BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

TRẦN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

TRẦN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Ngoại Nhi
Mã số:
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS. TRẦN NGỌC SƠN


Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhi và gia đình bệnh
nhi- những người đã đóng góp lớn lao trong sự thành công của luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin ghi nhận và vô cùng biết ơn những tình cảm ưu ái,
sự động viên cổ vũ, giúp đỡ hết lòng cả về vật chất và tinh thần của gia đình,
bạn bè, anh chị em và các đồng nghiệp gần xa.
Trần Xuân Nam


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

: Alpha Feto Protein

B-HCG

: Beta- Human Chorionic Gonadotropin

BT

: Buồng trứng

CT Scanner

: Computed Tomography : Phim chụp cắt lớp vi tính

FSH

: Follicle-stimulating hormone

GnRH

DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số cơ sở giải phẫu, sinh lý, chức năng của buồng trứng liên
quan đến bệnh u nang buồng trứng...........................................................3
1.1.1 Giải phẫu buồng trứng.......................................................................3
1.1.2 Sinh lý của buồng trứng liên quan đến bệnh u nang buồng trứng lành tín5
1.1.3 Chức năng của buồng trứng..............................................................5
1.2. Tỉ lệ bệnh................................................................................................6
1.3. Phân loại các khối u buồng trứng nói chung và UNBTLT nói riêng...6
1.3.1 U nang thanh dịch .............................................................................8
1.3.2 U quái buồng trứng............................................................................8
1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................12
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng...........................................................................12
1.4.2 Các biến chứng ở UNBTLT..............................................................13
1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................15
1.5 Điều trị...................................................................................................20
1.5.1 Điều trị nội khoa..............................................................................20
1.5.2 Điều trị ngoại khoa..........................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1 Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................26


2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Chọn mẫu........................................................................................27
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật nội soi.....................................................28
2.2.4. Điều trị sau mổ................................................................................31

3.4 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ...........................................44
3.5 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ...........................................................44
3.6 Kết quả sau mổ: khám lại ...................................................................45
3.6.1 Kết quả mổ cắt u..............................................................................45
3.6.2 Các biến chứng xa sau mổ...............................................................45
3.6.3. Tính thẩm mỹ của sẹo mổ................................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................47
4.2 Kết quả PTNS trong điều trị UNBTLT..............................................51
KẾT LUẬN....................................................................................................58
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1

Giá trị của AFP theo độ tuổi ........................................................19

Bảng 3.1

Tuổi bệnh nhân khi mổ.................................................................34

Bảng 3.2

Lí do đến khám............................................................................35

Bảng 3.3

Đường kính u nang qua siêu âm...................................................36

Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ tái phát u...........................................................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Cấu tạo buồng trứng ......................................................................3

Hình 1.2: Teratome trưởng thành ................................................................10
Hình 1.3. Teratome chưa trưởng thành ........................................................11
Hình 1.4: Nang bì buồng trứng ....................................................................12
Hình 1.5. U nang buồng trứng xoắn ............................................................14
Hình 1.6: Optic 10mm 2 kênh sử dụng cho PTNS 1 trocar hỗ trợ qua rốn.. 23
Hình 1.7. Dụng cụ 1 port được sử dụng trong SILS.....................................24
Hình 4.1: Vết mổ tại rốn của PTNS 1 trocar hỗ trợ - bệnh nhân Nguyễn Mai
A- STT 3.......................................................................................55
Hình 4.2: Vết mổ tại rốn của PTNS 1 trocar hỗ trợ có mở rộng vết mổ tại
rốn - bệnh nhân Trần Thị T- STT 38.............................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nang buồng trứng (UNBT) là một khối choán chỗ ở buồng trứng, với
hình ảnh đặc trưng là một khối nang dịch, vỏ mỏng, nằm tách biệt với nhu mô
lành của buồng trứng và hầu hết có tính chất lành tính .
Khối choán chỗ ở buồng trứng (bao gồm các khối dạng nang và dạng
đặc buồng trứng) ít gặp ở trẻ em. Lindford đưa ra đánh giá dựa trên một
nghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ khối choán chỗ buồng trứng nói chung là 2,6 ca /
100.000 trường hợp với những trẻ dưới 15 tuổi . Ước tính có tới hơn 90% u

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u nang buồng trứng
lành tính tại bệnh viện Nhi Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số cơ sở giải phẫu, sinh lý, chức năng của buồng trứng liên quan
đến bệnh u nang buồng trứng
1.1.1 Giải phẫu buồng trứng
1.1.1.1. Vị trí hình thể và liên quan của buồng trứng
Buồng trứng hình hạt đậu nằm áp vào thành bên chậu hông bé, trong hố
buồng trứng thuộc cánh sau dây chằng rộng, dưới eo 10mm. Hố buồng trứng
được giới hạn bởi phía trên là động mạch chậu ngoài, phía dưới là động mạch
tử cung, phía sau là động mạch chậu, trong cùng là niệu quản cùng bên. Khi
phẫu thuật có thể tiếp cận buồng trứng từ điểm giữa đường nối gai chậu trước
trên và khớp mu .

Hình 1.1 Cấu tạo buồng trứng [11].


4

1.1.1.2. Các phương tiện giữ buồng trứng
Có 4 dây chằng giữ buồng trứng tại chỗ :
- Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào cánh sau
dây chằng rộng.
- Dây chằng tử cung- buồng trứng là một thừng tròn nối sừng tử cung
vào đầu dưới buồng trứng (cùng bên).

lớn dần và xoắn ở vùng tủy, các tĩnh mạch ở vùng rốn buồng trứng tạo thành
đám rối trước khi đổ vào các tĩnh mạch buồng trứng.
* Bạch mạch :
Các mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch cạnh động
mạch chậu ở ngang mức mạch thận.
* Thần kinh:
Thần kinh của buồng trứng tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối
thận .
1.1.2 Sinh lý của buồng trứng liên quan đến bệnh u nang buồng trứng lành tín
Các nang buồng trứng thường hình thành từ các nang trứng trưởng
thành. FSH, LH và estrogen của bào thai, HCG trong dây rốn đều kích thích
hình thành các nang buồng trứng. Các nang buồng trứng có thể phát hiện
trong hơn nửa số trẻ mới sinh . Sau sinh các hormon này giảm xuống có thể
làm cho các nang trứng nhỏ lại. Trong một nghiên cứu về sinh thiết buồng
trứng ở các trẻ nữ trước tuổi dạy thì đã ghi nhận sự phát triển của các nang
trứng bao gồm cả noãn bào bình thường, các tế bào hạt và nang trong giai
đoạn thoái triển của chúng. Thông thường, nang cơ năng khác nang thực thể ở
kích thước nang. Với bất kì các nang nào có đường kính lớn hơn 2cm đều
không được coi là nang cơ năng .
1.1.3 Chức năng của buồng trứng
Buồng trứng có 2 tuyến chức năng: ngoại tiết và nội tiết.
- Chức năng của ngoại tiết: vào tuổi dậy thì, buồng trứng có khoảng
300.000 đến 400.000 nang noãn, số lượng nang noãn giảm dần theo thời gian,
bởi vì hàng tháng có nhiều nang cùng phát triển mà chỉ có một nang trội gây
phóng noãn, còn những nang phát triển dở dang sẽ thoái triển và teo đi.


6

- Chức năng nội tiết: chức nang nội tiết được điều hòa bởi trục dưới đồi

2.1 U tế bào hạt
2.2 U tế bào Sertoli
2.3 U đệm sinh dục của các tế bào hỗn hợp hoặc không được phân loại
2.3.1 U sinh dục với các ống vòng
2.3.2 U nguyên bào sinh dục
2.4 U tế bào Sertoli
3. U tế bào mầm
3.1 U tế bào mầm nguyên thủy
3.1.1 U nghịch mầm (dysgerminoma)
3.1.2 U túi noãn hoàng
3.1.3 U biểu mô phôi
3.1.4 U đa phôi
3.1.5 U nguyên bào nuôi (không liên quan tới thai kì)
3.1.6 U tế bào mầm hỗn hợp (có những thành phần đặc trưng)
3.2 Các u quái (teratoma)
3.2.1 Các teratoma chưa trưởng thành
3.2.2. Các teratoma trưởng thành
3.2.3 U nang bì
4. U tế bào mầm đệm sinh dục
4.1 U nguyên bào sinh dục
4.2 Các u đệm hỗn hợp sinh dục
5. U mạng mạch buồng trứng
6. Các u hỗn hợp
6.1 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ, type tăng calci hóa
6.2 Ung thư nguyên bào nuôi (liên quan tới thai kì)
6.3 Các khối u không đặc hiệu cho buồng trứng


8



Teratoma buồng trứng có thành phần đặc nhưng vẫn được xếp vào
nhóm UNBTLT vì chủ yếu hay gặp teratoma trưởng thành lành tính, và trong
thành phần tổ chức của chúng vẫn có tỉ lệ thành phần nang dịch nhất định . U
quái buồng trứng là loại u tế bào mầm có các thành phần trong khối u có tính
chất mô học khác biệt so với cấu trúc mô học ở cơ quan được tìm thấycủa
chúng . Kinh điển, các khối u này được tạo thành từ các mô có nguồn gốc từ
ngoại bì, trung bì và nội bì . Không nhất thiết các thành phần này đều phải
cùng xuất hiện trong một khối u nhưng quan trọng là chúng xuất hiện tại vị trí
bất thường về mặt mô học được tìm thấy u. Các mô này có những thành phần
ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình trưởng thành của tế bào. Teratoma
về mặt mô học được phân loại thành teratoma trưởng thành, teratoma chưa
trưởng thành và nang bì đơn thuần (chỉ có các mô nguồn gốc từ một lá phôi) .
1.3.2.1 Teratoma trưởng thành
Hầu hết các teratoma ở trẻ em là teratoma trưởng thành . Đây là khối
nang buồng trứng có thành phần đặc được tạo thành từ các mô đã được biệt
hóa hoàn toàn có nguồn gốc tối thiểu từ 2 trong 3 lá phôi trở lên . Teratoma
trưởng thành được hình thành từ tế bào mầm sau lần giảm phân đầu tiên .
Bệnh nhân có thể đau bụng âm ỉ hoặc có các dấu hiệu không đặc hiệu khác .
Điều trị teratoma trưởng thành bằng cách phẫu thuật cắt toàn bộ khối u.
Teratoma trưởng thành gặp cả ở 2 bên buồng trứng trong 10% các trường
hợp .
Về mặt mô bệnh học của teratoma trưởng thành, khối u khu trú ở một
phần buồng trứng chiếm 88%, bên trong có chất dịch nhờn, nó ở dạng chất
lỏng khi ở nhiệt độ cơ thể hoặc là ở dạng chất nhầy nếu ở nhiệt độ phòng .
Bọc bên ngoài khối u là biểu mô vảy trong suốt . Các cấu trúc tóc, da, cơ và
các mô khác được tìm thấy bên trong. Những mô ngoại bì (có nguồn gốc từ
da và các mô thần kinh) luôn luôn được tìm thấy . Những mô trung bì (mỡ,
xương, sụn và cơ) được tìm thấy trong hơn 90% các trường hợp, các mô nội
bì (biểu mô đường tiêu hóa và hô hấp, mô tuyến giáp) được thấy trong hầu hết

1.3.3.3 Nang bì buồng trứng(dermoid cyst)
Nang bì buồng trứng có thành phần gồm chỉ một loại mô có nguồn gốc
từ một lá thai duy nhất ,[47]. Cũng có trường hợp chúng có thành phần gồm
các loại mô từ các lá thai khác nhau nhưng có một lá thai chiếm chủ yếu.
Nang bì buồng trứng gồm ba loại: u phình buồng trứng (struma ovary), u
carcinoid buồng trứng, và u buồng trứng với các cấu trúc biệt hóa của mô thần
kinh .


12

Hình 1.4: Nang bì buồng trứng
1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng của UNBTLT ở trẻ em rất đa dạng, thường không
có sự khác biệt lớn giữa khối u lành tính và ác tính :
- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất .
Bệnh nhân thường đau bụng quanh rốn hoặc đau bụng dưới âm ỉ. Với các
UNBT, mức độ đau có thể khác nhau tùy thuộc nếu có các biến chứng kèm
theo: xoắn u, chảy máu hoặc vỡ u .
+ Ở lứa tuổi thành niên, UNBTLT hay gặp với các dấu hiệu rối loạn
kinh nguyệt .
- Triệu chứng thực thể: có thể xuất hiện bụng chướng, có một khối sờ
thấy rõ rệt, kèm theo đau bụng kéo dài .
Một số trường hợp không có triệu chứng cơ năng mà bệnh nhân phát
hiện tình cờ qua siêu âm hoặc trong các bệnh cảnh khác .
Khi khám lâm sàng: hơn nửa các trường hợp sờ thấy một khối kèm theo
có đau khi sờ nắn. Đây là dấu hiệu khám lâm sàng hay gặp nhất . Khối này



b. Vỡ u nang buồng trứng
Thường là hậu quả của xoắn UNBT cũng có khi do chấn thương, đôi
khi vỡ tự nhiên, đặc biệt là với các khối u ác tính, khi tổ chức biểu mô phát
triển ra ngoài tổ chức liên kết .
Biểu hiện bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, toàn thân có thể choáng,
có co cứng thành bụng, túi cùng Douglas đau khi thăm âm đạo hoặc trực
tràng, và đây là chỉ định mổ cấp cứu .
c. Chảy máu trong u:
Thường xảy ra với nang cơ nang hoặc nang hoàng thể .
Dấu hiệu điển hình bệnh nhân đau bụng đột ngột, âm ỉ, dấu hiệu mất
máu: da niêm mạch nhợt, mạch nhanh, sờ thấy khối. Nhiều trường hợp có thể
không có triệu chứng, phát hiện tình cờ qua siêu âm. Nhiều trường hợp cần
chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa. Siêu âm giúp phát hiện ra bệnh.
Hầu hết nang buồng trứng chảy máu sẽ tự thoái triển hoàn toàn qua 8
tuần (khoảng 2 chu kì kinh).
Khi bệnh nhân có nang chảy máu kích thước > 5cm trước chu kì kinh
hoặc bất kì kích thước nào khi đang có kinh thì chỉ cần theo dõi qua siêu âm