1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM VN PHC

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị bệnh ho gà ở trẻ em
TạI bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ơng
Chuyờn ngnh

: Truyn nhim

Mó s

: NT 62723801

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS.BI V HUY

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.


Chữ viết tắt
BN
BC
CDC

Tiếng Anh

Centers for Disease Control and
Prevention

Tiếng Việt
Bệnh nhân
Bạch cầu
Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa dịch bệnh

DFA

Direct flurescent antibody

DTaP/Tdap

Diphtheria, Tetanus, acellular
Pertussis vaccine

Phản ứng kháng thể
huỳnh quang trực tiếp
Vắc xin bạch hầu, uốn
ván, ho gà vô bào

Uốn ván, bạch hầu

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ho gà là bệnh lây nhiễm cao, thường biểu hiện cấp tính ở đường hô
hấp, gây nên bởi trực khuẩn Gram âm Bordetella pertussis. Bệnh thường gặp
ở trẻ nhỏ với các triệu chứng điển hình như cơn ho kịch phát, làm trẻ khó thở,
thở nhanh, kèm theo tiếng rít ”whoop” cuối mỗi cơn ho, sau mỗi cơn ho trẻ
thường nôn và khạc đờm quánh dính, bệnh dễ gây tử vong nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời. Gần đây, các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc
bệnh đã tăng trở lại do có biểu hiện nhiễm bệnh ở trẻ vị thành niên và người
lớn, ngay cả ở các nước phát triển đã thực hiện chương trình tiêm phòng đầy
đủ[1]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, năm 2008 tỷ lệ mắc
ho gà là khoảng 16 triệu trường hợp, trong đó 95% ở các nước đang phát

1.1. Căn nguyên gây bệnh ho gà.
Căn nguyên chính gây bệnh ho gà là Bordetella pertussis, lần đầu tiên
được phân lập bởi Jules Bordet và Octave Gengou năm 1906 từ đờm của một
trẻ 6 tháng tuổi với biểu hiện ho gà. Hiện nay giống Bordetella có khoảng 10
loài khác nhau gồm Bordetella pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica,
B. parapertussis gây bệnh ở cừu,B.avium, B. hinzii, B. holmesii, B. trematum,
B. petrii, và B. ansorpii [4] ( bảng 1.1).
Trong đó B. pertussis và B. parapertussis là những căn nguyên chính
gây bệnh ở người. Nhưng với kỹ thuật PCR hiện nay đã phát hiện ra được
B.holmesii trong khoảng 0,1% đến 20% bệnh nhân có biểu hiện giống ho
gà[5], [6]. Trong đó 8 loài còn lại chủ yếu gây bệnh trên động vật. B.
bronchiseptica gây bệnh chủ yếu trên chó, mèo, và lợn, chúng cũng gây bệnh
ở người nhưng chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và thường
xuyên tiếp xúc với vật nuôi. Tương tự như vậy, B. avium, B. hinzii thường gây
bệnh trên da cầm nhưng cũng có thể phân lập chúng từ đờm của những bệnh
nhân xơ nang [1]. Đa số những loài còn lại đều gây bệnh ở những bệnh nhân
suy giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh lý mạn tính khác.
Bordetella là cầu trực khuẩn gram âm hiếu khí,kích thước 0,2- 0,5 x 0,51,0 µm. Bordetella pertussis khó nuôi cấy, khi mới phân lập, chúng không
mọc trên các môi trường dinh dưỡng thông thường, mọc chậm trên môi
trường Bordet- Gengou (môi trường không có pepton, có khoai tây, glycerol
và máu). Trên môi trường Bordet-Gengou, sau 3-6 ngày, B. pertussis mọc
thành những khuẩn lạc nhỏ, hình vòm, mặt nhẵn bóng và sáng như một giọt
thủy ngân. B. pertussis chuyển hóa đường theo kiểu hô hấp, không bao giờ
lên men. Phân giải một số acid amin (acid glutamic, prolin, alanin, serin) theo


10
kiểu oxy hóa, sinh ra ammoniac và CO2. Đề kháng yếu với ngoại cảnh.Xác
định vi khuẩn dựa vào các tính chất về hình thể, tính chất nuôi cấy, kết quả
nhuộm vi khuẩn với kháng thể huỳnh quang và ngưng kết với kháng huyết


B. pertussis

Chỉ ở người

B. parapertussis

Người, cừu, dê, lợn

Bovine-associated B. parapertussis

Gia súc

B. bronchiseptica

Người, lợn, mèo, chó, thỏ

B. avium, B.hinzii.

Người, chim.

B. holmesii, B.trematun, B. petrii, B.ansorpii

Người

1.3. Sinh bệnh học
Nhiễm B. pertussis khởi đầu bằng việc vi khuẩn gắn lên tế bào biểu mô
lông chuyển ở mũi hầu. Quá trình bám dính này thông qua trung gian các chất
bám dính bề mặt (ví dụ: peractin, FHA…). Chúng sẽ bám vào các protein bề
mặt tế bào rồi kết hợp với độc tố ho gà. Tại vị trí bám vào, vi khuẩn nhân lên,


Độc tố Adenylate Bào
cyclase (AC)
tương

Chuyển đổi ATP để cAMP, enzym hoạt động hemolysin;
Ưc chế sự di cư và hoạt hóa thực bào
Giảm hiệu ứng độc tế bào củabạch cầu trung tính, bạch cầu
đơn nhân, và các tế bào giết tự nhiên (NK).
Ức chế hoạt hóa và hóa hướng của các tế bào T.
Nhiễm tự nhiên và tiêm chủng DTP gây rakháng thể với AC

Dermonecrotic
toxin (DNT)

Tế bào Không có vai trò rõ ràng trong sinh bệnh; gây co mạch ở
chất
động vật linh trưởng; gây ra hoại tử tế bào trong ống
nghiệm

Tracheal cytotoxin

Ngoài
tế bào

(TCT)

Hoạt động hiệp đồng với các chất độc lipopolysaccharide
để kích thích sản xuất các cytokine gây viêm (TNF-α, IL1α, IL-1β, và IL-6), nitric oxide.
Gây tổn thương tế bào lông mao khí quản


Độc tố ho gà đã được chứng minh gây ra hiện tượng tăng lympho bào
điển hình ở máu ngoại vi, hoạt hóa các tế bào Langerhans đảo tụy làm tăng
sản xuất insulin, gây hạ đường huyết. Những biểu hiện thần kinh trong bệnh
ho gà, như động kinh hay viêm não, là do thiếu oxy máu vì ho kịch phát, hạ
đường huyết hay ngừng thở kéo dài hơn là do các sản phẩm đặc trưng của vi
khuẩn [4].


13
Mặc dù có những tiến bộ gần đây trong nghiên cứu B. pertussis trong 2
thập kỷ qua, vẫn còn nhiều điều chưa biết về sinh bệnh học của bệnh ho gà
[4], [8]. Ví dụ, cơ chế chính xác nằm bên dưới các cơn ho kịch phát liên quan
đến bệnh ho gà nguyên nhân chính vẫn chưa được xác định rõ ràng, mặc dù
một số nhà nghiên cứu cho rằng tracheal cytotoxin có thê chịu trách nhiệm
chính[9]. Ngoài ra, mặc dù một số yếu tố độc lực của B. pertussis đã được
nghiên cứu, sự tương tác và hoạt động hiệp đồng của các yếu tố (ví dụ,
pertussis toxin, lipopolysaccharid, và tracheal cytotoxin) vẫn chưa thực sự rõ
ràng trong tiến triển lâm sàng của bệnh [1].
1.4. Dịch tễ
1.4.1. Tình hình bệnh ho gà
1.4.1.1.Trên thế giới
Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng phát triển trên toàn cầu,
nhưng bệnh ho gà vẫn là một vấn đề trong các nước phát triển và đang phát
triển. Theo các thông báo bệnh còn xảy ra rải rác ở nhiều nơi khác nhau trên
thế giới [10]. Trong năm 2010, theo báo cáo của WHO có 16 triệu trường hợp
bệnh ho gà xảy ra trong năm 2008 trên toàn thế giới, với 195.000 trường hợp
tử vong [2]. Một số lượng lớn các trường hợp tử vong (83.580) đã được báo
cáo từ châu Phi [2], [11]. Trong năm 2013, ước tính có khoảng 136.000
trường hợp trên toàn thế giới đã được báo cáo[12]. Tỷ lệ tử vong ở các nước

người lành mang trùng hoặc người bệnh trong thời kỳ lui bệnh [14].
Thời kỳ lây bệnh: Bệnh lây lan mạnh trong tuần đầu của bệnh, khi có
biểu hiện viêm long đường hô hấp và những cơn ho đầu tiên, sau đó tính lây
truyền giảm dần và sẽ mất đi sau 3 tuần mắc bệnh, mặc dù lúc này cơn do vẫn
còn dai dẳng.
1.4.3. Người cảm thụ
Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em, đặc biêt là trẻ dưới 12 tháng tuổi, đặc
biệt là trẻ dưới 3 tháng tuổi [14]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, thanh
thiếu niên (11-18 tuổi) và người lớn (19 tuổi trở lên) mắc bệnh ngày càng
tăng. Năm 2010, Hoa Kỳ đã trải qua một đỉnh cao dịch ho gà có khoảng
27.000 trường hợp bệnh và sự xuất hiện của các bệnh ở trẻ em từ 7-10 tuổi và
cũng xu hướng gặp ở độ tuổi 13, 14 [15].


16
1.4.4. Đường lây truyền
Ho gà là bệnh có khả năng lây truyền cao; khi tiếp xúc gần với người bị
ho gà hoặc tiếp xúc với chất tiết đường hô hấp trong không khí (ho, hắt hơi)
thì nguy cơ lây bệnh rất cao là 100%. B. pertussis không tồn tại được lâu
trong môi trường nên không lây gián tiếp qua đồ vật. Không có bằng chứng
về người lành mang vi khuẩn mạn tính [14].
1.4.5. Mùa
Bệnh có thể xảy ra trong bất kỳ thời điểm nào trong năm, tuy nhiên các
chuyên gia đều thừa nhận có sự gia tăng bệnh vào mùa hè và mùa thu.
1.5. Miễn dịch
Đáp ứng miễn dịch trong ho gà gồm cả miễn dịch dịch thể và tế bào. Các
cá thể mắc bệnh tự nhiên hay do tiêm chủng đều có thể tạo ra kháng thể và
đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Tuy nhiên, cho dù cả mắc bệnh tự
nhiên hay tiêm phòng đều không tạo được miễn dịch suốt đời. Đáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào có thể tồn tại lâu dài nhưng nồng độ kháng thể

khan, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng, dần dần chuyển thành ho cơn.

-

Thời kỳ toàn phát: Thời kỳ này kéo dài khoảng 7-14 ngày.
Ho: thường xuyên hơn, và xuất hiện cơn co cứng lặp đi lặp lại sau 5-10
cái ho, thường trong quá trình thở ra của một chu kỳ hô hấp. Cơn ho thường
diễn biến qua 3 giai đoạn: ho, thở rít và khạc đờm. Mỗi cơn ho khoảng từ 1520 tiếng ho liên tiếp.
Tiếng thở rít: sau mỗi đợt ho có thể kết thúc bằng tiếng thở rít vào, xuất
hiện khi bệnh nhân hít vào nhanh để chống lại việc nắp thanh môn đóng kín.
Nôn đờm quánh dính: sau khi ho thường xuất hiện nôn và kèm theo đờm
nhầy được tống vào cuôi mỗi đợt ho. Đấy là chất tiết của khí quản cô đặc,
lông mao rụng, và biểu mô đường hô hấp bị hoại tử, trực khuẩn ho gà và bạch
cầu lympho.


18
Trong cơn ho kịch phát, ta có thể thấy tĩnh mạch cổ nổi, mắt lồi, lưỡi
nhô ra và tím. Cơn ho bắt đầu do tiếng động, khi bệnh nhân ăn uống hay
những tiếp xúc cơ thể. Giữa những đợt ho, bề ngoài bệnh nhân có vẻ bình
thường nhưng sự thật là bệnh nhân đang mệt mỏi tăng dần lên. Những cơn ho
kịch phát biến thiên rất rộng, từ vài cơn mỗi giờ đến 5-10 cơn mỗi ngày. Tình
trạng trở nên xấu hơn vào buổi tối và gây cản trở giấc ngủ. Bệnh nhân cũng bị
các cơn ho cản trở việc ăn uống và hậu quả là sụt cân. Các biến chứng hầu hết
đều xảy ra trong thời kỳ này. Bệnh nhân thường không bị sốt, nếu có, điều
này gợi ý đến bội nhiễm.
Sau 2- 4 tuần, những đợt ho sẽ thưa hơn và ít nghiêm trọng. Đây là
những dấu hiệu cho thấy thời kỳ hồi phục đang đến.
-


phân lập chúng. Tuy nhiên, yêu cầu môi trường tăng trưởng khó tính làm cho
B. pertussis khó để phân lập trong môi trường nuôi cấy, thậm chí nếu mẫu
được thực hiện sớm trong quá trình bệnh khi lượng vi khuẩn cao nhất, mức độ
nhạy cảm của nuôi cấy có thể thấp nhất là 15% -45%. Độ nhạy của nuôi cấy
xuống thấp nếu mẫu bệnh phẩm được thu thập được sau 3 tuần sau bắt đầu bị
ho, bệnh nhân đã bắt đầu điều trị kháng sinh, hoặc bệnh nhân có miễn dịch
bệnh trước đó hoặc chủng ngừa. Như vậy, mặc dù xét nghiệm nuôi cấy có độ
đặc hiệu 100% và không bị dương tính giả như PCR ho gà, nhưng chúng
không nhạy cảm. Nuôi cấy bệnh phẩm âm tính không loại trừ chẩn đoán của
bệnh ho gà [18].
Xét nghiệm PCR cho B. pertussis đang ngày càng phổ biến do phát
hiện nhanh và độ nhạy cao. Có rất nhiều trình tự gen được nhắm mục tiêu
bằng xét nghiệm PCR khác nhau.Tương tự như kỹ thuật nuôi, độ nhạy của


20
xét nghiệm PCR ho gà bị ảnh hưởng bởi thời gian bị bệnh, bệnh nhân đã
bắt đầu điều trị, hoặc đã được tiêm phòng trước. Thử nghiệm PCR mới hơn
được cho là có độ đặc hiệu cao cho các vi khuẩn gần 100% nhưng vì là xét
nghiệm kháng nguyên nên PCR vẫn còn dương tính mặc dù vi khuẩn đã
chết, hoặc có quá trình nhiễm bẩn trong phòng thí nghiệm. Vì vậy, việc
chẩn đoán ho gà bằng xét nghiệm PCR chưa thể thay thế được xét nghiệm
nuôi cấy vi khuẩn[4].
Ho gà cũng có thể được chẩn đoán bằng phương pháp huyết thanh học.
Ưu điểm của huyết thanh chẩn đoán là độ nhạy cao nhất để xác định các cá
thể nhiễm ho gà sau thời gian ho 2 tuần và những bệnh nhân đã có miễn dịch
xa. Hầu hết các phòng thí nghiệm sử dụng một xét nghiệm miễn dịch liên kết
enzyme (ELISA) để phát hiện kháng thể kháng B. pertussis. Xét nghiệm IgG
là vẫn thường sử dụng nhất được sử dụng như là một xét nghiệm chẩn đoán
và được tiêu chuẩn hóa và phổ biến rộng rãi. IgG tăng thường 2-3 tuần sau khi

dày- thực quản được coi là ngững nguyên nhân ho kéo dài trên thanh thiếu
niên và người trưởng thành cần phân biệt với ho gà [4].
1.7. Biến chứng
Các biến chứng thường gặp nhất quan sát thấy ở trẻ em là viêm phổi, xảy
ra trong 25% các trường hợp [14]. Các biến chứng khác bao gồm viêm xoang,
viêm tai giữa, bội nhiễm virus và vi khuẩn, thiếu dinh dưỡng do nôn mửa và
biến chứng thần kinh , co giật, viêm não. [21]. Nguy các biến chứng cao hơn
ở những trẻ em dưới 6 tháng tuổi [22]. Tỷ lệ tử vong của bệnh ho gà theo các
báo cáo từ 1-4%, và thường xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi [14], [18].


22
1.8. Điều trị
1.8.1. Kháng sinh
Mục đích điều trị kháng sinh trong bệnh ho gà là tiêu diệt vi khuẩn ở tỵ
hầu, việc điều trị kháng sinh không thực sự làm thay đổi diễn biến lâm sàng
dù tiến hành sớm ở giai đoạn xuất tiết. Hầu hết các hiệp hội đều khuyến khích
việc sử dụng các kháng sinh macrolic để điều trị bệnh ho gà. Các macrolide
xâm nhập vào tế bào cao và bền vũng và do đó có hiệu quả cao đối với B.
pertussis. Azithromycin 10 mg/ kg vào ngày đầu tiên theo sau là một liều
hàng ngày 5 mg/ kg trong 4 ngày tiếp theo, có được chứng minh là hiệu quả
trong việc diệt trừ B.pertussis trong 97% các trường hợp sau 2-3 ngày và
100% sau 14-21 ngày [23]. Clarithromycin, erythromycin cũng đã được
chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân bị ho gà rất tốt. Chưa
ghi nhận được các trường hợp đề kháng với macrolide của B.pertussis. Trong
trường hợp không dung nạp với macrolide hoặc có sự đề kháng, có thế thay
thế bằng trimethprim- sulfamethoxazole (8 và 40 mg/ kg mỗi ngày tương ứng
với từng thành phần) [24].
1.8.2. Điều trị hỗ trợ
Phần lớn người mắc bệnh ho gà khó chụi là do ảnh hưởng của các cơn

ngày từ khi khởi
phát triệu chứng

Azithromycin 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg)
trong ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/day (tối đa
250 mg/ngày) trong 4 ngày tiếp theo hoặc
Erythromycin 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần
trong ngày (tối đa 1-2 g) trong 7-14 ngày
hoặc
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối
đa 1g) trong 7 ngày

Thanh
thiếu
niên
hoặc
người
lớn

Nghi ngờ hoặc
chẩn đoán xác
định dưới 21
ngày từ khi khởi
phát triệu chứng

Erythromycin 2000 mg/ngày chia 4 lần/ ngày dung
trong 7-14 ngày hoặc
Clarithromycin 1000 mg/ ngày chia 2 lần/ ngày
trong 7 ngày hoặc
Azithromycin 500mg/ ngày trong ngày đầu, 

2006, Tdap bắt đầu được khuyến cáo nhắc lại cho thanh thiếu niên thay vì Td
cho trẻ ở độ tuổi 11-12 [4].
1.10.Các nghiên cứu về bệnh ho gà.
1.10.1. Trên thế giới.
1.10.1.1. Đặc điểm lâm sàng.
-

Thời gian nhập viện: Theo Gabriela Kusznierz thời gian kể từ khi trẻ có triệu
chứng đến lúc nhập viện trung bình là 9,7 ngày [27].

-

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: theo Kathleen Winter và cộng sự
nghiên cứu trên 236 bệnh nhân ho gà nhập viện tại California 78% trẻ nhập
viện có triệu chứng của cơn ho kịch phát, và trẻ có biểu hiện nôn sau ho gặp


25
60% và tím tái đã được quan sát trong 67% các trường hợp, tiếng rít báo cáo
tương ứng gặp 7,5% [28].
1.10.1.2. Cận lâm sàng
Chỉ số bạch cầu: Theo Vittucci và cộng sự trung bình số lượng bạch cầu
trong máu ngoại vi là 17 G/l [29]. Theo Nieto Gueva tỷ lệ tăng bạch cầu là
69,4%[30]. Số lượng bạch cầu tăng liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong
theo nghiên cứu của Kathleen Winter [28].
X Quang tim phổi: Theo Gabriela Kusznierz và cộng sự có 82% trường
hợp có bất thường trên X quang tim phổi với hình ảnh ứ khí (70,7%), dày tổ
chức kẽ (57%) là thường gặp nhất[27].
1.10.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
Theo Winter và cộng sự, tỷ lệ gặp biến chứng viêm phổi là 18%[31]. Theo