B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THOAN

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG
BáN PHầN CHUÔI DàI KHÔNG XI MĂNG ở BệNH
NHÂN
CAO TUổI GãY LIÊN MấU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
TạI
BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS.Nguyn Xuõn Thựy


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Gãy liên mấu chuyển xương đùi
Mấu chuyển bé
Mấu chuyển lớn
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt

1.3.3. Bệnh loãng xương.........................................................................12
1.4. Phân loại gãy LMCXĐ.........................................................................13
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo......................................14
1.6. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi..................15
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn.................................................15
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật............................................15
1.6.3. Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi......19
1.7. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam...............................................24
1.8. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần.............26


1.8.1. Các điểm chú ý trong phục hồi chức năng thay khớp háng nhân tạo. 26
1.8.2. Các giai đoạn phục hồi chức năng................................................26
1.9. Thang điểm Harris................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................31
2.1.1. Đối tượng......................................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng............................................................31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................31
2.1.4. Chỉ định phẫu thuật.......................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................32
2.2.2. Kỹ thuật mổ thay khớp háng bán phần chuôi dài..........................32
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................33
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................33
2.3. Phân tích và xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. 34
2.4. Sai số và cách khống chế......................................................................35
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đặc điểm dịch tễ...................................................................................36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu...................................................50
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân.......................................................................50
4.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................51
4.1.3. Các bệnh mãn tính kèm theo.........................................................52
4.1.4. Cơ chế chấn thương.......................................................................53
4.1.5. Phân loại gãy xương theo A.O......................................................54


4.1.6. Phân loại loãng xương theo singh.................................................54
4.1.7. Thời gian bị bệnh đến vào viện.....................................................55
4.1.8. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật................................55
4.2. Các chỉ số liên quan đến phẫu thuật.....................................................56
4.2.1. Phương pháp vô cảm.....................................................................56
4.2.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................56
4.2.3. Khối lượng máu truyền.................................................................57
4.3. Các chỉ số sau phẫu thuật.....................................................................58
4.3.1. Thời gian nằm viện........................................................................58
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................59
4.3.3. Kết quả phẫu thuật........................................................................62
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi..........................................................................36
Bảng 3.2. Các bệnh kèm theo..........................................................................37
Bảng 3.3. Phân loại GLMCXĐ theo AO.........................................................38
Bảng 3.4. Phân loại mức độ loãng xương theo Singh.....................................38

Hình 1.5. Phân loại độ gãy LMCXĐ theo A.O...............................................14
Hình 1.6. Thay khớp háng bán phần chỏm Moore..........................................21
Hình 1.7. Thay khớp háng bán phần bipolar...................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi chia thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xương
đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển. Gãy liên mấu chuyển xương
đùi (GLMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng nối từ mấu chuyển
lớn (MCL) đến mấu chuyển bé (MCB), đây là loại gãy ngoài khớp háng.
GLMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi,
hay xảy ra ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người cao tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân GLMCXĐ [1].
GLMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng cao.
Nguyên nhân gặp chủ yếu ở người cao tuổi (loãng xương) do ngã đập
đùi hoặc mông xuống nền cứng, ở người trẻ hay gặp do tai nạn liên quan đến
tốc độ hay ngã cao.
GLMCXĐ ở người cao tuổi là một chấn thương lớn và nặng nề, điều trị
khó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương kém, kết hợp nhiều
bệnh lý mạn tính toàn thân.
Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp: bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuy
nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay ít được sử dụng hoặc cho những
trường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì nó để lại nhiều biến chứng và tỷ
lệ tử vong cao: Nắn chỉnh ổ gãy không được hoàn hảo về giải phẫu, cố định
không được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại chỗ
như (liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…); thời
gian điều trị phải nằm bất động lâu, công tác chăm sóc vất vả, biến chứng về
toàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè…).


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng.
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như: Ổ cối, đầu
trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ xung
quanh [2] [3].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [4].
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn. Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là
diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch


4

máu…quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có
khuyết ổ cối [3].
Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có sụn, đó là hố của
dây chằng tròn.
Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền cắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây

o Mặt ngoài lồi có 4 bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ).
o Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám,
bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ
vuông đùi bám.
- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCB, ở phía trước là
chỗ bám của dây chằng chậu đùi. Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước
của MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần
trước bao khớp háng.
- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCB ở
dưới có củ tròn nhỏ giữa là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu,
ngang với MCB.
- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau
cổ xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngoài bám. Hố ngón tay nằm
lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên
GLMCXĐ thường bị di lệch nhiều, đặc biệt là di lệch khép và xoay trong.
1.1.5. Hệ thống nối khớp


6

1.1.5.1. Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng
bên ngoài [5].

Hình 1.2. Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng [4].
Dây chằng bên trong: Chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng giữ chỏm xương đùi vào ổ cối.

sụn viền ổ cối.
 Về phía xương đùi: Phía trước bao khớp bám vào đường gian mấu;
Phía sau bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào
gian mấu ≈ 1cm.
Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hoặc chữ Z.
1.1.5.3. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [3]:
 Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót
mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm
xương đùi.
 Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng
tròn và hố ổ cối.


8

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
lớn ở xung quanh.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi
Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống
các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc [2].

Hình 1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi [2].


Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng


 Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người già.
1.1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi:
 Động mạch mũ đùi ngoài: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng
ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và các nhánh lên để
nối với động mạch mũ đùi trong.
 Động mạch mũi đùi trong: Cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu
chạy vòng ra sau, cũng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch
mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi. Tất cả các nhánh nhỏ này đều
nằm dưới bao bao hoạt dịch.


10

 Động mạch dây chằng tròn: Xuất phát từ động mạch bịt, động mạch
này nhỏ chỉ cung cấp máu cho 1 phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây
chằng tròn và không hằng định [2].

Hình 1.4. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [4].
1.1.8. Chức năng của khớp háng
1.1.8.1. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng
bình thường của người lớn [10]:
 Gấp / duỗi: 1300/00/100
 Dạng / khép: 500/00/300
 Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450


11

thay thế bằng Luật Người cao tuổi năm 2009. Theo Pháp lệnh “người cao tuổi”
là công dân nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên.
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người cao tuổi sự suy thoái của các cơ quan và việc mắc các bệnh
mạn tính với tỷ lệ cao là một trở ngại trong việc điều trị. Do đó phải đánh giá


12

bệnh nhân, lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc trước và sau khi
phẫu thuật.
1.3.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi bệnh loãng xương càng làm tăng tỷ lệ GLMCXĐ vì
vậy 95% bệnh nhân gặp ở người cao tuổi. Do đó trong quá trình điều trị gãy
xương ở người cao tuổi cần bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy
xương lần hai là việc không thể thiếu.
Phân độ loãng xương trên phim Xquang theo Singh 1970:
 Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang , các bè xương nén ép và
căng giãn giao thoa nhau rõ.
 Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward; bè xương nén ép phụ không rõ.
 Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
 Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ
thấy bè xương này ở phần trên của chỏm.
 Độ 2: Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đều
mất gần như hoàn toàn.
 Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên Xquang.

 A1-1: Gãy cổ mấu chuyển.
 A1-2: Gãy liên mấu chuyển.
 A1-3: Gãy dưới mấu chuyển bé.
o Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gãy
được xác định giống loại A1 nhưng vỏ gãy thân xương bên trong gãy thành 3 mức:
 A2-1: Gãy có 1 mảnh rời.
 A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
 A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
o

Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu

chuyển lớn chạy lên trên vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt
đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại
gãy này cũng xếp vào loại A3:


14

 A3-1: Đường gãy đơn giản.
 A3-2: Đường gãy ngang.
 A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.

Hình 1.5. Phân loại độ gãy LMCXĐ theo A.O [14].
Ý nghĩa lâm sàng:
o A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
o A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt A2-3.
o A3: Là loại gãy không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo
Sau một thời gian thay khớp, vấn đề tiêu xương dẫn đến lỏng khớp


Phương pháp cố định ngoài:
o Năm 1902, Lambotte đã thiết kế ra một công cụ cố định ngoài một

bên, đã điều trị thành công cho một bệnh nhân gãy kín thân xương đùi. Từ đó


16

đến nay dụng cụ này không ngừng cải tiến hoàn thiện hơn về mẫu mã và tính
năng tác dụng của nó.
o Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin V.B báo cáo kết
quả điều trị 154 ca gãy LMCXĐ bằng cố định ngoài trong thời gian 8 năm ở
New Delhi Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gãy LMCXĐ ở những
người cao tuổi mắc các bệnh lý về tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh đái tháo
đường không kiểm soát được, những u ác tính ở giai đoạn muộn, bệnh thiếu
máu, gãy xương bệnh lý. Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãy
nên bảo vệ được khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấn
thương do phẫu thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thời
gian nằm viện ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phí
kinh tế không nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [16] [17].
 Phương pháp đục xương di chuyển vào trong:
o Năm 1960, Dimon J.H, Hughston J.C và Sarmiento đã đưa ra
phương pháp cắt bỏ xương để điều trị GLMCXĐ không vững. Các tác giả đã
cắt rời vỏ xương bên ngoài của MCL khi có gãy nát vỏ xương thành sau
trong, nếu MCL còn nguyên vẹn thì cắt ngang dưới MCL 1cm thành một
chêm xương với nền ở ngoài đỉnh ở trong, đưa đầu gãy trung tâm vào ống tủy
của đầu gãy ngoại vi và cố định bằng nẹp góc; phương pháp này nhằm mục
đích tạo một ổ gãy không vững thành một ổ gãy vững hơn. Tuy nhiên kỹ thuật
của phương pháp này phức tạp, kết quả kém, tỷ lệ biến dạng ngắn chi, xoay