BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

: 6072140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học

CAT
CNHH
COPD
CRP
ERS
FEV1

: American Thoracic Society - Hiệp hội lồng ngực Mỹ
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
:(COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống
: Chức năng hô hấp
: Chronic Obstructive Lung Disease
: C reactive protein - protein phản ứng C
: European Respiratory Society - Hội hô hấp Châu Âu
: Forced expiratory volume on second - thể tích khí thở ra tối đa

FVC
GOLD

trong giây đầu tiên
: Forced vital capacity - dung tích sống thở gắng sức
: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - sáng kiến

ICS
LABA
LAMA
mMRC
NHLBI

toàn cầu về bênh phổi tắc nghẽn mạn tính


1.3. Định nghĩa BPTNMT.........................................................................14
1.3.1. Định nghĩa BPTNMT......................................................................14
Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một
bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng
bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng
dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở đường hô
hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại [1].14
1.3.2. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT.........................................................14
1.4. Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp.................................................15
1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT...........................................17
1.6. Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT....................................18
1.7.Chẩn đoán giai đoạn bệnh..................................................................20
1.7.1. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT.......................................20
1.7.1.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT dựa vào chức năng thông
khí phổi GOLD 2016.......................................................................................20
1.7.1.2. Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường
thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2016 [1].........................................................21
1.7.2. Phân loại đợt cấp BPTNMT.......................................................22
1.8. Điều trị BPTNMT...............................................................................23
1.8.1. Điều trị BPTNMT đợt cấp..........................................................23
1.8.2. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định.........................................25
1.9. Căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT...................................28
Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp BPTNMT
chiếm 80% bao gồm: Vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển
hình [26]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới ở trẻ em là yếu tố nguy cơ dẫn đến BPTNMT............28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................32



2.3.2.6. Các thông số chức năng hô hấp.........................................................38
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................39
2.5. Đạo đức nghiên cứu:..........................................................................39
Chương 3.........................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................41
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.............................................41
3.1.1. Đặc điểm về tuổi..........................................................................41
3.1.2. Đặc điểm về giới..........................................................................41
3.1.3. Tiền sử hút thuốc.........................................................................42
3.1.4. Tiền sử bệnh đồng mắc........................................................................42
3.1.5. Tiền sử số đợt cấp vào viện trong 12 tháng trước..............................42
3.1.6. Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào viện..................................43
3.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................44
3.2.1. Triệu chứng cơ năng, toàn thân.................................................44
3.2.2. Triệu chứng thực thể...................................................................44
3.2.3. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen
(1987)............................................................................................45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................45
3.3.1. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi................................................45
3.3.2. Kết quả nồng độ CRP.................................................................46
Bảng 3.10. Kết quả nồng độ CRP (n = 32)..........................................46
Nồng độ CRP.........................................................................................46
Số lượng..................................................................................................46
%

46

< 0,5 mg/dl..............................................................................................46
6



%

48

Giãn phế nang đơn thuần.....................................................................48
34

48

53,1 48
Giãn phế nang kèm giãn phế quản......................................................48
13

48

20,3 48
Giãn phế quản đơn thuần.....................................................................48
9

48

14,1 48
Kén khí...................................................................................................48


4

48


3.4.5. Kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae (n = 6).............................52
Chương 4.........................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới..............................................................56
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào..............................57
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử các bệnh đồng mắc....................................58
4.1.4. Đặc điểm về số đợt cấp BPTNMT/năm.....................................58
4.1.5. Tình hình dùng kháng sinh trước khi nhập viện......................59
Nghiên cứu của chúng tôi có 85,8% bệnh nhân có sử dụng kháng
sinh trước khi nhập viện cao hơn kết quả nghiên cứu của


Nguyễn Đình Tiến (1999) là 46/90 chiếm (51,1%)[7], Vũ Duy
Thướng (2008) là 17/30 chiếm (56,7%) [76]..............................59
Do Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai là tuyến chuyên khoa
sâu nên phần lớn bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới cũng
như chuyển từ các khoa khác đến, đã được chỉ định điều trị
kháng sinh. Bên cạnh đó, một bộ phận không nhỏ bệnh nhân
tự sử dụng kháng sinh trước vào viện. Việc sử dụng kháng
sinh trước đó có thể thay đổi triệu chứng lâm sàng của bệnh
nhân, kết quả nuôi cấy đờm, kết quả của các xét nghiệm dấu
ấn viêm.........................................................................................59
4.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................59
4.2.1. Triệu chứng cơ năng, toàn thân.................................................59
4.2.2. Triệu chứng thực thể...................................................................60
4.2.3. Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen (1987)..............61
4.4. Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT....................................65
4.4.1. Kết quả nuôi cấy đờm.................................................................65
4.4.2. Kết quả phân lập vi khuẩn khi nuôi cấy đờm và đặc điểm

26.....................................................................................................................56
70.....................................................................................................................56
Màu sắc đờm...................................................................................................56
Đờm mủ...........................................................................................................56


37.....................................................................................................................56
70.....................................................................................................................56
Đờm trắng........................................................................................................56
4.......................................................................................................................56
23.....................................................................................................................56
Nhận xét:.........................................................................................................56
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, không có mối
liên quan giữa đặc điểm nhiệt độ, màu sắc đờm với kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
.........................................................................................................................56
Bảng 4.4.2.1 Liên quan giữa vi khuẩn học và mức độ nặng của đợt cấp theo
Anthonisen......................................................................................................56
Nhận xét:.........................................................................................................57
Kết quả cấy vi khuẩn dương tính ở nhóm bạch cầu > 10G/l, cao hơn nhóm có
kết quả bạch cầu ≤ 10 G/l. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
.........................................................................................................................57
Không thấy có sự liên quan giữa nồng độ CRP máu với kết quả nuôi cấy vi
khuẩn. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05..................57
KẾT LUẬN.....................................................................................................72
Căn cứ vào kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:............72
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................72

-

2,3% (nam: 3,0%, nữ: 1,7%) [5].
Theo WHO, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 6 trong các
nguyên nhân gây tử vong trong năm 1990, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong do
BPTNMT sẽ đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máu
não. Với tỷ lệ mắc và tử vong ngày càng tăng cũng như chi phí điều trị cao,
BPTNMT đã đang và sẽ luôn là một thách thức lớn trong vấn đề chăm sóc sức
khỏe trên toàn cầu.
Trong tiến triển của bệnh, có những đợt cấp biểu hiện bằng các triệu
chứng: ho đờm mủ tăng, ho khạc đờm tăng, khó thở tăng. Hậu quả đợt cấp
BPTNMT làm gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí, giảm chất lượng cuộc sống
và giảm chức năng hô hấp.
Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT như: vi khuẩn,virus và
các yếu tố môi trường, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50%
- 70%. Theo nghiên cứu của Stockey R.A và cộng sự (2000), trong đợt cấp
BPTNMT cấy vi khuẩn dương tính ở 38% số trường hợp có tăng tiết đờm,


2

trong khi đó tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn tăng lên tới 84% khi cấy đờm ở những
trường hợp bệnh nhân có khạc đờm mủ [6].Theo Nguyễn Đình Tiến (1999)
cho thấy trên các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong
đờm dương tính là 53/73(72,6%), còn cấy dịch phế quản dương tính là 48/90
(53,3%) [7].
Các đợt bùng phát của BPTNMT là biến chứng hầu như khó tránh khỏi
trong quá trình tiến triển của bệnh ở những bệnh nhân BPTNMT. Bệnh nhân
vào viện với các biểu hiện lâm sàng đa dạng và nguyên nhân gây ra đợt cấp
chiếm phần lớn là do vi khuẩn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh gây bệnh
trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm 2 mục tiêu:

đoán điều trị BPTNMT.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề xuất sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng
BPTNMT đầu tiên. Các khuyến cáo này sau đó được cập nhật hàng năm và cứ
mỗi 5 năm lại có một đợt chỉnh sửa lớn.
Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại BPTNMT thành 4 giai
đoạn dựa theo chức năng hô hấp [10].
Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại BPTNMT dựa vào triệu
chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp [11].
Năm 2013,GOLD đã phân loại mức độ BPTNMT căn cứ trên các yếu
tố nguy cơ và các đợt cấp [12].


4

Năm 2014, GOLD đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịch
phát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu hình điều trị, điều trị theo
nhóm A, B, C, D [13].
1.2. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng là
9,33/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ [2]. Là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, dẫn đến gánh nặng kinh
tế ngày càng gia tăng [14]. Nếu năm 1990 có khoảng 2,2 triệu người chết vì
BPTNMT, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 thì đến năm 2015 số
người chết vì BPTNMT tăng đến 3,2 triệu người đứng thứ 4 trong các nguyên
nhân tử vong. Dự báo sẽ trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tử vong
vào năm 2020 chỉ sau bệnh lý mạch vành và đột quỵ [14] [15]. Sự gia tăng tỷ
lệ tử vong do BPTNMT chủ yếu là do sự gia tăng hút thuốc, trong khi tỷ lệ tử
vong do các nguyên nhân phổ biến khác (ví dụ như bệnh tim thiếu máu cục
bộ, bệnh truyền nhiễm) thì giảm dần, và sự già hóa của dân số thế giới. Hàng

± 4,6 triệu đồng [23]. Tuy nhiên, đây chỉ là chi phí trực tiếp của điều trị đợt
cấp, mà chưa bao gồm các chi phí gián tiếp do nghỉ làm, người nhà đi chăm
sóc... Đây thực sự là gánh nặng kinh tế rất lớn không chỉ đối với bản thân
bệnh nhân, gia đình mà còn đối với cả toàn xã hội.
1.3. Định nghĩa BPTNMT
1.3.1. Định nghĩa BPTNMT
Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một
bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng
viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc
chất khí độc hại [1].
1.3.2. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT, các định nghĩa hiện đang


6

được sử dụng bao gồm:
Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) : “Đợt cấp BPTNMT được
biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: “khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm
nhầy mủ” [24].
Theo ATS/ERS (2005): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính
các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [25].
Theo GOLD 2016 định nghĩa: “Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp
tính, đặc trưng bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với những diễn
biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc” [1].
Những đợt cấp BPTNMT là những biến cố quan trọng trong tiến triển
của bệnh vì:
- Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống.

viêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc trưng của BPTNMT. Các
tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực
bào, các tế bào lympho TCD4, CD8... đều có vai trò quan trọng, và được tìm
thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quản
của bệnh nhân và số lượng các tế bào này tăng lên rõ rệt trong các đợt cấp.
Bảng 1.1. Các cơ chế gây ra tắc nghẽn luồng khí thở trong BPTNMT
Bệnh lý đường thở nhỏ
Viêm đường thở

Phá hủy nhu mô

Xơ hóa đường thở; tăng tiết nhầy
Tăng sức cản đường thở

Mất thành phế nang
Giảm sự đàn hồi phổi

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ THỞ
Những đợt cấp của BPTNMT làm trầm trọng thêm tình trạng viêm
đường thở. Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa


8

học, tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích các cytokine dẫn đến phá hủy
mô, từ đó gây ra viêm, tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nề
niêm mạc và co thắt cơ trơn phế quản. Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các
đợt viêm cấp và viêm mạn là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt
FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng.
1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT

- Có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (bao gồm
các dạng khác nhau), khói từ nấu nướng và chất đốt, bụi và hóa chất nghề
nghiệp. Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT.
- Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng lên khi gắng sức,
dai dẳng.
- Ho mạn tính: Có thể ngắt quãng hoặc không có đờm.
- Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ hình thái khạc đờm mạn tính nào cũng
gợi ý cho BPTNMT.
- Đo chức năng thông khí phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán lâm
sàng, chỉ số FEV1/FVC
Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường
dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987) [24], bao gồm:
 Khó thở tăng.
 Khạc đờm tăng.
 Đờm mủ.
1.7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.7.1. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT
1.7.1.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT dựa vào chức năng thông
khí phổi GOLD 2016.
Mức độ rối loạn thông khí
tắc nghẽn
GOLD 1 (nhẹ)
GOLD 2 (trung bình)
GOLD 3 (nặng)
GOLD 4 (rất nặng)

Gía trị FEV1 sau test giãn phế quản
(FEV1/FVC < 70%)
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.7.1.2. Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường
thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2016 [1].
Theo phân loại này , triệu chứng lâm sàng được đánh giá bằng:
- Bộ câu hỏi COPD Assessmen Test (CAT): Đánh giá chất lượng
cuộc sống.
- Bộ câu hỏi để đánh giá mức độ khó thở (mMRC).
Độ 0: Tôi chỉ khó thở khi gắng sức mạnh.

CAT ≥ 10
CAT < 10

≥2

Triệu chứng

+ Nhóm A- nguy cơ

thấp, ít triệu chứng: 1mức độ
(B)
2
Nguy cơ thấp nhiều
tắc nghẽn đường thở nhẹ,
triệu chứng
trung bình và/hoặc có00 -1 đợt
1

cấp trong vòng 12 tháng và
khó thở giai đoạn 0 hoặc
1(theo phân loại mMRC)

hoặc điểm CAT < 10.
+ Nhóm B- nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường
thở nhẹ, trung bình, và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở
từ giai đoạn 2 trở lên(theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.
+ Nhóm C- nguy cơ cao, ít triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường thở
nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở
từ giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.
+ Nhóm D- nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường