B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H HU SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM BệNH
THị THầN KINH Và CáC YếU Tố LIÊN QUAN
TạI
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: CK 62 72 56 01

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. CUNG HNG SN

2. TS. MAI QUC TNG

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc, tập thể các bác sĩ,
điều dưỡng và các anh chị đồng nghiệp khoa Khám bệnh theo yêu cầu và
Quốc tế Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận

BN
CT scan
ĐNT
ĐTĐ
MP
MRI
MT
NAION
OCT
RAPD
RLSG
RNFL
ST (-)
ST (+)
TMTTKS
TON
TTK
THA
VEP
VTTK

Bệnh lý thiếu máu thị thần kinh trước
Bóng bàn tay
Bệnh nhân
Chụp cắt lớp vi tính
Đếm ngón tay
Đái tháo đường
Mắt phải
Chụp cộng hưởng từ
Mắt trái

1.5. Bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc thuốc................................................27
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học.................................................27
1.6. Bệnh lý thị thần kinh do viêm..............................................................29
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng và bệnh học................................................29
1.7. Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh và
bệnh lý thị thần kinh do Ethambutol của các tác giả khác ở Việt Nam và
trên thế giới...........................................................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................34
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................35


2.2.2. Cách lấy mẫu.................................................................................35
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu..........................................................35
2.3.4. Các chỉ số và biến số của nghiên cứu............................................36
2.3.5. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến các bệnh lý thị thần kinh do
viêm, do thiếu máu, do ngộ độc....................................................37
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................37
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................39
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................39
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................40
3.1.3. Đặc điểm thị lực của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu..............41
3.1.4. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh của BN trong nhóm nghiên cứu
42
3.1.5. Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc, thời gian dùng thuốc, liều dùng

4.3.3. Tổn thương trên MRI....................................................................63
4.4. Nhận xét một số yếu tố liên quan.........................................................64
4.4.1 Sự liên quan giữa hình thái lâm sàng và giới tính..........................64
4.4.2 Sự liên quan giữa hình thái lâm sàng và nhóm tuổi.......................64
4.4.3 Sự liên quan giữa hình thái lâm sàng và tiền sử bệnh....................65
4.4.4 Mối liên quan giữa liều dùng và thời gian xuất hiện bệnh của nhóm
bệnh nhân bệnh thị thần kinh do thuốc Ethambu tol.....................66
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố BN theo giới....................................................................39
Bảng 3.2. Giới * Chẩn đoán Crosstabulation..............................................39
Bảng 3.3.Phân bố theo nhóm tuổi................................................................40
Bảng 3.4 Chẩn đoán * pltuoi Crosstabulation............................................40
Bảng 3.5 Phân nhóm thị lực..........................................................................41
Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh.............................................................42
Bảng 3.7 Tính chất triệu chứng chung........................................................42
Bảng 3.8 Tính chất triệu chứng theo tùng nhóm bệnh...............................43
Bảng 3.9 liều dùng Ethambutol mg/kg........................................................44
Bảng 3.10 TIền sử đái tháo đường...............................................................45
Bảng 3.11 Tiền sử tăng huyết áp..................................................................45
Bảng 3.12 Triệu chứng đau đầu...................................................................45
Bảng 3.13 Triệu chứng chóng mặt...............................................................46
Bảng 3.14 Triệu chứng buồn nôn và nôn.....................................................46
Bảng 3.15 Triệu chứng kèm ù tai.................................................................46
Bang 3.16 Triệu chứng đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu.........47
Bảng 3.17 Rối loạn sắc giác...........................................................................47

Hình 1.4. Phù gai thị, bờ gai xoá mờ cùng với xuất huyết vùng viền thị thần
kinh.................................................................................................23
Hình 1.5 Hình ảnh thiếu máu nhãn cầu trầm trọng trên bệnh nhân viêm
động mạch tế bào khổng lồ...........................................................24
Hình 1.6 Hình ảnh gai thị trong bệnh cảnh của thiếu máu thị thần kinh
trước do nguyên nhân động mạch...............................................24
Hình 1.7 Hình ảnh đầu thị thần kinh trong bệnh lý thiếu máu thị thần
kinh trước không do nguyên nhân động mạch...........................25
Hình 1.8. Viêm thị thần cấp.............................................................................30


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý thị thần kinh là nguyên nhân gây giảm hoặc mất thị lực thường
gặp trong thực hành lâm sàng nhãn khoa. Chẩn đoán bệnh thường chủ yếu
dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng. Bệnh sử của bệnh nhân có thể
đóng vai trò quan trọng trong việc hướng đến nguyên nhân của bệnh thị thần
kinh. Đây cũng là một trong những yếu tố quyết định để phân loại các thể
bệnh lý thị thần kinh khác nhau mà từ đó các biểu hiện lâm sàng cũng như cận
lâm sàng cũng theo đó mà có những khác biệt. Điển hình như khởi phát bệnh
nhanh thường gặp trong bệnh lý thị thần kinh do mất myelin, do viêm, thiếu
máu và chấn thương. Ngược lại bệnh cảnh khởi phát từ từ, diễn biến hàng
tháng được chỉ ra do các nguyên nhân như chèn ép, ngộ độc, chế độ dinh
dưỡng, thậm chí kéo dài hàng năm gặp trong các bệnh lý thị thần kinh di
truyền. Các bệnh thị thần kinh thường liên quan đến các bệnh toàn thân. Do
tính chất đa dạng của bệnh nguyên cũng như các biểu hiện lâm sàng ít mang
tính chất đặc hiệu, việc thăm khám kỹ kết hợp với các khám nghiệm cận lâm
sàng như thị trường, sắc giác, điện chẩm kích thích [1], cộng hưởng từ, OCT
sẽ giúp chẩn đoán xác định được hình thái bệnh thị thần kinh.

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu dây thần kinh thị giác
Dây thần kinh thị giác là tập hợp của gần 1.2 triệu sợi trục tế bào hạch
võng mạc bắt đầu từ đĩa thị cho đến giao thoa thị giác, với màng não bao bọc
bên ngoài, dây thần kinh thị giác có đường kính từ 3 – 4mm và tổng chiều dài
khoảng 50mm. Dây thần kinh thị giác được chia làm 4 đoạn.
Đoạn 1: Đoạn nằm trong nhãn cầu, dài khoảng 1mm. Từ đĩa thị các dây
thần kinh thị giác chui qua lá sàng củng mạc đi vào hốc mắt, đoạn này thần
kinh thị giác không được bao bọc mởi myelin.
Đoạn 2: Đoạn nằm trong hốc mắt, dài 20 – 30mm, có tính chất di động,
hơi cong hình chữ S cho phép nhãn cầu vận động linh hoạt hơn đồng thời
giảm bớt ảnh hưởng của chấn thương vùng hốc mắt lên TTK. Trong đoạn này,
TTK được bao bọc bởi cả màng cứng, màng nhện và màng mềm. Động tĩnh
mạch trung tâm võng mạc khi cách nhãn cầu khoảng 10mm sẽ đi xuyên qua
TTK ở phía dưới ngoài, tiếp tục đi vào trung tâm TTK để tiến vào nhãn cầu.
Tại vị trí gần lỗ ống thị giác, TTK được bao quanh bởi vòng Zinn và nguyên
ủy của bốn cơ trực. Một số sợi cơ trực trên và trực dưới gắn kết chặt chẽ với
màng bao dây thần kinh gây ra đau khi chuyển động nhãn cầu gặp trong viêm
TTK hậu nhãn cầu.
Đoạn 3: Đoạn nằm trong ống thị giác, dài khoảng 5 – 11mm, tại đây
TTK vẫn được bao bọc bởi cả màng cứng, màng mềm và màng nhện, tuy
nhiên cả ba màng bọc này đều gắn chặt với màng xương ống thị giác, kết quả
là TTK và màng bọc của nó bị gắn chặt vào trong không gian hạn hẹp này. Sự
tiếp nối giữa đoạn hai di động và đoạn ba cố định là mốc giải phẫu rất quan
trọng trong cơ chế chấn thương gián tiếp TTK. Thị thần kinh trong đoạn này


14

còn liên quan chặt chẽ với động mạch mắt. Động mạch mắt bắt chéo ngang

động mạc trung tâm võng mạc) (theo Hayreh )


16

1.2. Chức năng của thần kinh thị giác
Thần kinh thị giác giúp truyền tải mọi thông tin về hình ảnh bao gồm
nhận thức ánh sáng, nhận thức màu sắc và độ tương phản từ võng mạc đến vỏ
não. Đây được gọi chung là chức năng thị giác của đường dẫn truyền thị giác.
Ngoài ra, TTK còn tạo nên các xung động thần kinh tham gia vào việc hình
thành phản xạ đồng tử .
1.2.1. Tham gia đường dẫn truyền thị giác
Sau khi thoát ra khỏi ống thị giác và đi một đoạn trong não, TTK của hai
mắt sẽ đi về phía sau và bắt chéo nhau tạo nên giao thoa thị giác. Các sợi phía
mũi bắt chéo nhau trong khi các sợi thái dương đi thẳng. Các sợi hoàng điểm
phía thái dương đi thẳng theo bó sợi thái dương, các sợi hoàng điểm phía mũi
bắt chéo theo các sợi phía mũi. Từ sau giao thoa thị giác, TTK tạo thành các
dải thị giác kéo dài đến thể gối bên. Dải thị giác chia làm hai bó: bó ngoài tận
cùng ở thể gối ngoài, bó trong tận cùng ở thể gối trong. Từ thể gối, các sợi
thần kinh tỏa ra thành hình quạt tạo nên tia thị giác. Tia thị giác chia làm hai
bó. Bó trên tỏa ra trên sừng thái dương của não thất bên và từ đó đến thành
ngoài của sừng chẩm não thất, tận hết ở mép trước khe cựa. Bó dưới đi vào
mặt ngoài của não thất bên cùng với các tia thính giác, bó Turch, bó thái
dương cầu, và tận cùng ở mép sau của khe cựa. Vỏ não thị giác nằm ở mặt
trong của thùy chẩm, hai bên khe cựa. Các sợi thị giác cuối cùng đến cơ sở thị
giác ở vùng Brodmann, ở đó hình thành những điểm thích ứng với võng mạc
của mắt.
Chức năng thị giác của TTK giúp cung cấp mọi thông tin về hình ảnh
của một vật, nhưng trên thực tế lâm sàng, 3 yếu tố chính được các bác sĩ nhãn
khoa sử dụng để đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân bao gồm: thị lực


Hình 1.3 Đường dẫn truyền thị giác và hình thành phản xạ đồng tử
(Nguồn: />1.3. Sinh lý thần kinh thị giác
Các kích thích từ võng mạc sẽ được dẫn truyền qua đường thần kinh thị
đến những trung tâm dưới của thị giác (thể gối bên) và phân bố theo kiểu đơn
khớp lên các nơron thần kinh sau đó: các sợi từ bốn lớp trên của thể gối bên
hợp thành tia thị giác, dẫn đến vỏ não thị giác vùng xám ở hai bên khe cựa;
các sợi từ hai lớp dưới sẽ dẫn đến củ trên, ở đây phần võng mạc phía thái
dương sẽ chiếu lên củ trên cùng phía, còn phần võng mạc phía mũi sẽ chiếu
lên củ trên ở phía bên kia.
1.3.1. Điện sinh lý thị thần kinh
Các tế bào hạch ở võng mạc nhận các tín hiệu từ các tế bào hai cực và tế
bào amacrin. Các tín hiệu từ các tế bào hai cực có được do sự chênh lệch về
điện thế, chỉ có các tế bào hạch võng mạc sử dụng các điện thế hoạt động.
Các synap của các tế bào 2 cực và tế bào amacrine sử dụng chất trung gian
dẫn truyền chính là glutamate. Ở võng mạc lượng glutamate được kiểm soát


19

bởi các tế bào Müller. Các tế bào này có các chất vận chuyển glutamate và có
cả men glutamine synthetase, men này chuyển hoá glutamate thành amino
acid glutamine. Các tế bào hạch võng mạch đặc biệt nhạy cảm với nồng độ
glutamate cao ở gian bào. Nồng độ cao glutamate sẽ gây chết tế bào do bị
kích hoạt quá mức.
Dẫn truyền sợi trục
Chức năng chính của thị thần kinh là dẫn truyền thông tin từ võng mạc
về các điểm đích ở não. Các sợi trục riêng biệt của tế bào hạch võng mạc dẫn
truyền thông tin theo cơ chế điện thế động (action potentials), đó là các đỉnh
của hoạt động điện, theo quy luật toàn bộ hoặc không có gì (all or nothing).

bào. Sự dẫn truyền sợi trục bị chậm lại hoặc bị chặn hoàn toàn trong một số
trường hợp, dẫn đến giảm thị lực. Một hiện tượng gặp trong viêm thị thần
kinh là thị lực giảm khi tăng thân nhiệt hoặc vận động thể lực, gọi là hiện
tượng Uhthoff. Tăng thân nhiệt và vận động được cho là làm giảm thời gian
mở của các kênh natri trong quá trình khử cực (depolarization), dẫn đến giảm
điện thế vào các sợi trục, làm giảm khả năng khử cực ở các sợi trục bị mất
myelin dẫn đến sự mở các kênh natri nhạy cảm với điện thế của chính nó.
Điều này dẫn đến hiện tượng gián đoạn dẫn truyền nhạy cảm với nhiệt độ
1.3.2. Phản xạ đồng tử với ánh sáng
Thần kinh điều khiển cử động đồng tử gồm có đường giao cảm và đối
giao cảm
Phản xạ trực tiếp: có 2 cung phản xạ khác nhau tùy nguồn sáng kích
thích mạnh hay yếu. Nếu nguồn sáng mạnh, cung phản xạ như sau:
Đường hướng tâm: ánh sáng kích thích các tế bào thần kinh thị của võng
mạc, xung động thần kinh sẽ đi vào thần kinh thị, giao thoa thị giác, các dải thị
chấm dứt ở nhân tiền lưới trong cuống não (thay vì chấm dứt ở thể gối bên).


21

Tế bào thần kinh thứ hai (trung gian) nối nhân tiền lưới với nhân
Edinger-Wesphal.
Nếu nguồn sáng yếu, xung động thần kinh theo đường hướng tâm chấm
dứt ở nhân tiền lưới cùng bên và đối bên, rồi tế bào thần kinh thứ hai (trung
gian) từ nhân tiền lưới hai bên giao chéo nhau phía trước cống Sylvius và đi
xuống thân não, tủy sống tới trung khu tủy Budge, từ đây nó theo đường ly
tâm là các sợi giao cảm đến mắt gây giãn đồng tử.
Đường ly tâm: Tế bào thần kinh thứ ba (thân nằm ở nhân EdingerWesphal) mượn đường thần kinh III để tới cơ vòng gây co đồng tử.
1.3.3. Phản xạ đồng cảm
Cung phản xạ giống như cung phản xạ trực tiếp, nhưng xảy ra đối bên

mạc, nhồi máu hắc mạc, thiếu máu bán phần trước, thiếu máu nuôi cơ vận
nhãn gây song thị, xuất tiết mềm dạng bông gần gai thị phù [8] [25], hiếm khi
đĩa thị có biểu hiện bình thường [10]. Động mạch thái dương thường cứng,
nổi rõ và đau. Mất thị lực trong AION ở hầu hết các trường hợp thường đột
ngột hoặc tiến triển nhanh trong vài ngày và thường biểu hiện ở một mắt, mặc
dù mắt thứ hai có thể biểu hiện muộn hơn sau đó. Mất thị lực này thường là
cố định với sự phục hồi ít xảy ra trong vài tuần hoặc vài tháng đầu. Teo gai ở
nhiều mức độ khác nhau xảy ra trong vài tuần sau đó là kết quả của thiếu máu
và thường là teo toàn bộ, tuy nhiên cũng có thể teo một phần trong bệnh nhân
thiếu máu thị thần kinh trước không do nguyên nhân động mạch (NAION).
Một đặc điểm lâm sàng khác giúp phân biệt AION và NAION là tỉ lệ lõm trên
đĩa ở mắt còn lại lớn hơn 0.2. Và hiếm khi nào gai thị có hình dạng bình
thường như trong thiếu máu thị thần kinh sau (TMTTKS).
NAION, trong khi đó, thường dễ bị nhầm lẫn với viêm thị thần kinh mất
myelin cấp. Một vài đặc điểm có thể giúp phân biệt hai bệnh cảnh này, NAION
thường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi và có yếu tố nguy cơ về bệnh lý mạch hệ
thống như đái đường, tăng huyết áp và hút thuốc [13]. NAION cũng có thể xảy


23

ra ở người trẻ dưới 45 và không có các yếu tố nguy cơ về mạch, nhưng thường
có các bệnh lý kèm theo như tăng cholesterol máu, tăng homocystein máu [14].
Thị lực có thể bình thường hoặc bị ảnh hưởng nặng. Tổn thương thị trường
thường là ám điểm hình cung ở mũi dưới. Đầu thị thần kinh ở bên mắt đối diện
thường có tỉ số lõm/ đĩa nhỏ (0.1 hoặc nhỏ hơn) [15] [16]. Dường như yếu tố về
hình dạng thị thần kinh nhỏ này đóng vai trò còn quan trọng hơn là các yếu tố
nguy cơ toàn thân [9]. Thị lực thường duy trì hằng định hoặc cải thiện ít ở hầu
hết các bệnh nhân NAION [17]. Một con số nhỏ các bệnh nhân có thể có thị lực
kém đi sau một vài tuần đầu (NAION tiến triển) [18]. Giai đoạn tiến triển này

thường xảy ra trên bệnh nhân bị mất máu trầm trọng, hạ huyết áp, tan máu,
thiếu máu và phẫu thuật kéo dài như phẫu thuật cột sống [22], [23], [24]. Mất
thị lực thường ở cả hai mắt tuy nhiên có thể không tương đương hai bên. Phản
xạ đồng có thể chậm, đây là dấu hiệu phân biệt TMTTKS với mất thị lực do
nguyên nhân tại vỏ não.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
- AION được cho là quá trình thiếu máu ảnh hưởng đến tuần hoàn phía
sau của nhãn cầu, chủ yếu là các mạch máu (ĐM mi ngắn sau) nuôi dưỡng
thị thần kinh tại chỗ nó đi ra khỏi nhãn cầu. Chỉ có tế bào thần kinh đệm
chống đỡ cho thị thần kinh ở vị trí này và nó là vị trí duy nhất mà phù xảy ra.
Do đó càng thiếu máu phía sau thì hậu quả cũng xảy ra tương tự nhưng không