1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ghi nhận của tổ chức y tế thế giới năm 2012, UTĐTT đứng thứ 3 ở
nam giới và thứ 2 ở nữ giới về tỷ lệ mắc, đứng thứ 4 về tỷ lệ tử vong trong số
những bệnh ung thư phổ biến. Tại Việt Nam ước tính năm 2010 có khoảng
13.678 ca mới mắc, tăng gấp 2,5 lần so với năm 2000, trở thành một trong
những bệnh ung thư có tốc độ gia tăng nhanh chóng, tỷ lệ mắc của nam và nữ
tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân, trên 30% trong số đó là ung thư
trực tràng[1].
Điều trị UTĐTT dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng
vai trò chủ đạo. Đối với những trường hợp UTTT ở đoạn thấp, phương pháp
cơ bản là phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn, ảnh
hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do việc phải mang
HMNT vĩnh viễn[2]. Trong những năm gần đây, trên thế giới việc chẩn đoán và
điều trị UTTT đó có nhiều tiến bộ, tiên lượng của bệnh từng bước được cải thiện.
Xu hướng trên thế giới là tăng cường nghiên cứu các kỹ thuật bảo tồn cơ tròn
hậu môn, nhằm cải thiện chất lượng sống nhưng vẫn đảm bảo kết quả của phẫu
thuật về khía cạnh ung thư học . Năm 1972, Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng
bảo tồn cơ tròn hậu môn. Năm 1987, Malafosse cải tiến bổ sung kỹ thuật Park.
Nghiên cứu của William cho thấy diện cắt dưới u trực tràng 2 cm có đảm bảo
không còn tế bào ung thư đánh dấu một bước tiến quan trọng trong điều trị ung
thư trực tràng cho phép làm tăng thêm tỷ lệ bảo tồn [2],[3],[4].
Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn trong điều trị ung thư
trực tràng thấp là một kỹ thuật khó, có nhiều tai biến và biến chứng, mặt khác
về mặt ung thư học liệu phẫu thuật bảo tồn có làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tái


2


với tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100.000 dân [6].
Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm xấp
xỉ 55% các trường hợp. Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand
(tỷ lệ mắc ước tính 44,8 và 32,2 trên 100.000 dân tương ứng ở nam và nữ
giới), các nước Châu Âu, Bắc Mỹ. Tỷ lệ mắc thấp ở Châu Phi, Nam Trung Á.
Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á,
Nam Phi. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ[7].
Ung thư trực tràng ít gặp hơn ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đại
trực tràng là ung thư trực tràng [8].


4

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT
trên thế giới ở cả hai giới [9]
1.1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam
Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 của Cơ quan Nghiên cứu Ung
thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà nội và thành phố
Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là
10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.000 dân. So với số liệu ghi nhận
năm 2008 cũng từ GLOBOCAN, tại Việt nam tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng. Chỉ tính riêng
nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và tỷ lệ
tử vong là 5,3/100.000 dân. Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ
mắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100.000 dân[8],[10].


5

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT


7

làm miệng nối ống hậu môn - đại tràng bảo tồn cơ tròn khi tổn thương chưa
xâm lấn hệ thống cơ thắt [14].
1.2.1. Mạc treo trực tràng

1. Cân Denonvilliers; 2. Cân lá thành; 3. Bàng quang; 4.Túi tinh; 5. Động
mạch trực tràng giữa; 6. Đám rối chậu bên; 7. Trực tràng; 8. Các nhánh thần kinh
của trực tràng; 9. Mạc treo trực tràng; 10. Lá tạng mạc treo trực tràng.
Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng
Nguồn: theo Calan (2004)[15]
Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó
xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên
Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại. MTTT
là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá
tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4
chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc
mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành
trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm
lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ
cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ


8

thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối
u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và
lan ra ngoài cân trực tràng. Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy có
thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm

dây chằng này thì BN sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ.
- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở 1/3
trên ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mạc hình thành nên các
cột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van. Dãy các
nếp ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là biểu mô
tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực
tràng [11],[12],[14].
- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm
bao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn.
Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài [11],[12],[14].
- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài.

Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004) [15]


10

1.2.3. Hệ thống cơ thắt hậu môn

1.Lá thành của cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu;
3.cơ nâng hậu môn; 4. cơ thắt ngoài hậu môn; 5. cơ thắt trong hậu môn.
Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004) [15]
Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt
gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng
với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống
hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Cơ thắt trong có màu trắng
và không co lại khi kích thích bằng dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần

1.3.3. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tại Bệnh viện St.
Mark, nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh
giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954


12

Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết
hơn [18].
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn bệnh UTĐTT theo Dukes và Astler - Coller
Dukes

Astler – Coller

A

A

Khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột

B

B1

U xâm lấn qua lớp cơ niêm đến lớp cơ

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc


To:

Không rõ khối u

Tis:

Ung thư tại chỗ niêm mạc

T1:

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2:

U xâm lấn tới lớp cơ


13

T3:

U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc xâm lấn mô

mỡ quanh đại trực tràng không được phúc mạc bao phủ
T4:

Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hay cấu trúc kế cận hoặc

xâm lấn quá thanh mạc


Nhân vệ tinh dưới thanh mạc hoặc mạc treo

N2:

Di căn từ 4 hạch vùng trở nên

N2a:

Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng

N2b:

Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

M (Metastasis)
Mx:

Không thể đánh giá di căn xa

Mo:

Không có di căn xa

M1a:

Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng,


15

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân...
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán
tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
- Triệu chứng toàn thân[2],[3]:
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.
+ Gầy sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng.
+ Suy kiệt.
- Khám bụng: tìm di căn trong bụng như di căn gan, di căn phúc mạc, những
triệu chứng tắc ruột do u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị.
1.4.2. Thăm trực tràng[2],[3]
Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán
bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép
phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, đánh giá kích thước u so với chu vi.
Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so
với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Y. Mason phân chia làm 4
giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn
giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:
+ Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng
+ Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng.


Hình ảnh siêu âm nội trực tràng UTTT thường là một khối u hoặc một
đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành
trực tràng hoặc xâm lấn tuỳ theo giai đoạn.
Tiến hành khảo sát u theo 2 bình diện cắt dọc và cắt ngang, ở bình diện
cắt dọc, cho phép khảo sát được trực tràng, các tạng liên quan như bàng
quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo. Ở bình diện cắt ngang, trên
hình ảnh siêu âm gần giống kiểu cắt lớp vi tính nhưng có ảnh trái với giải
phẫu: trên hình siêu âm bên trái phản ánh giải phẫu bên phải. Ở bình diện cắt
ngang sẽ giúp tìm hạch cạnh trực tràng hoặc hạch tiểu khung. Siêu âm nội
trực tràng có thể phát hiện được những hạch kích thước trên 3 mm, giảm âm
ranh giới rõ [22],[23].
1.4.4.2. Chụp X quang
Chụp X quang ít ứng dụng trong ung thư trực tràng, chỉ được thực hiện
trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép
sẽ cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp
cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [24].
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:
+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
+ Hình khuyết
+ Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết
hay gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp X quang kép cho kết quả
tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTTT.
1.4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính [25]
Đây là những phương tiện hiện đại, cho phép có thể xác định khối u,
mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng ở tiểu khung.


18

Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CLVT vào đánh

khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Cộng hưởng
từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn tại chỗ và
di căn hạch vùng đối với ung thư trực tràng. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
có giá trị cao hơn cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)
và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%.

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
Nguồn: theo Mathias (2010) [27]

1.4.4.4. Chụp PET
Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình
ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do
giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của
PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau
mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện


20

sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ cắt lại
được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [25].
1.4.5. Các xét nghiệm khác
1.4.5.1. Xét nghiệm CEA[28]
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA huyết thanh người cho thấy: nồng
độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện nay, xét
nghiệm CEA mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT, có sự
tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị đánh giá hiệu
quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường

Năm 1860 - 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng: Edouard Quenu (Pháp)
và W. E. Miles, (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh
môn, phẫu thuật đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị UTTT. Ngày nay, phẫu
thuật này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm.
Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc
treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu
môn, kèm theo nạo vét hạch vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại
tràng xích ma ở hố chậu trái. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh
môn[30].
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật


22

Hartmann ít được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường
hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như
bệnh nhân cao tuổi...[26].


23

1.5.1.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT trung bình và cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh
nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích ma ở
vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi
miệng nối tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch mạc treo tràng dưới dưới vị trí

được cắt bỏ, tạo hình bóng trực tràng (J-pouch), sau đó đưa J-pouch nối với
ống hậu môn [2],[26],[29].


25

Hình 1.7:Phẫu thuật nối đại tràng ống hậu môn kèm tạo hình bóng trực tràng
+ Phẫu thuật cắt cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài:
Kỹ thuật này được mô tả bởi Schiessel, bao gồm cắt bán phần hoặc toàn
bộ cơ thắt trong. Về kỹ thuật, tương tự như phẫu thuật Park, nhưng thì bụng
phẫu thuật xuống sâu hơn nữa, đi giữa hai lớp cơ thắt tới bình diện an toàn.
Sau đó, từ đường hậu môn, xác định cơ thắt trong và cắt bán phần hoặc toàn
bộ cơ này. Kéo toàn bộ trực tràng qua ống hậu môn, cắt đoạn trực tràng, tiến
hành nối đại tràng với ống hậu môn hoặc cơ thắt ngoài bằng tay. Với kỹ thuật
này, cho phép bảo tồn cơ tròn đối với những trường hợp ung thư trực tràng có
rìa u trên bình diện cơ nâng hậu môn 1-2cm [2],[26],[29].
+ Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: Phẫu thuật cắt u qua hậu môn
được chỉ định cho những UTTT sớm: T1N0M0 Phẫu thuật không phức tạp lại
cho kết quả tốt.
1.5.2. Xạ trị ung thư trực tràng
1.5.2.1. Xạ trị triệt căn
Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định cho những UTTT
sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổn thương hạch vùng trên
siêu âm nội trực tràng. Papillon J. đề xuất kỹ thuật tia nội trực tràng, sử dụng
năng lượng 50 kv, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6 tuần, mỗi buổi 30 Gy tổng liều từ
90 - 120 Gy. Kết quả điều trị tốt, tỷ lệ thất bại chỉ chiếm 5%. Xạ trị nội trực
tràng còn được áp dụng cho những ung thư lớn hơn, khoảng 5 cm, còn di
động ở người già, hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật [31].
1.5.2.2. Xạ trị trước mổ
Xạ trị trước mổ làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp dễ dàng hơn