y
o
c u -tr a c k
.c
B GIO DC V O TO
B T PHP
TRNG I HC LUT H NI
NGUYN CễNG CHUNG
PHáP LUậT Về BảO HIểM Y Tế Và THựC TIễN THựC HIệN
ĐốI VớI ĐốI TƯợNG Là NGƯờI DÂN TộC THIểU Số
TRÊN ĐịA BàN HUYệN VĂN QUAN, TỉNH LạNG SƠN
LUN VN THC S LUT HC
H NI - 2018
.d o
m
o
w
O
W
!
h a n g e Vi
e
N
PD
!
XC
er
O
W
F-
w
m
h a n g e Vi
e
PHáP LUậT Về BảO HIểM Y Tế Và THựC TIễN THựC HIệN
ĐốI VớI ĐốI TƯợNG Là NGƯờI DÂN TộC THIểU Số
TRÊN ĐịA BàN HUYệN VĂN QUAN, TỉNH LạNG SƠN
LUN VN THC S LUT HC
Chuyờn ngnh : Lut kinh t
Mó s
: 8 38 01 07
Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Hin Phng
H NI - 2018
.d o
m
o
w
w
w
.d o
C
e
N
PD
!
XC
er
O
W
F-
w
m
h a n g e Vi
e
w
PD
XC
o
w
w
w
.d o
C
lic
k
to
bu
y
bu
to
k
lic
C
w
m
h a n g e Vi
e
w
PD
XC
er
F-
c u -tr a c k
.c
y
o
c u -tr a c k
.c
MỤC LỤC
29
29
35
38
46
49
54
57
Chƣơng 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM
Y TẾ VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN ĐỐI NGƢỜI
DÂN TỘC THIỂU SỐ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN VĂN QUAN,
TỈNH LẠNG SƠN
3.1. Một số kiến nghị thực hiện quy định pháp luật về bảo hiểm y tế
3.2. Một số kiến nghị thực hiện quy định pháp luật về bảo hiểm y tế
đối với người dân tộc thiểu số
3.3. Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật
bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số tại huyện Văn
Quan, tỉnh Lạng Sơn
KẾT LUẬN
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHÀO
62
62
64
65
71
w
w
w
N
O
W
!
h a n g e Vi
e
N
PD
!
XC
er
O
W
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHXH
: Bảo hiểm xã hội
BHYT
: Bảo hiểm y tế
KCB
: Khám chữa bệnh
NLĐ
: Người lao động
NSDLĐ
: Người sử dụng lao động
NSNN
: Ngân sách nhà nước
.d o
m
w
w
N
O
W
!
h a n g e Vi
e
N
PD
!
XC
er
O
W
F-
w
Số hiệu
Tên bảng
Trang
bảng
2.1
Số liệu người dân tộc thiểu số tham gia BHYT trên địa bàn
huyện Văn Quan từ năm 2016 đến năm 2018
36
.d o
m
o
w
w
w
.d o
C
N
PD
!
XC
er
O
W
F-
w
m
h a n g e Vi
e
w
PD
XC
er
Tuy vậy, đến nay, Việt Nam vẫn còn tới khoảng trên dưới 20 triệu dân
chưa tham gia BHYT. Quyền lợi của người tham gia BHYT trong nhiều trường
hợp không được đảm bảo, chi phí xét nghiệm cận lâm sàng chưa được cơ
quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán do cơ sở khám chữa bệnh (KCB)
thực hiện không đúng quy định. Hiện tượng trục lợi BHYT diễn ra ngày càng
phức tạp. Cá biệt, có hiện tượng bệnh viện kê "khống" kết quả xét nghiệm để
"gian lận" quỹ BHYT.
Để tiến tới BHYT toàn dân, Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11
năm 2012 của Bộ Chính trị đã định hướng để Nhà nước xây dựng hệ thống
pháp luật BHYT từng bước hoàn thiện để BHYT thực sự trở thành một "lưới
đỡ" an toàn, tin cậy cho mọi người dân Việt Nam về chăm sóc sức khỏe, góp
phần tăng cường an sinh xã hội, vì hạnh phúc của nhân dân và sự phát triển
của đất nước. Với mục tiêu an sinh xã hội, chia sẻ rủi ro, bảo vệ và chăm sóc
sức khỏe con người, BHYT đã ra đời. Đây là một chính sách an sinh lớn của
các quốc gia, mang tính chất nhân đạo và tương trợ cộng đồng sâu sắc.
Nghiên cứu pháp luật về BHYT và thực tiễn thực hiện đối với đối
tượng là người dân tộc thiểu số trên địa bàn huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn
để đưa ra các giải pháp hướng tới góp phần hoàn thiện pháp luật về BHYT và
.d o
m
w
o
m
o
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
!
XC
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
"Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và những bài học kinh
nghiệm cho Việt Nam", của TS Nguyễn Hiền Phương, năm 2013.
Đối với bài viết trên các tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu
như: bài viết "Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật bảo hiểm y tế đi vào
cuộc sống", của Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và pháp luật, số
12/2009; bài viết "Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân", của PGS.TS Đào
Văn Dũng, đăng trên Tạp chí BHXH, số 5A và 5B, năm 2010; bài viết "Đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo
Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam", của Đỗ Thị Dung, Tạp chí Luật học, số 4/2013;
các bài "Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế có nhiều điểm mới", "bảo
hiểm y tế năm học mới có nhiều đổi mới", của Nguyễn Huy Nghị, Tạp chí
Luật học, năm 2015; "Thực hiện Luật sửa đổi bổ sung một sổ điều của Luật
Bảo hiểm y tế qua lăng kính giám sát", của Nguyễn Đức Thụ, "Bảo hiểm y tế
Việt Nam - Mô hình có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện chính
sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế", của tác giả Hải Hồng,... trên Tạp chí
BHXH năm 2015; bài viết: "Chuyển biến tích cực trên lộ trình bảo hiểm y tế
toàn dân "của Lê Thị Thu Hạnh, "Bảo hiểm y tế toàn dân - Giải pháp giúp
người dân tránh "bẫy nghèo"", của Thái Dương trên Tạp chí BHXH, năm
2016; "Thực hiện giải pháp mạnh ngăn ngừa lợi dụng trục lợi quỹ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế", của TS. Nguyễn Văn Tiến, đăng trên Tạp chí
BHXH kỳ 01, tháng 7/2017 và nhiều công trình khác nữa.
Nhìn chung, các công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật BHYT
tính đến thời điểm hiện tại đã đề cập khá toàn diện các vấn đề liên quan đến
pháp luật BHYT, đặt nền móng lý luận cơ bản cho BHYT và pháp luật BHYT
Việt Nam. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu này chủ yếu nghiên cứu về
BHYT nói chung, ít có có đề tài ở cấp độ thạc sĩ đi sâu về vấn đề pháp luật
.d o
m
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
to
BHYT từ thực tiễn thực hiện ở một địa phương cụ thể, đặc biệt là đối với đối
tượng người dân tộc thiểu số trên địa bàn huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn. Chính
vì vậy đề tài "Pháp luật về Bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện đối với đối
tượng là người dân tộc thiểu số trên địa bàn huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn"
là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu đề tài
Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu đề tài là tìm hiểu pháp luật về
BHYT đối với người dân tộc thiểu số và điều tra, đánh giá thực trạng áp dụng
pháp luật BHYT đối với người dân tộc thiểu số trên địa bàn huyện Văn Quan,
tỉnh Lạng Sơn. Từ đó, tìm được nguyên nhân và tìm ra giải pháp hoàn thiện
pháp luật về BHYT đối với người dân tộc thiểu số và nâng cao hiệu quả thực
hiện pháp luật về BHYT đối với người dân tộc thiểu số trên địa bàn huyện
Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là Luật BHYT và các văn bản
hướng dẫn thi hành. Luận văn cũng nghiên cứu về thực tiễn thực hiện BHYT
ở huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn trong những năm gần đây.
Về phạm vi nghiên cứu: BHYT là lĩnh vực rộng gồm BHYT (xã hội)
và BHYT (thương mại). Trong luận văn này tác giả chỉ nghiên cứu BHYT xã
hội dưới góc độ pháp luật và ở các nội dung như đối tượng tham gia, quyền
lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử lý vi phạm hay
giải quyết tranh chấp BHYT và thực tiễn thực hiện đối với người dân tộc
thiểu số trên địa bàn huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Đề tài được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa Mác Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh, những quan điểm của Đảng và Nhà nước trong
quá trình xây dựng, phát triển nền kinh tế. Trong quá trình thực hiện luận văn,
có sự kết hợp sử dụng các phương pháp nghiên cứu: Duy vật biện chứng, duy
vật lịch sử; các phương pháp phân tích, đối chiếu, so sánh, tổng hợp, thống
w
w
w
C
k
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
y
bu
k
to
Phương pháp đọc hiểu các tài liệu tham khảo có liên quan đến BHYT
và BHYT đối với người dân tộc thiểu số.
Phương pháp phân tích, so sánh đối chiếu luật BHYT mới và luật
BHYT cũ để tìm ra điểm mới của quy định của pháp luật về BHYT và giải
thích tại sao có sự thay đổi đó.
Phương pháp khai thác, thu thập thông tin và xử lý số liệu để phục vụ
cho mục đích của đề tài.
Phương pháp đánh giá, nhận xét và đưa ra kết luận.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
Luận văn thạc sĩ nghiên cứu những vấn đề vấn đề chung về pháp luật
BHYT, đánh giá thực tiễn áp dụng BHYT đối với người dân tộc thiểu số trên
địa bàn huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn, đề xuất một số ý kiến để hoàn thiện
pháp luật về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT đối với người dân
tộc thiểu số trên địa bàn huyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn. Kết quả nghiên cứu
của luận văn có giá trị tham khảo đối với các cơ quan hữu quan trong việc
hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT
đối với người dân tộc thiểu số tại các vùng kinh tế có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn và đặc biệt khó khăn. Luận văn này sẽ là nguồn tài liệu tham
khảo đối với việc học tập, nghiên cứu pháp luật của bất cứ ai quan tâm tới
BHYT đối với người dân tộc thiểu số.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội
dung của luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế.
w
.d o
w
w
w
C
k
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
w
N
y
bu
k
to
Chƣơng 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Trên thế giới và tại Việt Nam có nhiều quan niệm khác nhau về
BHYT. Tuy nhiên, BHYT cần được nhìn nhận đầy đủ theo cả ba khía cạnh:
kinh tế, xã hội và pháp lý. Theo em, có thể định nghĩa BHYT như sau: Bảo
hiểm y tế là sự bảo vệ của xã hội đối với thành viên của mình thông qua quá
trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự
đóng góp của những người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước
nhằm trước hết đảm bảo chi trả chi phí y tế cơ bản cho thành viên xã hội khi
họ gặp rủi ro về sức khỏe, cần sử dụng các dịch vụ y tế.
Luật BHYT, định nghĩa BHYT như sau: BHYT là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi
nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của Luật BHYT.
Dưới góc độ ngôn ngữ, BHYT được định nghĩa: BHYT là loại bảo
hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,
tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh
cho nhân dân. Còn theo quan điểm của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), tại
w
w
.d o
w
w
w
C
k
to
bu
y
N
O
W
!
h a n g e Vi
e
w
N
y
bu
k
to
chính mình và các thành viên khác trong xã hội. Người tham gia BHYT khi
gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức khác nhau
tại các cơ sở y tế. Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện ở đối tượng
tham gia BHYT bao gồm tất cả thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi
tác, giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập… Tiếp cận dưới góc độ xã hội, tính
tương trợ cộng đồng của BHYT còn thể hiện ở sự giúp đỡ của nhà nước trong
chăm sóc y tế. Nhà nước luôn dành một phần trong ngân sách nhà nước (NSNN)
để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và trợ giúp cho các thành viên yếu thế trong
xã hội được tham gia BHYT. Dù ở chế độ chính trị và điều kiện kinh tế xã hội
nào, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi BHYT là chính sách an sinh xã
hội lớn mà ở đó nhà nước giữ vai trò là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc
huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia BHYT để
hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí y tế cho
những người không may gặp rủi ro. Chi phí cho dịch vụ KCB bao gồm các
vấn đề kỹ thuật y tế như nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sĩ, chi phí
cho trang thiết bị vật tư y tế, chi phí thuốc men, dược liệu phục vụ KCB. Quỹ
lic
C
c u -tr a c k
w
w
.d o
w
w
w
C
k
to
bu
y
N
O
c u -tr a c k
.c
h a n g e Vi
e
c u -tr a c k
w
N
y
bu
lic
Quyền tham gia BHYT là quyền quan trọng của mỗi cá nhân trong việc bảo
vệ sức khỏe của bản thân và của cả cộng đồng. Bởi vì, quyền được chăm
sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn
nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận. Đa
số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền này bằng
việc xây dựng và tổ chức thực hiện bằng hệ thống các quy định pháp luật
về BHYT để điều chỉnh các quan hệ xã hội liên quan đến việc bảo vệ, chăm
sóc sức khỏe toàn xã hội. Theo quy định của pháp luật Việt Nam, quyền
này đã được ghi nhận trong Hiến pháp tại chương về quyền con người,
quyền và nghĩa vụ cơ bản của công dân, cụ thể tại Điều 38, Hiến pháp năm
2013: "1. Mọi người có quyền được bảo vệ , chăm sóc sức khỏe, bình đẳng
trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định
về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh", Điều 34 Hiến pháp năm 2013:
.c
C
m
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
PD
F-
c u -tr a c k
.c
h a n g e Vi
e
w
N
y
bu
k
to
nguyên tắc tương trợ cộng đồng, lấy số đông bù số ít,…, BHYT còn có một
số đặc trưng sau:
Bảo hiểm y tế có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên
trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, tôn giáo, địa vị xã hội, quan hệ lao
động. Đây là điểm cơ bản phân biệt BHYT với các chế độ khác trong hệ thống an
sinh xã hội. Pháp luật BHXH có đối tượng áp dụng là người lao động (NLĐ) và
gia đình của họ; pháp luật về trợ giúp xã hội có đối tượng áp dụng là toàn bộ thành
viên trong xã hội khi lâm vào tình trạng thực sự khó khăn túng quẫn cần có sự
m
o
.c
lic
9
lic
C
c u -tr a c k
w
w
.d o
w
w
w
C
k
XC
er
PD
F-
c u -tr a c k
.c
h a n g e Vi
e
w
N
y
bu
k
to
quan cung cấp dịch vụ y tế. Trong BHXH, các khoản trợ cấp dài hạn như
lương hưu và ngắn hạn như trợ cấp ốm đau, thai sản, có thể xác định được
một cách tương đối thông qua mức tiền lương của NLĐ. Còn trong BHYT,
chi phí y tế không thể xác định trước. Dịch vụ BHYT mà người tham gia
w
o
m
o
.c
lic
10
lic
C
c u -tr a c k
w
w
.d o
w
w
w
h a n g e Vi
e
!
XC
er
PD
F-
c u -tr a c k
.c
h a n g e Vi
e
w
N
y
bu
k
to
.d o
m
w
o
m
o
.c
lic
11
lic
C
c u -tr a c k
w
w
.d o
w
w
PD
h a n g e Vi
e
!
XC
er
PD
F-
c u -tr a c k
.c
h a n g e Vi
e
w
N
y
bu
trò của BHYT đối với người dân tộc thiểu số và định hướng phát triển của
Đảng và nhà nước, BHYT đối với người dân tộc thiểu số là rất cần thiết và
cần được pháp luật quy định, bảo vệ quyền lợi cho người dân tộc thiểu số.
.d o
m
w
o
m
o
.c
lic
12
lic
C
c u -tr a c k
w
w
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
!
XC
er
PD
F-
c u -tr a c k
.c
h a n g e Vi
e
w
người với tư cách là thành viên của xã hội. An sinh xã hội chỉ đạt được mục
đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có
sự phân biệt theo tiêu chí nào. Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh
xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những
nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người. Trong
phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những
quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các
.d o
m
w
o
m
o
.c
lic
13
lic
C
c u -tr a c k
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
!
XC
er
PD
F-
c u -tr a c k
.c
sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT.
Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát từ nhu cầu tất yếu đảm
bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức
năng xã hội của nhà nước. Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính
chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt
của đời sống xã hội. Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc
nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các
quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế Nhà nước.
Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm
đối tượng. Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của
BHYT. Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư
.d o
m
w
o
m
o
.c
lic
14
!
XC
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
!
XC
er
PD
F-
c u -tr a c k
Bảo hiểm y tế hiện nay là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng được quy định tại Điều 12 Luật BHYT, bao gồm: Nhóm
do NLĐ và người sử dụng lao động (NSDLĐ) đóng, nhóm do tổ chức BHXH
đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm được Nhân sách Nhà nước hỗ trợ mức
đóng và nhóm hộ gia đình.
Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, bao gồm: NLĐ làm việc theo hợp
đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ
3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán
bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là NLĐ); người hoạt động không
chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ
cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng
tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh
mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ
cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ
cấp BHXH hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
.d o
m
w
o
m
o
.c
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
!
XC
er
người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu
Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc
diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo;
người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người
có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người
có công nuôi dưỡng liệt sĩ; thân nhân của người có công với cách mạng;
người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; người nước
ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà
nước Việt Nam.
Theo Thông tư số: 25/2016/TT-BLĐTBXH, ngày 26/7/2018: Thân
nhân của người có công với cách mạng bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn
tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng, con đẻ của
người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học đang hưởng trợ cấp
hàng tháng; con liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; cha đẻ, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn
tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của: Anh
hùng lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng
.d o
m
w
o
m
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
e
!
động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ
81% trở lên sống ở gia đình.
Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo; học sinh, sinh viên.
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ
gia đình, trừ đối tượng quy định tại các nhóm 1, 2, 3 và 4 Điều 12 Luật BHYT.
Quy định về đối tượng tham gia BHYT trong pháp luật Việt Nam hiện
hành đã bao quát cơ bản dân cư, tạo ra một "lưới đỡ" an toàn trong chăm sóc
y tế tối thiểu. Điều đó đã và đang góp phần khiến cho việc triển khai mở rộng
đối tượng tham gia BHYT trong thực tiễn được thuận lợi. Tuy nhiên, số liệu
thống kê từ BHXH Việt Nam cũng cho thấy rằng, đến 31/12/2016, vẫn còn
18,2% dân số (tương tương 17 triệu người) chưa có BHYT. Số này bao gồm cả
những người chưa tham gia BHYT theo lộ trình và có cả những đối tượng phải
tham gia nhưng đã không tham gia đầy đủ theo quy định. Việc tham gia BHYT
theo các nhóm đối tượng ở những mức độ khá khác nhau. Bên cạnh đó, dù
BHYT đã rất thành công trong việc mở rộng bao phủ đối tượng trên phạm vi
cả nước, nhưng tốc độ bao phủ BHYT chưa đồng đều tại các địa phương.
1.2.3. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế
Điều kiện hưởng BHYT được quy định như sau: Người có thẻ BHYT
khi thực hiện khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện
đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB
BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu. Người đi KCB
BHYT đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh
không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được
.d o
m
w
k
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
PD
h a n g e Vi
cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB tại cơ sở y tế có ký
hợp đồng KCB nhưng không đủ thủ tục: Được thanh toán theo chi phí thực tế
nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09. KCB tại
nước ngoài: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá
khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09. KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập
được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định, theo giá dịch vụ áp
dụng đối với cơ sở KCB công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Những trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động và
không vi phạm pháp luật. Tham gia liên tục BHYT từ 36 tháng trở lên được
hưởng quyền lợi khi điều trị ung thư.
Phạm vi được hưởng BHYT được pháp luật quy định như sau: Khám
bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám
bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Vận chuyển người bệnh từ
tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị
nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, đối với: Người có công với
cách mạng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người
thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có
điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi;
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận
chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng
0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính.
Nếu có hơn 1 người bệnh cùng vận chuyển trên một phương tiện thì mức
thanh toán cũng như đối với vận chuyển một người bệnh; Trường hợp người
bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh
toán tính theo một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá
xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toán cho
người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT. Quyền lợi BHYT không phụ
thuộc vào mức phí đóng BHYT.
.d o
w
C
k
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
W
F-
w
bu
lic
Mức hưởng BHYT: Pháp luật BHYT hiện hành quy định những loại
chi phí được BHYT chi trả và cả những trường hợp không được hưởng
BHYT, các mức hưởng BHYT làm cơ sở xem xét quyền lợi hưởng cho người
tham gia BHYT. Các quy định này đã tích hợp được những ưu điểm, đồng
thời khắc phục được những tồn tại cơ bản trong hệ thống các quy định về
quyền lợi hưởng BHYT trong giai đoạn trước. Xét trong cả quá trình phát
triển của pháp luật BHYT ở Việt Nam, có thể thấy, các quy định về quyền lợi
hưởng BHYT ngày càng mở rộng và hợp lý hơn, tạo cơ sở cung cấp trợ cấp
tài chính cho những dịch vụ y tế tốt hơn đến người tham gia BHYT. Tuy
nhiên, nhóm quy phạm pháp luật hiện hành vẫn ít nhiều bộc lộ những điểm
còn hạn chế, cần được hoàn thiện để đảm bảo tốt nhất các quyền lợi hưởng
cho những người tham gia BHYT. Đáng chú ý là phạm vi hưởng BHYT vẫn
có thể mở rộng, mức hưởng BHYT vẫn có thể nâng cao một cách phù hợp với
điều kiện kinh tế xã hội và cho từng loại trường hợp, các "gói" dịch vụ BHYT
có thể thiết kế đa dạng hơn, từ "bình dân" tới "cao cấp", để đáp ứng nhiều nhu
cầu khác nhau của người dân tham gia BHYT. Bên cạnh đó, các vấn đề liên
quan trực tiếp như danh mục và giá thuốc, thiết bị, vật tư y tế, dịch vụ kỹ
thuật y tế cần có những quy định rõ ràng, tạo cơ sở pháp lý góp phần tăng
cường quyền lợi của bệnh nhân BHYT. Người tham gia BHYT đi KCB theo
quy định được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng 100% chi
phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và
sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công
an nhân dân; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi. 100% chi phí
khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh,
chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại
tuyến xã. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng người đang
hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
XC
er
O
Copyright: Tài liệu đại học ©