BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ THỊ VÂN HỒNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HAI THỜI ĐIỂM SỬ DỤNG
MISOPROSTOL SAU DÙNG MIFEPRISTONE
TRONG PHÁ THAI NỘI KHOA TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ HOÀNG

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Em xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Hoàng, thầy hướng dẫn
trực tiếp đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, luôn chân thành động viên trong
quá trình xây dựng đề cương, thu thập số liệu thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, cùng các đồng nghiệp đang công tác tại Khoa Khám bệnh theo yêu
cầu đã hết sức nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ, động viên em trong việc thu thập

BPTT

: Biện pháp tránh thai

BTC

: Buồng tử cung

BVBMTE/KHHGĐ

: Bảo vệ bà mẹ trẻ em / kế hoạch hóa gia đình.

BV

: Bệnh viện

CTC

: Cổ tử cung

DCTC

: Dụng cụ tử cung

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

KCC


PTNK

: Phá thai nội khoa

TC

: Tử cung

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới

TTTVCSSKSS-KHHGĐ

: Trung tâm tư vấn chăm sóc sức khỏe sinh sản
- Kế hoạch hóa gia đình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Các phương pháp phá thai với tuổi thai dưới 12 tuần............................3
1.1.1. Phá thai ngoại khoa.........................................................................3
1.1.2. Phá thai nội khoa.............................................................................4
1.2. Các thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa............................................4
1.2.1. Mifepriston......................................................................................4
1.2.2. Misoprostol.....................................................................................6
1.2.3. Cách sử dụng thuốc gây sẩy thai.....................................................7
1.3. Tỷ lệ thành công tại các thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa................................................10

3.1.2. Tiền sử sản phụ khoa.....................................................................34
3.2. Tỷ lệ thành công hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa................................................37
3.2.1. Tỷ lệ thành công tại 2 thời điểmsử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa................................................37
3.2.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả thành công tại thời điểm 2 thời
điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội
khoa...................................................................................................39
3.3. Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách hàng trong
phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên...............43
3.3.1. Hiệu quả phá thai của hai thời điểm dùng MSP sau dùng MFP
trong PTNK.......................................................................................43
3.3.2. Tác dụng phụ, tai biến...................................................................45
3.3.3. Sự chấp nhận của khách hàng trong PTNK tại Bệnh viện Trung
Ương Thái Nguyên............................................................................48


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. Tỷ lệ thành công hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa................................................51
4.1.1. Tỷ lệ thành công tại thời điểm 48 giờ sử dụng Misoprostol sau
dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa.......................................53
4.1.2. Tỷ lệ thành công tại thời điểm 24 giờ sử dụng Misoprostol sau
dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa.......................................53
4.1.3. So sánh tỷ lệ thành công tại 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng
Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa............54
4.1.4. Các yếu tố liên quan đến khả năng thành công tại hai thời điểm sử
dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa...57
4.2. Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách hàng trong
phá thai nội khoa...............................................................................60


Phân bố của tuổi thai của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm
can thiệp.....................................................................................36

Bảng 3.6.

Tỷ lệ thành công tại 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng
Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa......37

Bảng 3.7.

Thời gian sẩy thai tính từ sau khi dùng MSP của đối tượng
nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp..............................................38

Bảng 3.8.

Thời gian sẩy thai trung bình tính từ sau khi dùng MSP của đối
tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp....................................38

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa tuổi của ĐTNC theo nhóm và khả năng thành
công tại thời điểm 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng
Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa......39

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa số lần hút thai và khả năng thành công tại
thời điểm 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng Misoprostol sau
dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa.................................40
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và khả năng thành công
tại thời điểm 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng Misoprostol

Hình 3.1.

Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.....................33

Hình 3.2.

Phân bố của các yếu tố tiền sử nạo hút thai của đối tượng nghiên
cứu theo 2 nhóm can thiệp...........................................................35

Hình 3.3.

Tỷ lệ thành công tại thời điểm 2 thời điểm sử dụng Misoprostol
sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa...........................37

Hình 3.4.

Phân bố tỷ lệ ngậm thêm 8 viên, 16 viên MSP sau sẩy thai của
đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp..............................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, các biện pháp ngừa thai rất đa dạng và tiên tiến, tuy nhiên có
thai ngoài ý muốn vẫn đang là vấn đề thường gặp ở phụ nữ trên thế giới và tại
Việt Nam. Ở Việt Nam, phá thai được luật pháp cho phép và được thực hiện ở
mọi tuyến chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả cơ sở y tế tư nhân. Theo thống kê
của Hội Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) Việt Nam, mỗi năm cả nước có
khoảng 1,2 - 1,6 triệu trường hợp nạo phá thai, trong đó chưa bao gồm những
trường hợp nạo phá thai tại các cơ sở y tế tư nhân mà chưa thống kê được[1].

chỉ còn 6-8 giờ, mà vẫn đạt kết quả thành công cao, khoảng 96%[4][5][6]. Ở
Việt Nam, kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Ngọc Thơ (2015) về rút
ngắn thời gian phá thai theo phác đồ sử dụng MSP sau khi sử dụng MFP so với
phác đồ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thành công của hai
phác đồ là tương đương nhau [7].
Hiện nay, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang áp dụng phác đồ
PTNK sử dụng 200mg MFP sau 48 giờ sử dụng 800mcg MSP với tuổi thai đến 7
tuần. Do đó, tiến hành nghiên cứu phương pháp phá thai rút ngắn thời gian mà
vẫn đảm bảo an toàn, đạt hiệu quả cao, giảm chi phí và tiết kiệm thời gian hơn so
với phương pháp đang áp dụng tại Bệnh viện là hết sức cần thiết, từ đó có thêm
sự lựa chọn cho khách hàng khi phải phá thai. Từ thực tế nêu trên, nghiên cứu
“Đánh giá hiệu quả hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên” được tiến hành với các mục tiêu như sau:
1. Xác định tỷ lệ thành công hai thời điểm sử dụng
Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội
khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3
2. Nhận xét về hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách
hàng trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên, năm 2017-2018.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các phương pháp phá thai với tuổi thai dưới 12 tuần
1.1.1. Phá thai ngoại khoa
Phá thai ngoại khoa là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung
bằng cách sử dụng các thủ thuật ngoại khoa can thiệp. Có nhiều phương pháp

* Ưu điểm:
-

Phương pháp ít xâm lấn hơn.
Giống tự nhiên như hành kinh.
Tỷ lệ thành công cao, 90 - 95%.
Riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái hơn.
Hầu hết các phụ nữ đã từng sử dụng PTNK đều hài lòng với kết
quả và liệu pháp điều trị. Nếu phải phá thai lần nữa, họ cũng sẽ
tiếp tục sử dụng phương pháp này và khuyên bạn bè sử dụng khi
cần phải phá thai[8],[7].

* Nhược điểm:
-

Ra máu sau uống thuốc thường kéo dài.
Phải chờ đợi, hoàn tất trong nhiều ngày, đôi khi vài tuần.
Chỉ thực hiện trong phá thai sớm.
Thăm khám nhiều lần.
Không chắc chắn thành công.

1.2. Các thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa
1.2.1. Mifepriston (RU 48)
Được trình bày dưới dạng viên nén hàm lượng 200mg.
1.2.1.1. Cấu trúc
Mifepriston (MFP) có tên hóa học là (11- [4-(Dimethylanimo) Pheny] –
17 Hydroxyl -17[1- Propyny] – (11β, 17β) – Estra – 4,9 – dien – 3 One) và có
công thức hóa học như sau: C29H35N1O2.
MFP là một hóc môn Steroid, có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của
Progesteron và Glucocorticoid do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận

6
liều thấp nên được dùng làm biện pháp tránh thai khẩn cấp, mà ở liều này
không làm thay đổi hóc môn khác trong kỳ kinh.
MFP cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoa
như: điều trị lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung... Bên cạnh, thuốc MFP cũng
được sử dụng để điều trị các bệnh khác dựa vào tác dụng kháng Glucocorticoid
như bệnh Cushing hay làm giãn áp lực nhãn cầu trong bệnh glocom.
1.2.1.4. Tác dụng không mong muốn
Có rất ít tác dụng không mong muốn xảy ra sau khi uống MFP (nôn,
buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo). Những tác dụng không mong muốn này
thường rất nhẹ, ít khi có ra máu âm đạo, nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp với
lượng ít [7].
1.2.2. Misoprostol
Misoprostol (MSP) là dẫn chất tổng hợp có tác dụng như Prostaglandin
E1, do hãng Searle sản xuất dưới dạng viên nén có hàm lượng 200µg.
1.2.2.1. Cấu trúc
Misoprostol (MSP) có tên hóa học là: Methyl -11 (13 E), 16 -Dihydroxy –
16 Methyl – 9 oxypropst – 13 – Enoate và công thức hóa học là C22H38O5 [14].
1.2.2.2. Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ
MSP hấp thu rất nhanh sau khi uống. Nồng độ cao nhất trong huyết
tương là 30 phút sau khi uống hoặc 1-2 giờ sau khi đặt âm đạo. Thời gian bán
hủy là 20-40 phút, thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ[15].
MSP có thể dùng đường uống, ngậm trong má, ngậm dưới lưỡi, đặt âm
đạo, hoặc đặt vào trực tràng. Dùng thuốc đường âm đạo thì nồng độ đỉnh và
nồng độ trung bình trong huyết tương thấp hơn đường uống, nhưng thời gian
tác dụng lại dài hơn[16].
1.2.2.3. Tác dụng dược lý
MSP là một Prostaglandin, cho nên MSP có tác dụng chung của
Prostaglandin bao gồm gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể,


gây sẩy thai, tuy nhiên hiệu quả không cao, có nhiều tác dụng phụ. Khi phối
hợp đồng hiệp lực 2 loại thuốc MFP và MSP, hiệu quả cao hơn rõ rệt, tuy


8
nhiên việc nghiên cứu liều đủ dùng để đạt hiệu quả cao nhất là rất quan trọng
nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc.
1.2.3.1. Liều dùng
+ MFP: Theo những nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng 600mg MFP
đường uống với prostaglandin đặt âm đạo hay đường uống. Tuy nhiên, một
nghiên cứu của Tổ chức y tế Thế giới đã nhận thấy rằng liều 200mg MFP phối
hợp với Gemeprost (một biệt dược của prostaglandin), có thể gây sẩy thai
hoàn toàn như với liều 600mg[17]. Khi dùng với liều thấp hơn, tác dụng
không mong muốn cũng giảm đi đáng kể. Tuy vậy, nếu dùng với liều thấp hơn
(50mg hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ thai tiếp
tục phát triển cao hơn so với liều 200mg[18]. Vì vậy, liều 200mg MFP hiện
nay được coi là liều thấp để gây sẩy thai mà cả thế giới đang áp dụng, tuy
nhiên nhiều tác giả vẫn đang nghiên cứu liều MFP thấp có hiệu quả tương
đương liều 200mg [19].
+ MSP: Liều sử dụng 400-800mcg tùy theo tuổi thai. Khi dùng kết hợp
với 200 mg MFP gây sẩy thai hoàn toàn đạt tới 96% trường hợp với tuổi thai
đến 9 tuần[7]. Liều 400mcg MSP có thể áp dụng cho tuổi thai dưới 7 tuần tuy
nhiên khả năng thất bại lại cao hơn với tuổi thai trên 7 tuần. Hiện nay, theo
Hướng dẫn quốc gia năm 2016, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên áp dụng
liều MSP 800mcg cho tuổi thai dưới 7 tuần. Với liều MSP cao hơn có thể giúp
sẩy thai thành công và giảm thời gian sẩy thai hơn liều thấp (400mcg). Tuy
nhiên, MSP liều cao làm tăng các tác dụng phụ nhiều hơn so với dùng liều
thấp.
1.2.3.2. Đường dùng:
+ MFP: dùng đường uống.

+ Tại Trung tâm Kế hoạch hóa gia đình, Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
PTNK áp dụng phác đồ dùng 800mcg MSP sau 24 giờ dùng MFP tuổi thai
đến 9 tuần.


10
+ Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khách hàng khi bỏ thai được
sử dụng phác đồ ngậm 800mcg MSP sau 48 giờ dùng 200mg MFP với tuổi
thai đến 7 tuần.
1.3. Tỷ lệ thành công tại các thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa
1.3.1. Trên thế giới
Có nhiều phác đồ PTNK trên thế giới đã được áp dụng. phương pháp
PTNK được thực hiện đầu tiên tại Pháp năm 1988 với phác đồ sử dụng MFP
đơn độc để PTNK cho hiệu quả thành công 60-80% đối với tuổi thai dưới 7
tuần [22]. Khi phối hợp với MSP cho thành công cao khoảng 87-97% [23].
Nghiên cứu về liều MFP trong PTNK: trước đây người ta sử dụng 600mg
MFP đường uống sau đó dùng Prostaglandin đặt âm đạo hay đường uống. Tuy
nhiên, theo nghiên cứu của Peyron và cộng sự đã nhận thấy rằng liều 200mg
MFP phối hợp với Gemeprost (một biệt dược của Prostaglandin), có thể gây
sẩy thai hoàn toàn như với liều 600mg[17]. Khi dùng với liều thấp hơn, tác
dụng không mong muốn cũng giảm đi đáng kể. Tuy nhiên, nếu dùng với liều
thấp hơn (50mg hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ
thai tiếp tục phát triển cao hơn so với liều 200mg [24]. Vì vậy, hiện nay cả thế
giới dùng liều MFP là 200mg [25].
Năm 2005, nghiên cứu trên 420 phụ nữ PTNK với tuổi thai dưới 56 ngày
được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu sau khi họ được uống
200mg MFP. Nhóm PĐ1 được sử dụng 800mcg MSP đường uống, ngậm
trong má, ngậm dưới lưỡi. Nhóm PĐ2 được dùng 800mcg đặt âm đạo. Tỷ lệ
thành công ở Nhóm PĐ1 là 95% và ở Nhóm PĐ2 (nhóm sử dụng MSP) là

Bệnh viện Hùng Vương và Hội đồng Dân số (1997) đã tiến hành nghiên
cứu để tìm hiểu tính thực thi của một phác đồ đơn giản với 200mg MFP và
400µg MSP. Khách hàng có thể chọn uống thuốc tại cơ sở y tế hoặc tại nhà.
Tỷ lệ thành công là 93%[30].


12
Trong thời gian này, một nghiên cứu khác được thực hiện tại Bệnh viện
Từ Dũ với liều dùng 150mg MFP và 400µg MSP ở những phụ nữ có thai dưới
8 tuần. Tỷ lệ thành công là 88,5%[31].
Năm 2000 – 2001, một nghiên cứu tại 8 điểm trong cả nước được thực
hiện trên cả 3 miền. Tại khu vực miền Bắc, có 3 điểm nghiên cứu được tiến
hành ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, Hà Nội; Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ
và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình, Hà Nội và Hải Phòng. Tại khu vực miền
Trung, 2 điểm là Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình
Huế và Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng cùng tham gia nghiên cứu. Thành phố
Hồ Chí Minh có 3 điểm bao gồm Bệnh viện Hùng Vương, Trung tâm Bảo vệ
Bà mẹ và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình và Trung tâm Y tế Hoóc Môn. Đây
là một nghiên cứu kết hợp đa trung tâm bao gồm nhiều vùng trong màng lưới
chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em ở nhiều tuyến (thành phố, quận, huyện).
Kết quả cho thấy hiệu quả phác đồ phá thai bằng thuốc đạt 90 -95%.
Tác giả Nguyễn Thị Hồng Minh (2004) nghiên cứu so sánh hai phương
pháp sử dụng MFP kết hợp với MSP và sử dụng MSP đơn thuần để đình chỉ
thai nghén ở tuổi thai đến 7 tuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công ở phác đồ
sử dụng kết hợp MFP và MSP cao hơn so với chỉ sử dụng MSP đơn thuần và
tỷ lệ bị tác dụng phụ cũng ít hơn[32].
Năm 2007 – 2009, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ là “Thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 2 liều dùng và 2 đường dùng của MSP để đình chỉ
thai nghén sớm", hợp tác với Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện với sự tham gia
của 463 phụ nữ có thai đến hết 9 tuần tuổi tại 3 Bệnh viện Phụ sản Trung ương,

hơn đường khác với thai trên 8 tuần[36].
1.3.3.3. Kinh nghiệm của thầy thuốc
Tỷ lệ thành công trong PTNK cũng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
của thầy thuốc. Thầy thuốc có thể quyết định hoàn tất việc phá thai bằng thủ
thuật can thiệp ngoại khoa khi không cần thiết có chỉ định hoặc có thể nhầm


14
lẫn nghĩ rằng việc phá thai chưa trọn nên can thiệp ngoại khoa. Các yếu tố có
thể dẫn đến can thiệp một cách không cần thiết bao gồm nhận định lâm sàng
không chính xác, sự thiếu kiên nhẫn và không có kinh nghiệm với phương
pháp của thầy thuốc. Thật vậy, khi thầy thuốc kiên nhẫn hơn với phương
pháp, họ có khuynh hướng đạt được tỷ lệ thành công cao hơn bởi họ sẵn lòng
chờ đợi lâu hơn để phá thai nội khoa hoàn tất[37],[35]. Thêm vào đó, khi thầy
thuốc có kinh nghiệm, họ có thể làm tốt hơn trong việc cung cấp sự hỗ trợ và
tư vấn cho những khách hàng mà những người này có thể yêu cầu can thiệp
ngoại khoa mặc dù trong thâm tâm vẫn mong muốn phá thai không cần dùng
đến ngoại khoa. Yếu tố này rất quan trọng, làm ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ thành
công của PTNK. Nếu thầy thuốc chưa có nhiều kinh nghiệm trong chăm sóc
trong và sau PTNK thì sẽ vội vàng xử trí dẫn đến can thiệp ngoại khoa không
cần thiết, làm tăng tỷ lệ thất bại của phương pháp[21].
1.3.3.4. Vai trò của tư vấn trong và sau phá thai nội khoa
Khâu tư vấn rất quan trọng, nếu người thầy thuốc ít kinh nghiệm hoặc họ
tư vấn không tốt về tác dụng phụ gặp phải khi sử dụng thuốc gây sẩy thai sẽ
làm cho khách hàng không hiểu biết về tác dụng phụ gây lo lắng quá mức làm
cho họ yêu cầu can thiệp ngoại khoa sớm hoặc can thiệp ngoại khoa khi
không cần thiết điều này làm tăng tỷ lệ thất bại của phương pháp.
1.4. Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận sử dụng Misoprostol
sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa
1.4.1. Hiệu quả

do co bóp cơ tử cung để tống thai ra ngoài, đây là động lực gây sẩy thai, phần
lớn khách hàng đều chấp nhận nó. Chỉ có một số ít là phải uống thuốc giảm
đau. Đau bụng có thể xuất hiện sau khi uống MFP nhưng thường chỉ xuất hiện
sau uống MSP, đau nhiều nhất khi thai chuẩn bị sẩy và đang sẩy sau đó đau
giảm dần.