B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THOAN

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG
BáN PHầN CHUÔI DàI KHÔNG XI MĂNG ở BệNH
NHÂN
CAO TUổI GãY LIÊN MấU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
TạI
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS.NGUYN XUN THY


Hà Nội – 2018
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Gãy liên mấu chuyển xương đùi
Mấu chuyển bé
Mấu chuyển lớn
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt

lớn (MCL) đến mấu chuyển bé (MCB), đây là loại gãy ngoài khớp háng.
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương
đùi, hay xảy ra ở người cao tuổi, phụ nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh
chủ yếu gặp ở người già chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân gãy
LMCXĐ [1].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng cao.
Nguyên nhân gặp chủ yếu ở người cao tuổi (loãng xương) do ngã đập
đùi hoặc mông xuống nền cứng, ở người trẻ hay gặp do tai nạn liên quan đến
tốc độ hay ngã cao.
Gãy LMCXĐ ở người cao tuổi là một chấn thương lớn và nặng nề, điều
trị khó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương kém, kết hợp
nhiều bệnh lý mạn tính toàn thân.
Điều trị gãy LMCXĐ có nhiều phương pháp: Bảo tồn hoặc phẫu thuật,
tuy nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay ít được sử dụng hoặc cho
những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì nó để lại nhiều biến chứng
và tỷ lệ tử vong cao: Nắn chỉnh ổ gãy không được hoàn hảo về giải phẫu, cố
định không được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại
chỗ như ( liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…);
thời gian điều trị phải nằm bất động lâu, công tác chăm sóc vất vả, biến chứng
về toàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè…).
Người cao tuổi khi gãy xương nói chung thì việc chăm sóc sau gãy
xương đặt lên hàng đầu; đặc biệt là gãy xương lớn như gãy LMCXĐ. Do đó


8

việc kết hợp xương yêu cầu phải vững chắc, nhưng điều đó khó thực hiện khi
gãy LMCXĐ do chất lượng xương của người cao tuổi thường kém, gãy phức
tạp nhiều mảnh rời, nhiều bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.
Ngày nay quan điểm chung trong điều trị gãy LMCXĐ là phẫu thuật

quanh [2] [3].

Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn. Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là
diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch
máu…quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có
khuyết ổ cối [3].


10

Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có sụn, đó là hố của
dây chằng tròn.
Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền cắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.
1.1.2 Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che
phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.
1.1.3 Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 3040 mm [4].

- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCB ở dưới có
củ tròn nhỏ giữa là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu, ngang
với MCB.
- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau cổ
xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngoài bám. Hố ngón tay nằm
lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy
LMCXĐ thường bị di lệch nhiều, đặc biệt là di lệch khép và xoay trong.


12

1.1.5 Hệ thống nối khớp
1.1.5.1 Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng
bên ngoài [4].

Hình 1.2 Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng
Dây chằng bên trong: Chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
Có mạch máu ở trong dây chằng tròn để nuôi dưỡng chỏm xương đùi.
Dây chằng bên ngoài gồm có ba dây chằng:
• Dây chằng chậu đùi: Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất
của khớp háng. Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước
dưới tới đường gain mấu phía trước, gồm có 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [2]
[6] [7]:
o Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày ≈ 8-10mm, rộng 1-2 cm, đi từ gai chậu
trước dưới đến MCL bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài.
o Bó dưới đi từ giai chậu trước dưới tới MCB, bó này đứng thẳng nên có tác dụng

14

• Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong
bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
• Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố
ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
lớn ở xung quanh.
1.1.6 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi
Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống
các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc.

Hình 1.3 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi
• Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống
hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng


15

cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở
phía sau dày hơn.
• Hệ thống các nhóm bè xương đó là:
o Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoài của vòm
chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel tỏa lên trên và vào trong ở ¼ trên trong của
chỏm.
o Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụ trong của
vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờ trên của cổ,

và không hằng định [2].

Hình 1.4 Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi


17

1.1.8 Chức năng của khớp háng
1.1.8.1 Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng
bình thường của người lớn [9]:
•

Gấp / duỗi: 1300/00/100

• Dạng / khép: 500/00/300
• Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [10].
1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.2.1 Lâm sàng
• Cơ chế tai nạn: Ngã đập vùng khớp háng xuống nền cứng.
• Cơ năng: Sau tai nạn đau, hạnh chế vận động vùng khớp háng.
• Thực thể: Có thể bầm tím vùng khớp háng, ấn tam giác Scarpa đau
chói, bàn chân đổ ngoài sát mặt giường, ngắn chi so với chân lành.
1.2.2 Cận lâm sàng:
• XQ: Hình ảnh gãy LMC, phân độ theo A.O, có thể phân loại loãng
xương theo Singh.

lộ rõ tam giác Ward; bè xương nén ép phụ không rõ.
• Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn
kéo dài từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi,
tam giác Ward mở rộng ra ngoài.
• Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển
lớn, chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm.
• Độ 2: Trên XQ chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả
đều mất gần như hoàn toàn.
• Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng
không nhìn thấy trên XQ.


19

1.4. Phân loại gãy LMCXĐ
Ngoài cách phân loại trước đây theo AO được sử dụng nhiều nhất, còn
nhiều cách phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi như cách phân loại của
Boyd H.B, Griffin L.L (1949) chia làm 4 độ. Phân loại theo Tronzo (1973)
chia làm 5 độ (giống như bảng phân loại của Boyd và Griffin, chỉ có độ 3
được chia thành 2 độ riêng biệt). Phân loại theo Evans (1949), Ramadier
(1956), Decoulx và Lavarde (1969), Ender (1970), Deburge (1976), Briot
(1980),…Chups (2006), phân chia thành 2 loại là gãy xương vững và gãy
xương không vững [11] [12]:
Ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng theo cách phân loại theo AO.
Các tác giả của AO đã chia gãy LMCXĐ thành 3 nhóm chính và mỗi
nhóm chính lại có 3 nhóm nhỏ:
o Loại A1: Loại gãy đơn giản có đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ
xương bên trong gồm 3 dạng sau:
• A1-1: Gãy cổ mấu chuyển.
• A1-2: Gãy liên mấu chuyển.

o A3: Là loại gãy không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo


21

Sau một thời gian thay khớp, vấn đề tiêu xương dẫn đến lỏng khớp
nhân tạo có thể gây ra bởi những mảnh vỡ nhỏ từ các thành phần của khớp
nhân tạo. Nguyên lý của hiện tượng này bao gồm các quá trình viêm và tiêu
xương. Các mảnh vỡ chủ yếu được tạo ra từ bề mặt khớp vẫn là nhân tố chính
hạn chế sự tồn tại của khớp nhân tạo. Việc duy trì phản ứng viêm mạn tính
được khởi xướng bởi các hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và xương,
kích thích hoạt động của hàng loạt các loại tế bào. Những tế bào này bao gồm
các đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu trung tính,
lympho và quan trọng nhất là các hủy cốt bào. Tiến triển của sự phá hủy các
mô xung quanh khớp là một thách thức lớn, bởi vì các dấu hiệu và triệu chứng
lâm sàng có thể không được rõ ràng cho đến khi khớp đã lỏng thật sự. Khi tổ
chức xương quanh khớp nhân tạo bị tiêu đi, xuất hiện lớp màng viêm thế chỗ,
bao quanh bề mặt khớp nhân tạo càng làm cho tình trạng lỏng khớp tăng lên.
1.6. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Bó bột Whitmann, bột chống xoay, kéo liên tục.
Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ở nhiều
tuyến cơ sở, rẻ tiền…Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biến chứng
nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, nhiễm trùng,
tử vong. Ngày nay, phương pháp điều trọ bảo tồn không còn được sử dụng,
chỉ một số rất ít trường hợp như bệnh nhân già yếu có bệnh kèm theo nặng
không chịu được cuộc phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Theo Delee cũng như đa số tác giả hiện nay thống nhất nên phẫu thuật

phẫu thuật cao, làm ảnh hưởng đến dáng đi của bệnh nhân. Vì vậy phương
pháp này hiện nay ít được áp dụng [16].
• Phương pháp kết hợp xương bằng các loại đinh:


23

o Năm 1930, Smith – Petersen dùng đinh kim loại 3 cạnh để kết hợp xương cho
gãy vững LMCXĐ, gãy cổ xương đùi ít di lệch. Tuy nhiên qua thời gian, đinh
Smith – Petetsen bộc lộ nhiều nhược điểm dễ tụt đinh, khó áp sát 2 mặt gãy
[17].
o Năm 1950, Lezius dùng đinh dẫn đầu cong đóng từ vị trí giao 1/3 trên và 1/3
giữa ở mặt trong của xương đùi qua ổ gãy vào cổ - chỏm xương đùi để điều trị
gãy vùng mấu chuyển xương đùi [13].
o Năm 1964, Kuntscher đã đóng đinh ở phía trên sát mỏm trên lồi cầu trong
xương đùi, ở vị trí này phần mềm mỏng sát vào xương, vỏ xương mỏng nên
đường mổ vào nhỏ. Tác giả mô tả kỹ thuật này lần đầu tiên bằng tiếng Đức
vào năm 1966 và sau đó bằng tiếng Anh vào năm 1970 [18].
o Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ mô phỏng từ
đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối của đinh dẹt
và có lỗ để đóng kín cho các trường hợp gãy LMCXĐ với kỹ thuật kết hợp
xương bằng một chùm đinh (thường 3 đinh mới đủ vững) đóng ngược từ phía
trên lồi cầu trong xương đùi qua vùng gãy tại mấu chuyển rồi cắm vào vùng
xương xốp ở vùng cổ chỏm.
Phương pháp kết hợp xương này đòi hỏi có bàn mổ chỉnh hình và màn
Xquang tăng sáng, đây là một nhược điểm mà không phải ở các trung tâm
chấn thương nào cũng có, các báo cáo gần đây còn cho thấy kết quả không
như mong đợi: Di lệch thứ phát, chân xoay ngoài, ngắn chi, đau khớp gối do
trồi đầu đinh dưới da dẫn đến việc phải lấy bỏ đinh sớm…Vì vậy một số tác
giả cho rằng sử dụng đinh Ender phù hợp với những bệnh nhân già gãy vững

lòng của nẹp.
Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ
chỏm xương đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mới
xuyên thủng chỏm [21].
Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82 bệnh
nhân gãy LMCXĐ bằng nẹp DHS với tuổi trung bình là 80 tuổi kết quả sau 3
tháng sự liền xương đạt được tất cả các trường hợp.


25

Hiện nay, nẹp DHS của AO được coi là phương tiện kết hợp xương tốt
nhất trong điều trị gãy LMCXĐ. Tuy phẫu thuật đem lại rất nhiều ưu điểm
nhưng cũng phải chịu nhiều nguy cơ của gây mê và cuộc mổ, nhất là bệnh
nhân già loãng xương nguy cơ càng cao.
Điều trị gãy LMCXĐ có nhiều phương pháp, nhiều phương tiện khác
nhau được sử dụng, mỗi phương pháp, phương tiện có ưu nhược điểm riêng.
Không có một phương pháp, phương tiện nào hiện nay được coi là tốt nhất có
thể áp dụng cho mọi loại gãy, ở mọi bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp
điều trị, phương tiện kết hợp xương được căn cứ: Tình trạng toàn thân, đặc
điểm tổn thương giải phẫu, tuổi, bệnh lý kết hợp, điều kiện của bệnh nhân…
1.6.3. Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi.
Thay khớp nhân tạo đã được GS Themistocles Gluck nêu ra ý tưởng
dùng ngà voi để làm ra chỏm xương đùi nhân tạo từ năm 1880 [22].
1923 Marius Nygard Smith Petersen tạo lại hình và bọc chỏm xương
đùi bằng Vitalium và cho kết quả khả quan [22].
Moore A.F đã thực hiện thay chỏm xương đùi nhân tạo để điều trị gãy
cổ và gãy LMCXĐ từ năm 1952.
Haentjens (1989) đã so sánh kết quả thay khớp háng bán phần ở 37
bệnh nhân được kết hợp xương nẹp vis, kết quả cho thấy 75% ở nhóm được