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhi.

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ
1.2.4.2. Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn
Vòi nhi trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn,
những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai
giữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao.


10

- Chiều dài: Vòi nhi ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm
(13 – 18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi
là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 100. Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn.

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn
- Eo: Vòi nhi trẻ em thẳng, hầu như không có eo
- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi
họng vào vòi nhi. Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho
việc đóng vòi nhi và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng.

khi nuốt ở những trường hợp mũi bịt kín (VA to, tắc 2 bên mũi).
Chức năng dẫn lưu và làm sạch
Thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịch lông chuyển của niêm
mạc hòm nhi và vòi nhi mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên


12

xuống vòm họng.

THÔNG KHÍ

MN: Màng nhi

OTN: Ống tai ngoài

HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ
Trong 3 chức năng trên thì chức năng thông khí là quan trọng nhất vì chức
năng này đóng vai trò rất quan trọng nhất trong sinh lý truyền âm của tai giữa.
1.3. Đánh giá chức năng tai giữa
1.3.1 Đo thính lực đơn âm
- Đo thính lực đơn âm là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả
lời của bệnh nhân với kích thích âm thanh. Nó cho phép đánh giá mức độ và loại
nghe kém. Chúng ta có thể đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa trên mức độ cải
thiện thính lực sau phẫu thuật.
- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe tối thiểu âm đơn
đường khí và đường xương ở từng tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000
(Hz). Nối các ngưỡng nghe từng tần số ta có dạng của thính lực đồ.

1.4.1.1. Tuổi
VTGTD thường gặp ở trẻ em sau những đợt viêm tai giữa cấp do viêm
mũi họng, thường ở trẻ em từ 2-5 tuổi, trong đó hay gặp nhất là trẻ 2 tuổi
(2/3). Một nghiên cứu ở Boston cho thấy 71% trẻ em có ít nhất 1 lần viêm tai
giữa ở giai đoạn từ 0 đến 3 tuổi. Teele và cộng sự (1980) nghiên cứu trên trẻ
bị viêm tai giữa cấp ở Boston thấy: 70% số trẻ này còn bị ứ dịch sau viêm tai

Tỷ lệ % VTGTD

giữa cấp 2 tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng, 10% sau 3 tháng.

Hình 1.7. Thời gian ứ dịch sau viêm tai giữa cấp
1.4.1.2. Giới
Khan và cộng sự (2006) có nhận xét VTGTD gặp ở nam gặp nhiều hơn
nữ: nam (66,6%), nữ (33,3%). Tuy nhiên trong đa số các nghiên cứu đều chưa
thấy sự khác biệt giữa nam và nữ.
1.4.1.3. Chủng tộc