B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

ĐáNH GIá MốI LIÊN QUAN GIữA CHỉ Số ĐAU ANI,
SPI VớI MộT Số CHỉ Số HUYếT ĐộNG Và ĐIểM
PRST
TRONG GÂY MÊ TOàN THÂN Và ĐIểM VAS SAU
PHẫU THUậT
ổ BụNG ở NGƯờI CAO TUổI

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

so sánh MốI LIÊN QUAN của CHỉ Số ĐAU ANI và
SPI
VớI thang ĐIểM PRST TRONG GÂY MÊ TOàN TH
ÂN

RE
SD
SE
SPI
SpO2
TOF
X
χ2

Adequacy of Anesthesia : Gây mê cân bằng
Analgesia Nociception Index: Chỉ số đau ANI
American Society Anesthesiologists: Hội Gây Mê Hoa Kỳ
(Bispectral Index): Độ sâu BIS
Bệnh nhân
(Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể
Áp lực CO2 cuối thì thở ra
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp tâm thu
(Minimum Alveolar Concentration)
Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê
Nghiên cứu
Người cao tuổi
Nội khí quản
Respond Entropy
(Standard Deviation): độ lệch chuẩn
State Entropy
Surgical Pleth Index : Chỉ số đau trong mổ SPI
Độ bão hòa Oxy mạch nảy
(Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng


Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
PGS.TS Công Quyết Thắng.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào
khác đã công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 30 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Ngô Minh Diệp

MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Ngày nay trên thế giới, người ta đã nghiên cứu và ứng dụng hai chỉ số đau số
hóa SPI và ANI vào đánh giá độ đau trong gây mê, là những chỉ số khách


12

quan đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng
từ năm 2007 đến nay.
SPI (GE Healthcare) dựa trên nguyên lý phản ánh đáp ứng huyết động
của bệnh nhân với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau, Người ta
dùng một thuật toán để phân tích biên độ sóng thể tích mạch và khoảng
mạch, kết hợp hai yếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số hóa SPI.
SPI được số hóa thành con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó giá trị thấp cho
biết bệnh nhân không đau, giá trị cao cho biết bệnh nhân đau[2].
ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, Lille
France) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim. Công nghệ này phân tích
liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quan với
trương lực thần kinh phó giao cảm. Trong thực hành lâm sàng giá trị ANI
được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0 chỉ thị cho đáp ứng ở
mức cao của hệ thần kinh tự động với kích thích đau hoặc mức độ giảm đau
thấp, giá trị 100 chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của hệ thần kinh tự động
(bệnh nhân không đau)[5].
Hiện tại ở Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về SPI và ANI trong thực
hành lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá mối
liên quan của chỉ số đau ANI và SPI với một số chỉ số huyết động và
điểm PRST trong gây mê toàn thân, và điểm VAS sau mổ mở ổ bụng ở
người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:
1.
2.


Giai đoạn sau năm 1846, ether đã là một thuốc mê lý tưởng đầu tiên.
Nó hỗ trợ cả hô hấp và tuần hoàn - là những đặc tính cốt yếu ở thời kỳ sinh lý


14

học con người còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Thuốc mê tiếp theo được sử
dụng rộng rãi là clorofom; rồi Nitrous Oxyt (mà ngày nay vẫn được sử dụng
rộng rãi) và Cyclopropane là thuốc được sử dụng rộng nhất trong gây mê cho
khoảng 30 năm tiếp theo [6, 7].
Tuy nhiên, với hoàn cảnh ngày càng tăng nguy cơ cháy - nổ trong
phòng mổ. Halothane, một thuốc gây mê không cháy nổ đã được giới thiệu
trong thực hành lâm sàng vào năm 1956, đây là bước tiến dài trong sự phát triển
của gây mê bằng các thuốc mê bốc hơi. Hầu hết những thuốc mới hơn đều được
làm theo mẫu của Halothane như isofluran, secvofluran, desfuran [7].
Các thuốc giãn cơ (neuromuscular blocking agents) như Curare, với
hình thức thô đã được thổ dân Nam Mỹ dùng như một thuốc độc tẩm vào mũi
tên của họ. Vào thập kỷ 1940, các nhà gây mê đã sử dụng Curare để làm giãn
cơ - điều mà trước đây chỉ đạt được với mê ở mức sâu. Hơn 6 năm sau nhiều
thuốc tổng hợp thay thế đã được sử dụng trên lâm sàng [7].
Năm 1935, Lundy chứng minh tác dụng lâm sàng hữu ích của
Thiopental, một thiobarbiturat tác dụng nhanh đã được sử dụng như một
thuốc mê đơn độc, nhưng những liều đủ hiệu quả mê lại làm suy sụp trầm
trọng tuần hoàn, hô hấp và hệ thần kinh... Dĩ nhiên, thiopental đến nay vẫn
được chấp nhận như là một thuốc dùng để khởi mê nhanh chóng trong các
phương thức gây mê [7].
Các thuốc được giới thiệu trong những năm gần đây khá nhiều như:
Etomidate, isoflurane, Ketamine (Corssen & Domino,1966), propofol
(Key,1977)... Nhưng thuốc mê hơi mới với phương thức "Low flow"; phương
thức sử dụng các opioids tác dụng ngắn truyền hằng định trong tĩnh mạch (với

Đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân luôn là điều mong muốn của các nhà gây mê. Mê nhanh,


16

tỉnh nhanh, tránh được sự thức tỉnh trong khi phẫu thuật cũng như quá liều
thuốc mê làm ảnh hưởng đến các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, thận,
thần kinh thì không đơn giản[10, 11].
Trải qua nhiều thập kỷ, đã có nhiều phương pháp được mô tả để đánh
giá độ mê. Năm 1847, Plomley là người đầu tiên xác định độ sâu của mê gồm
3 giai đoạn: ngộ độc, kích thích và mức mê sâu hơn. Cùng năm đó, John
Snow đã mô tả 5 mức độ khi gây mê bằng ether, 3 mức độ đầu tiên là giai
đoạn khởi mê, 2 mức độ tiếp theo là gây mê để mổ .
Năm 1937, Guedel đã xác định có 4 giai đoạn mê dựa trên các dấu hiệu
trương lực cơ, các thông số về hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu , sau đó
Artusio đã mở rộng giai đoạn 1 thành 3 mức, ở mức 3 bệnh nhân hoàn toàn
không đau và quên hết sự kiện xảy ra trong mổ. Năm 1957, Woodbridge định
nghĩa gây mê gồm có 4 thành phần là ức chế cảm giác, ức chế vận động, ức
chế các phản xạ tự động và mất tri giác[12] .
Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng là
huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi
(Sweating) và chảy nước mắt (Tears) đưa ra thang điểm PRST để xác định độ
mê. Mỗi triệu chứng quan sát được cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểm PRST ≥
3 được coi là tỉnh và cần phải bổ sung thuốc mê[10].
Theo Prys-Roberts , đặc điểm chung của gây mê là ức chế tri giác, ức
chế cảm nhận các kích thích đau (giảm đau), duy trì tính ổn định của thần
kinh tự động và giãn cơ. Tuy nhiên, đó không phải là các thành tố thực sự của
gây mê, ông đã phân chia các kích thích đau thành những thành tố về bản thể
(somatic) và tự động (autonomic) về sau được chia ra thành thần kinh chi phối

propofol, isofluran và sevofluran .
Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 (tỉnh táo) xuống
và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 – 70. Giai đoạn duy trì
mê nên giữ BIS 60 – 40 là mê đủ sâu và giúp hồi tỉnh nhanh khi thoát mê. Giá
trị BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, đó là biểu hiện của
biến đổi của hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt. BIS = 0 biểu hiện không
có hoạt động điện não.


18

Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê, dựa trên sự biến đổi của
hoạt động điện não kết hợp sử dụng các thuật toán dựa vào phổ Entropy ở
những tần số khác nhau của điện não đồ và đưa ra các thông tin về bệnh nhân
ở vùng vỏ não và dưới vỏ được tích hợp, số hoá thành các con số tự nhiên và
cho ra 2 chỉ số theo dõi hoạt động điện não. Bởi vậy, Entropy được coi là kỹ
thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát –
dập tắt trong theo dõi độ mê. Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán
đến thái dương để theo dõi điện não và điện cơ, đưa ra 2 chỉ số là Respond
Entropy (RE) hoạt động ở dải tần số cao 32 – 47 Hz và State Entropy (SE)
hoạt động ở dải tần số thấp 0.8 – 32 Hz .
RE hoạt động ở dải tần số cao và bắt nguồn từ cửa sổ thời gian ngắn (2
– 15 giây). SE hoạt động ở dải tần số thấp hơn và bắt nguồn từ cửa sổ thời
gian dài hơn (15 – 60 giây). Vì vậy, RE có thể phát hiện nhanh hơn sự thức
tỉnh xảy ra trong gây mê, thường là do biểu hiện tăng hoạt động điện cơ.
Khi gây mê, các sóng điện não sẽ chuyển sang dạng nhịp chậm SE (0,8
– 32 Hz) và khi bệnh nhân tỉnh sẽ xuất hiện các sóng điện não có tần số cao
RE (32 – 47 Hz) và sóng hoạt động của các cơ vùng mặt.
Hiệu số RE – SE được coi là một phép đo khác của cân bằng giữa hoạt
động điện não và điện cơ vùng mặt với cửa sổ thời gian ngắn là 1.92 giây với

Test mở mắt: đánh giá khả năng mở mắt của bệnh nhân. Test chia thành 3
mức độ là không mở mắt; gọi mở chậm và gắng sức; mở mắt bình thường.
Test thè lưỡi: đánh giá khả năng bệnh nhân há miệng và thè lưỡi ra khỏi
cung răng. Test chia thành 3 mức độ: cố gắng nhưng không há được miệng
rộng; há miệng nhưng lưỡi không đưa qua khỏi cung răng; há miệng và đưa
lưỡi qua khỏi cung răng.
Test hạ lưỡi còn gọi là test cắn canuyn: Bệnh nhân cố gắng giữ chặt
dụng cụ ấn lưỡi giữa các răng cửa trong khi người đánh giá cố gắng kéo ra
khỏi miệng bệnh nhân.


20

Test nhấc đầu và nhấc chân giữ trong 5 giây: đánh giá khả năng nhấc
đầu và/hoặc nhấc chân của bệnh nhân. Test chia thành 3 mức độ: không nhấc
được đầu và chân; nhấc được đầu và chân nhưng dưới 5 giây; nhấc đầu và
chân giữ được 5 giây hoặc hơn nữa.
Test nắm chặt tay: thường dùng để đánh giá sự hồi phục các cơ ngoại
biên. Có thể kết hợp dùng máy đo để đánh giá lực co cơ đẳng trường của các
cơ cánh tay và cẳng tay (theo kilogam).
Test áp lực âm khi hít vào tối đa: cho phép đánh giá khả năng hồi phục
của hệ thống hô hấp nói chung. Cần sử dụng áp lực kế.
Nhược điểm của các test lâm sàng là nó có thể phản ánh sai chức năng thần
kinh cơ khi các dấu hiệu lâm sàng bị lu mờ do ảnh hưởng của các thuốc khác
dùng trong gây mê như các thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin. Các thuốc
này phần lớn tác động vào thần kinh trung ương và trung tâm hô hấp. Bên
cạnh đó, phương thức đánh giá này phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm lâm
sàng, sự hợp tác của bệnh nhân.
1.3.2.2 Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi
Nguyên lý cơ bản của máy kích thích thần kinh ngoại vi

có ức chế phase 2 sau dùng succinylcholin, đáp ứng TOF sẽ mất dần do khả
năng thuốc giãn cơ khử cực bộc lộ đặc trưng ức chế cạnh tranh.
Lợi thế lớn nhất của kích thích TOF trong đánh giá thuốc giãn cơ
không khử cực là mức độ ức chế có thể được đọc trực tiếp từ đáp ứng TOF.
Kích thích TOF còn có ưu điểm là ít gây đau so với các dạng kích thích khác. Tuy
nhiên, kích thích TOF không thực hiện được khi TOF đã về “0”, nên không đánh
giá được mức độ giãn cơ sâu.
Theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ bằng máy gia tốc
Nguyên lý của kỹ thuật này dựa trên cơ sở định luật Newton: lực được
tính bằng khối lượng nhân với gia tốc. Trong đó, khối lượng là hằng định, vậy
nên lực được hiển thị từ co cơ sẽ tương xứng trực tiếp với gia tốc của ngón


22

tay cái sau kích thích thần kinh trụ. Một biến năng mỏng được gài vào ngón
tay cái. Khi ngón tay cái chuyển động, điện áp được sinh ra, chiều cao của
điện áp tương xứng với độ lớn của góc gia tốc. Máy TOF watch và máy TOF
scan đều là máy gia tốc cơ, trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy TOF
scan [14, 15].
1.3.3 Theo dõi cân bằng đau – giảm đau
1.3.3.1 Ảnh hưởng của kích thích phẫu thuật lên hệ thần kinh thực vật
Đáp ứng hệ thống với phẫu thuật bao gồm
- Hoạt hóa thần kinh giao cảm của hệ thần kinh tự động.
- Đáp ứng nội tiết với sự hoạt hóa hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến đích.
- Sự thay đổi hệ thống miễn dịch và huyết học.
Đáp ứng nội tiết được hoạt hóa bởi xung thần kinh hướng tâm từ vị trí
tổn thương dẫn truyền qua rễ thần kinh cảm giác về tủy sống lên hành tủy và
tới hoạt hóa vùng dưới đồi. Sự hoạt hóa vùng dưới đồi của thần kinh giao cảm
kết quả làm tăng bài tiết catecholamin từ tủy thượng thận và giải phóng

huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt) ngoài ứng dụng kinh điển dùng để đánh
giá độ thức tỉnh trong gây mê, nó còn được dùng để đánh giá đau trong trường
hợp độ mê được đảm bảo ổn định, PRST ≥ 3 được coi là dấu hiệu có kích
thích đau và cần bổ sung thuốc giảm đau[19].
1.3.3.2 Theo dõi đau bằng chỉ số ANI
Chỉ

số

cân

bằng

đau

ANI

được

ghi

lại

bằng

monitor

PhysioDoloris(MetroDoloris, France), đó là một thiết bị không xâm nhập, thu
thập sóng điện tim của bệnh nhân, dùng thuật toán phân tích sóng điện tim ấy
để đưa ra số đo đơn ANI có giá trị từ 0 đến 100, thể hiện mức đáp ứng với

giây. AUCmin(diện tích dưới đường cong tối thiểu) được xác định là giá trị
nhỏ nhất trong các tiểu vùng từ A1 đến A4. ANI sau đó được tính theo cống
thức ANI = 100x(axAUCmin + b) /12.8 trong đó a=5.1, b= 1.2 đã được xác
định để giữ cho mỗi liên kết chặt chẽ giữa hiệu ứng của nhịp hô hấp lên chuỗi
RR và việc lượng giá ANI [21, 22].