B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH THO

ĐáNH GIá KếT QUả Dự PHòNG THUYÊN TắC
HUYếT KHốI
TĩNH mạch BằNG RIVAROXABAN ở BệNH
NHÂN
Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG HOặC KHớP
GốI
TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
1. PGS.TS o Xuõn Thnh
2. PGS.TS. inh Th Thu Hng


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ
môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội.

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Đỗ Thị Thảo
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Thảo học viên lớp Cao học Tim mạch khóa 25,
trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Đào Xuân Thành và PGS. TS Đinh Thị
Thu Hương.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp
thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm
2018
Học viên



: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs
OR
: Odds ratio
RR
: Risk ratio
Xa
: X-factor active (yếu tố X hoạt hóa)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu
và nhồi máu phổi là mối đe dọa với các bệnh nhân phẫu thuật, cũng như đòi hỏi chi
phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 900000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây
ra 300000 ca bệnh tử vong liên quan đến nhồi máu phổi[1]. Trong các yếu tố nguy
cơ gây nên thuyên tắc HKTM thì phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất [2]. Nếu không
điều trị dự phòng , tỉ lệ HKTM sâu sau phẫu thuật khớp háng lên đến 41- 57% và

có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc này
trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng
rivaroxaban ở bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng hoặc khớp gối tại Bệnh
viện Bạch Mai với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch

chi dưới ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối.
2. Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân được
phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối bằng rivaroxaban.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về thuyên tắc HKTM
1.1.1. Khái niệm thuyên tắc HKTM
Huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi là 2 dạng biểu hiện lâm sàng của
bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cả 2 đều có chung yếu tố nguy cơ, phần
lớn các trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu.
a)Huyết khối tĩnh mạch sâu: là sự hình thành cục máu đông gây hẹp bán phần
hoặc hoàn toàn lòng tĩnh mạch sâu.
b) Nhồi máu phổi: là sự tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch phổi.
Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới, với tần suất trên
90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài[13].
1.1.2. Dịch tễ thuyên tắc HKTM
Ước lượng có khoảng 900.000 ca bệnh nhồi máu phổi và HKTM sâu mỗi năm

Các yếu tố di truyền: thiếu antithrombin IIII, thiếu protein S, thiếu protei C, kháng
thể kháng phospholipid, đột biến gen G20210A, đột biến yếu tố V Leiden, tăng
homocystein máu[18].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc HKTM
Sự tạo lập huyết khối là một trong những cơ chế giúp cân bằng nội môi. Cục
máu đông hình thành giúp cầm máu sau khi bị thương. Huyết khối có thể được hình
thành bằng một số cách, thông thường là hoạt hóa dòng thác enzyme, làm khuyếch
đại hiệu ứng của tác nhân kích thích ban đầu.
HKTM thường được hình thành ở phía sau các lá van hoặc ở những nơi hợp
lưu của tĩnh mạch và đa phần bắt đầu ở cẳng chân. Tiểu cầu sẽ kết dính vào lớp
dưới nội mạc bị lộ ra bằng yếu tố von Willebrand hoặc fibrinogen trong thành mạch.
Bạch cầu trung tính và tiểu cầu được kích hoạt sẽ giải phóng các hóa chất trung gian
tiền đông máu và các hóa chất trung gian gây viêm. Bạch cầu trung tính cũng kết
dính vào màng đáy và di chuyển vào lớp dưới nội mạc. Các thành phần này bao
quanh bề mặt tiểu cầu và đẩy nhanh tốc độ hình thành thrombin và fibrin. Các bạch
cầu đã hoạt hóa gắn với các thụ thể nội mạc không hồi phục được và xâm lấn sâu
vào thành tĩnh mạch bởi các yếu tố hóa hướng động ở thành. Nhiều nghiên cứu cho
thấy, những nơi có dòng chảy thấp (các xoang của gan bàn chân, phía sau các túi
van tĩnh mạch và ở nơi hợp lưu tĩnh mạch) là những nơi có nguy cơ tạo lập huyết
khối tĩnh mạch cao nhất[19].


13

Hình 1.2. Cơ chế hình thành huyết khối[19]
Một phức bộ các phản ứng tương tự sẽ làm tiêu hoặc ly giải cục huyết khối.
Sự hình thành và ly giải vi huyết khối là một quá trình liên tục. Khi tình trạng ứ trệ
tăng lên, tăng các yếu tố tiền đông máu hoặc tăng tổn thương nội mạc, cán cân đông
máu-tiêu sợi huyết sẽ lệch về phía tạo lập huyết khối. Trên lâm sàng, huyết khối
tĩnh mạch sâu là hậu quả lâu dài của sự hình thành các vi huyết khối trong các tĩnh

Phù mắt cá chân
Giãn tĩnh mạch nông
Thang điểm Wells cải tiến đánh giá nguy cơ bị HKTMS
Bảng1.1. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTM
sâu chi dưới[21].
Biến số
- Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc mới phát hiện
trong vòng 6 tháng)
-Liệt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới( bó bột,...)
Nằm liệt giường ≥ 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong
vòng 4 tuần trước
- Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
- Sưng toàn bộ chi dưới
- Bắp chân sưng > 3 cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ
trước xương chày 10 cm)
-Phù ấn lõm
- Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi giãn tĩnh mạch
mạn tính)
- Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là HKTM sâu

Điểm

1
1
1
1
1
1
1
1

màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
Đây là kĩ thuật không xâm lấn, thực hiện được nhanh chóng, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Đối với huyết khối tĩnh mạch đoạn gần, siêu âm có độ nhạy và dộ đặc
hiệu lần lượt là 90 và 95%. Đối với huyết khối tĩnh mạch sâu đơn độc ở tĩnh mạch
bắp chân, độ nhạy là 50- 75%[23]. Kết quả dương tính là đủ cơ sở để bắt đầu điều
trị hoặc dùng thuốc kháng đông. Ngược lại, kết quả siêu âm lần đầu âm tính trên

-

bệnh nhân xác suất lâm sàng thấp giúp loại trừ HKTM sâu một cách an toàn.
Chụp tĩnh mạch cản quang:
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTM sâu, nhưng có những khuyết
điểm như: đắt tiền, gây khó chịu cho bệnh nhân và có thể bị huyết khối thư phát,
nên chỉ áp dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.
1.1.4.2. Nhồi máu phổi
a) Dấu hiệu lâm sàng: đa dạng và không đặc hiệu.
Cần nghĩ đến nhồi máu phổi khi có các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát
đột ngột (khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, ho
máu, khò khè,..) kèm:


16

•
•
•
•
•
•
•

1
1.5
1.5
1.5
3
3
Thấp < 2
Trung bình 2-6
Cao > 6
Có khả năng > 4
Ít khả năng ≤ 4

b) Dấu hiệu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: các xét nghiệm thường quy giúp đánh giá toàn
-

diện bệnh nhân. BNP, Troponin để tiên lượng bệnh.
Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăngthông khí phế nang) , có thể

-

kèm toan chuyển hóa.
D-dimer (sản phẩm chuyển hóa của fibrin) rất nhạy nhưng không đặc hiệu. Loại trừ

-

chẩn đoán TMP nếu D-Dimer bình thường.
Điện tim:
Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất.
Nếu TMP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:

Vùng phổi sang ở một thùy phổi hoặc một phân thùy do không được tưới máu
Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi bị nhồi máu.
Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu.
Ở những bệnh nhân nhồi máu phổi mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu ngày,

-

có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt đoạn.
Siêu âm tim:
Nhồi máu phổi rộng hoặc nhồi máu phổi tái diễn nhiều lần có thể làm cho
buồng tim giãn, các dấu hiệu thường được thấy trên siêu âm là:

•
•
•

Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải
Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực thất phải
Van ba lá đóng không kín, hở van ba lá thường thấy trên Doppler màu, tăng áp phổi

với dòng hở > 2,6 m/s.
•
Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong nhồi máu phổi có tăng áp động mạch
phổi lâu ngày).
• Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động mạch phổi.
- Chụp cắt lớp động mạch phổi có cản quang:
Có hình ảnh khuyết thuốc của cục máu đông trong động mạch phổi.
Đây là phương pháp được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến nhồi máu phổi,
phương pháp này chẩn đoán rất chính xác những trường hợp nhồi máu phổi thể tắc
động mạch phổi lớn nhưng không nhạy trong chẩn đoán những bệnh nhân nhồi máu

Tổn thương do nhiệt
Sử dụng xi măng xương
Dùng garo trong lúc mổ

Ứ trệ tuần hoàn

Tính tăng đông máu
- Phóng thích yếu tố đông
- Bất động lúc mổ - máu ở mô
- Dùng garo
- Hoạt hóa men đông máu
- Gây mê
- Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết nội
sinh sau mổ

Phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, khớp gối luôn đi kèm với tiến trình hình
thành huyết khối, liên quan mật thiết với các thành phần của tam giác Virchow. Tổn
thương nội mạc mạch máu, hoạt hóa các yếu tố đông máu trong phẫu thuật là không
thể tránh khỏi.Trong quá trình phẫu thuật, các thao tác và tư thế mổ, phản ứng nhiệt
do sử dụng xi măng xương , đục ống tủy xương cũng góp phần kích hoạt và gia tăng
sự đông máu. Ứ trệ tuần hoàn do garo cùng với tác dụng huyết học của xi măng


19

xương có thể hoạt hóa dòng thác đông máu, gây tăng tần suất xuất hiện thuyên tắc
HKTM sau mổ thay khớp háng và khớp gối. Bất động chi trong phẫu thuật, phù nề
và hạn chế vận động sau mổ càng làm nặng thêm mức độ ứ máu tĩnh mạch. Mặt
khác, mất máu có thể làm giảm nồng độ antithrombin III và ức chế thệ thông tiêu
sợi huyết nội sinh sau mổ. Các nghiên cứu cũng chỉ ra có sự giảm antithrobin III sau

Gồm 4 bước:
-

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của bênh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố

-

nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lọi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi

-

phải dùng chống đông ở người cao tuổi.
Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian thích hợp.
1.2.3.2. Các biện pháp dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối.
a) Biện pháp cơ học:
Bệnh nhân được khuyến khích tập vận động sớm sau mổ,băng ép đùi cẳng bàn
chân sau mổ, hoặc máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Đây là biện pháp được chỉ định
cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng nguy cơ chảy
máu cao, hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông. Biện pháp này cần phối hợp
hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm.
b)Thuốc chống đông:
Các loại thuốc chông đông được dùng để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch bao gồm:

-

Thuốc chống đông đường tiêm:


c) Lựa chọn biện pháp và thời gian dự phòng.
Biện pháp dự phòng: Dự phòng thường quy bằng một trong các thuốc chống đông
(heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, fondaparinux, kháng
vitamin K, dabigatran và rivaroxaban) và/hoặc biện pháp ép bằng hơi áp lực ngắt

-

quãng.
Thời gian duy trì dự phòng trung bình là 10 – 14 ngày, có thể kéo dài tới 35 ngày kể
từ khi phẫu thuật[12],[9].
1.3. Điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối bằng rivaroxaban
1.3.1. Thuốc rivaroxaban

a)

Dược lực học:


22

Sự ức chế hoạt tính của Yếu tố Xa phụ thuộc liều đã được quan sát thấy trên
người. Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế trực tiếp yếu tố Xa, một mắt xích quan
trọng của dòng thác đông máu trong việc hình thành huyết khối. Rivaroxaban tác
dụng chọn lọc với yếu tố Xa ở cơ thể người và ức chế Xa phụ thuộc nồng độ. Đây là
một dẫn xuất của Oxazolidone, có thể ức chế Xa tự do và hoặc Xa đã gắn với phức
bộ Prothrombinase. Việc ức chế này làm phá vỡ con đường đông máu nội sinh và
ngoại sinh của dòng thác đông máu, từ đó ngăn chặn việc hình thành thrombin và
huyết khối[33].


hình chi dưới (dùng 5 tuần sau thay khớp háng và 2 tuần sau thay khớp gối)[36].
Phòng ngừa đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và có ít nhất

c)

d)
-

1 yếu tố nguy cơ đột quỵ não[37].
Điều trị HKTM sâu và phòng ngừa HKTM sâu tái phát và nhồi máu phổi[38].
Chống chỉ định:
Người quá mẫn cảm với rivaroxaban hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Đang chảy máu nghiêm trọng trên lâm sàng (ví dụ, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiêu
hóa).


23

-

Có bệnh gan nặng (bao gồm suy gan từ vừa đến nặng, tức là Child-Pugh B và C) có liên

-

quan đến đông máu dẫn đến nguy cơ chảy máu liên quan đến lâm sàng.
Suy thận với độ thanh thải creatinine
nhiên hiện nay kinh nghiệm lâm sàng còn rất hạn chế với việc sử dụng các sản
phẩm này trên người đang dùng rivaroxaban[34], [35],[39] .
1.3.2. Các nghiên cứu về sử dụng thuốc chông đông dự phòng thuyên tắc HKTM
ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối trên thế giới và tại Việt Nam.
Có 4 nghiên cứu RECORD đánh giá so sánh hiệu quả của Rivaroxaban
10mg/ngày so với Enoxaparin 40mg/ngày tiêm dưới da trong dự phòng huyết khối


24

tĩnh mạch sâu gồm 12.729 BN. Trong đó nghiên cứu RECORD 1 và 2 thực hiện
trên bệnh nhân thay khớp háng gồm 7550 BN, được phân ngẫu nhiên dùng
rivaroxaban hoặc enoxaparin, thời gian điều trị trung bình 40 ngày; nghiên cứu
RECORD 3 và 4 thực hiện trên 5679 bệnh nhân thay khớp gối với thiết kế tương tự,
thời gian dùng trung bình là 15-17 ngày. Kết quả cho thấy rivaroxaban liều 10mg
uống có hiệu quả hơn enoxaparin 40 mg tiêm dưới da trong việc ngăn ngừa HKTM
sâu và nhồi máu phổi (p