B GIO DC & O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

------***------

Vế S QUYN NNG

ĐáNH GIá KếT QUả XA
PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN PHầN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

------***------

Vế S QUYN NNG

ĐáNH GIá KếT QUả XA
PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN PHầN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Võ Sỹ Quyền Năng, Lớp bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.Ts Trần Trung Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Võ Sỹ Quyền Năng


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

:

Bệnh nhân

1.2.Bệnh lý thoái hóa khớp gối.....................................................................8
1.2.1. Nguyên nhân gây thoái hóa khớp....................................................9
1.2.2. Phân độ thoái hóa khớp...................................................................9
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................10
1.3. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối......................................10
1.3.1. Điều trị nội khoa............................................................................10
1.3.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................11
1.4. Phẫu thuật thay khớp gối......................................................................13
1.4.1. Lịch sử thay khớp gối trên thế giới...............................................13
1.4.2. Phân loại khớp gối nhân tạo toàn phần.........................................16
1.4.3. Các bộ phận của khớp gối toàn phần............................................18
1.4.4 Một số kết quả về kết quả phẫu thuật thay khớp gối......................19
1.5. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật thay khớp gối.......................22
1.5.1. Tai biến, biến chứng sớm sau mổ..................................................22
1.5.2. Nhiễm trùng...................................................................................23
1.5.3. Gãy xương quanh khớp nhân tạo..................................................23
1.5.4. Mòn khớp nhân tạo........................................................................24
1.5.5. Lỏng khớp nhân tạo.......................................................................25


1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị xa......................................25
1.6.1. Chấn thương..................................................................................25
1.6.2. Nghề nghiệp..................................................................................26
1.6.3. Tuổi................................................................................................26
1.6.4. Bệnh lý toàn thân...........................................................................26
1.6.5. Cân nặng........................................................................................26
1.6.6. Phục hồi chức năng.......................................................................26
1.6.7. Trục cơ học....................................................................................27
1.6.8. Mật độ xương................................................................................28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29

3.3.4 Tầm vận động khớp........................................................................43
3.3.5. Kết quả điều trị theo điểm số Knee Score.....................................44
3.4. Đánh giá theo mức độ hài lòng của bệnh nhân....................................45
3.5. Biến chứng xa sau mổ..........................................................................45
3.6. Kết quả chẩn đoán hình ảnh.................................................................46
3.7. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.......................................46
3.7.1. Tuổi................................................................................................46
3.7.2. Tập phục hồi chức năng sau mổ....................................................47
3.7.3. Ảnh hưởng của BMI và kết quả điều trị........................................48
3.7.4. Bệnh lý đái tháo đường.................................................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................50
4.1. Kết quả xa phẫu thuật thay KGTP điều trị thoái hóa khớp gối............50
4.1.1. Một số đặc điểm chung.................................................................50
4.1.2. Kết quả giảm đau...........................................................................50
4.1.3. Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối............................................53
4.1.4. Mức độ vẹo trong, vẹo ngoài của khớp gối...................................56


4.1.5. Điểm lâm sàng khớp gối...............................................................56
4.1.6. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối, khả năng đi lại.................57
4.1.7. Kết quả phục hồi khớp gối theo mức độ hài lòng của bệnh nhân. 58
4.2. Biến chứng xa sau phẫu thuật..............................................................59
4.2.1. Biến chứng nhiễm trùng................................................................59
4.2.2. Gãy xương quanh khớp nhân tạo:.................................................60
4.2.3. Lỏng, mòn khớp nhân tạo..............................................................61
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị......................................62
4.3.1. Tuổi................................................................................................62
4.3.2. Ảnh hưởng của cân nặng...............................................................63
4.3.3. Phục hồi chức năng.......................................................................64
4.3.4. Ảnh hưởng của bệnh lý đái tháo đường........................................65

Bảng 4.4. Đánh giá kết quả theo mức độ hài lòng của bệnh nhân. So sánh
với các tác giả khác.......................................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Khớp gối nhìn từ phía trước.........................................................3

Hình 1.2.

Giải phẫu khớp gối nhìn từ mặt trước, tư thế duỗi gối..................4

Hình 1.3:

Trục giải phẫu và cơ học khớp gối................................................5

Hình 1.4.

Các trục giải phẫu lồi cầu đùi........................................................6

Hình 1.5.

Mô tả cách cắt xương sửa trục....................................................12

Hình 1.6.

Các mẫu lồi cầu đùi, xương chày bằng kim loại đầu tiên................14

Hình 1.7.


Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giữa nam và nữ................................................................36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân trong nhóm nghề nghiệp...........................38
Biểu đồ 3.3. Phân bố khớp gối được thay....................................................38
Biều đồ 3.4. Kết quả chung theo thang điểm KFS.......................................41
Biểu đồ 3.5. Kết quả chung theo điểm số khớp gối Knee score...................44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần được tiến hành trên thế giới từ
những năm 1970 và đã được chứng tỏ là phương pháp điều trị tốt nhất cho các
bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nặng, đặc biệt sau khi các phương pháp điều
trị khác không còn hiệu quả [1],[2].
Hiện nay, khớp gối toàn phần nhân tạo vẫn đang tiếp tục không ngừng
được nghiên cứu hoàn thiện cả về phương diện vật liệu lẫn thiết kế hoạt động
và kỹ thuật mổ. Hàng năm có rất nhiều báo cáo trên khắp thế giới cập nhật về
khớp gối nhân tạo với các quan điểm điều trị khác nhau như sử dụng khớp gối
nhân tạo có xi măng hay không xi măng, thay hay không thay bề mặt khớp
xương bánh chè [3], bảo tồn hay cắt bỏ dây chằng chéo sau[4], dùng lớp đệm
cố định hay lớp đệm di động [5], cấu trúc và kỹ thuật thay lại khớp gối [6],
khớp gối bán phần [7]. Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối còn được tiến hành
dưới sự hỗ trợ của hệ thống định vị bằng máy tính [8], có hoặc không có sử
dụng Robot trong phẫu thuật [9].
Tại Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 20 năm nay
chủ yếu tập trung ở các trung tâm ngoại khoa lớn [10],[11],[12]. Tại Viện
Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn
phần cũng đã được tiến hành trên 15 năm với số lượng bệnh nhân được phẫu
thuật thay khớp gối tăng dần theo các năm [11],[13],[14].
Đã có những nghiên cứu báo cáo về kết quả thay khớp gối toàn phần tại

hơn và thấp hơn lồi cầu ngoài.
Mâm chày: Bề mặt mâm chày trong rộng hơn mâm chày ngoài. Cả hai
không nằm trên mặt phẳng ngang mà hơi nghiêng về sau. Mặt khớp mâm
chày trong tương đối phẳng, còn mâm chày ngoài hơi trũng.


4
Xương bánh chè: nằm ở mặt trước rãnh liên lồi cầu, có nhiều hình thái
khác nhau,có thể ảnh hưởng đến sự vững khớp chè đùi. Diện tiếp xúc giữa
xương bánh chè với rãnh liên lồi cầu thay đổi theo độ gập duỗi của gối.[18]
1.1.2. Gân, cơ, dây chằng, bao khớp

Hình 1.2. Giải phẫu khớp gối nhìn từ mặt trước, tư thế duỗi gối[16]
Dây chằng ngoài khớp:
o Phía trong có dây chằng bên chày
o Bên ngoài có dây chằng bên mác
o Gân cơ khoeo ở phía sau
 Cấu trúc chính bên trong khớp gối:
o Dây chằng chéo trước
o Dây chằng chéo sau
o Sụn chêm trong, sụn chêm ngoài
1.1.3. Thần kinh và mạch máu
Toàn bộ bó mạch thần kinh chính nằm ở phía sau gối, ở phía ngoài là


5
thần kinh mác chung dễ bị tổn thương khi phẫu thuật khớp gối [13],[19].
1.2. Cơ sinh học của khớp gối & khớp gối nhân tạo

 Trục giải phẫu và trục cơ học:

không đúng thì sự cân bằng khoảng gấp duỗi sẽ không được đảm bảo, cũng
như gây nguy cơ bánh chè không trượt được trong rãnh ròng rọc, có thể làm
trật bánh chè, đau hoặc hạn chế gấp gối ảnh hưởng rất nhiều tới kết quả phẫu
thuật.[26]

 Trục ngang gối trong quá trình gập duỗi khớp gối
Trục ngang gối là một đường thẳng song song mặt đất.
Khớp gối là một khớp phẳng có dạng bản lề với tầm vận động khá
rộng, chủ yếu là gập duỗi, tuy nhiên cử động của khớp gối diễn ra khá phức
tạp, liên quan đến cả chuyển động lăn và trượt của lồi cầu đùi lên mâm chày.
Trong quá trình gập duỗi khớp gối, trục này luôn thay đổi; ở mỗi vị trí của


7
cẳng chân so với đùi sẽ có một trục ngang gối khác nhau. [26]

 Tầm vận động khớp gối
Biên độ cử động gấp - duỗi gối:
Duỗi: khi để cẳng chân theo trục đùi và duỗi tối đa thì duỗi chủ động là
0º (thụ động có thể đạt -5º duỗi).
Gấp: biên độ gấp gối chủ động thay đổi theo tư thế của háng, khoảng
140º khi háng gấp, 120º khi háng duỗi. Khi gấp thụ động nó đạt 155º và cho
phép gót chạm mông.
Để bước đi bình thường trên mặt đất bằng phẳng, một người cần gấp
gối được 70º, để lên cầu thang cần 90 độ, để xuống cầu thang dễ dàng cũng
như bước những bậc cầu thang cao hơn cần khoảng 100 độ.
Khi một bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối, khớp gối dần dần bị biến
dạng, cùng với đó vấn đề đau nhiều sẽ khiến cho tầm vận động khớp gối bị
giảm đi. Phục hồi được tầm vận động khớp gối là một yếu tố giúp nâng cao
chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân sau phẫu thuật thay KGTP.

chủ trương không thay bánh chè do nguyên nhân bánh chè ở người châu Á
mỏng và nhỏ[30]
1.2.Bệnh lý thoái hóa khớp gối
Thoái hóa khớp là một bệnh lý của khớp, có các đặc điểm là những tổn
thương loét ở bề mặt sụn khớp, lâu dần làm hỏng và mất lớp sụn, hình thành
các chồi xương (gai xương) ở rìa bờ khớp, biến dạng bề mặt khớp[31],[32].
Tại Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, gây thiệt hại 68
triệu ngày công lao động hàng năm và 4 triệu người phải nằm viện. Khoảng
100.000 bệnh nhân ở Mỹ không thể đi lại được do bệnh nặng. Thoái hóa khớp
gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người già đứng thứ hai sau bệnh tim mạch.
90% những người trên 70 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên Xquang tối
thiểu ở một khớp.


9

1.2.1. Nguyên nhân gây thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp gối có thể do tiên phát hoặc thứ phát:
Thoái hóa khớp gối thứ phát thường gặp sau một số bệnh lý như: Viêm đa
khớp dạng thấp, chấn thương khớp gối, bệnh gout, viêm bao hoạt dịch gối...
Một số yếu tố ảnh hưởng:[22],[33]
- Vẹo trục chi dưới
- Nam giới ít gặp hơn nữ
- Tuổi càng cao thì nguy cơ bị thoái hóa khớp càng nhiều
- Yếu tố gia đình
- Yếu tố béo phì[34]
1.2.2. Phân độ thoái hóa khớp
Sụn khớp mòn không hoàn toàn, biểu hiện là giảm độ dày của sụn khớp,
làm cho bề mặt của nó trở nên không đều, cản trở tới vận động và gây đau. Trên
phim chụp chỉ ra hẹp khe khớp, càng hẹp chứng tỏ thoái hóa càng nặng.[33]


10
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán thoái hóa khớp phải dựa vào lâm sàng, X quang, xét nghiệm
huyết học, sinh hóa. Hiệp hội khớp Hoa Kỳ năm 1986 đã đề nghị 3 tiêu
chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối[31]
 Tiêu chuẩn 1: Dựa vào lâm sàng + xét nghiệm cận lâm sàng
 Tiêu chuẩn 2: Dựa vào lâm sàng + X quang
 Tiêu chuẩn 3: chỉ dựa vào lâm sàng
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp theo Hiệp hội khớp Hoa Kỳ (phần
phụ lục)
1.3. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối
1.3.1. Điều trị nội khoa[32]
Giáo dục, hướng dẫn người bệnh là chính. thay đổi những thói quen
xấu có ảnh hưởng đến tiến trình thoái hóa khớp nói chung, khớp gối nói riêng
như tránh ngồi xổm, quỳ gối, lên xuống cầu thang nhiều lần trong ngày, mang
vác nặng...
Tránh cho khớp bị quá tải: tư thế làm việc hợp lý, không nên làm việc ở
một tư thế kéo dài mà nên thay đổi tư thế thường xuyên, nên kết hợp những
khoảng nghỉ ngắn 5-10 phút trong khi làm việc.[37]
Tập thể dục thường xuyên và vừa sức, như bơi lội, đạp xe đạp, đi bộ
khoảng 30- 60 phút/ngày, tập dưỡng sinh, tập các động tác tập tăng cường sức
mạnh của các cơ quanh khớp, làm giảm lực tác động trên bề mặt sụn.[31]
Phát hiện và điều trị kịp thời các chấn thương do thể thao, do nghề
nghiệp, sau đó là sử dụng các biện pháp lý liệu pháp, phục hồi chức năng để
đưa khớp trở về trạng thái sinh lý bình thường, tránh diễn biến xấu dẫn đến
thoái hoá khớp. Với những người làm những nghề có nguy cơ thoái hoá khớp
cao thì tìm kiếm các biện pháp thích nghi với điều kiện làm việc, với nguyên
tắc là tránh cho khớp ít bị quá tải nhất có thể, thậm chí có thể phải thay đổi




12
o Co rút gập trên 15°
o Có bán trật mâm chày ngoài hơn 1cm
Do vậy chỉ định đục xương sửa trục để điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
không thể áp dụng rộng rãi được.

Hình 1.5. Mô tả cách cắt xương sửa trục [44]

 Thay khớp gối nhân tạo:
Phẫu thuật này được áp dụng cho các trường hợp thoái hóa khớp gối
nặng mà trước đó người bệnh đã điều trị nhiều phương pháp khác nhưng triệu
chứng đau không cải thiện, kèm theo đó là chức năng khớp gối giảm đáng kể.
[45]
Thay khớp gối nhân tạo là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phần sụn khớp của
lồi cầu đùi, mâm chày kèm theo một phần xương của lồi cầu đùi và mâm chày,
thay vào đó là phần khớp nhân tạo, kèm theo là giải phóng phần mềm quanh
khớp, qua đó sửa chữa những biến dạng trục chi, làm vững lại khớp gối.
Kết quả giảm đau, phục hồi cơ năng khớp gối đã được chứng minh vài
thập niên gần đây.Nhiều báo cáo trung, dài hạn đã ủng hộ cho phương pháp


13
điều trị này[45],[46].
1.4. Phẫu thuật thay khớp gối
1.4.1. Lịch sử thay khớp gối trên thế giới
Trên thế giới, kỹ thuật mổ thay khớp gối chỉ thực sự phát triển khoảng
40 năm trở lại đây, tuy nhiên các phẫu thuật tiền đề cho kỹ thuật thay khớp
gối đã có từ rất lâu.[22]