B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VIT NGA

NGHIêN CứU ứNG DụNG NộI SOI Sinh thiết áNH
SáNG
DảI TầN HẹP TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ Dạ
DàY
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Vn Hiu
2. PGS.TS. Kim Vn V


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn
này.
Với tấm lòng kính trọng, Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS –

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Bùi Việt Nga


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AS

: Ánh sáng

GLOBOCAN

: Toàn cầu

HP

: Helicobacter pylori

MBH

: Mô bệnh học

NBI

: Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)

TT

1.6. Chẩn đoán ung thư dạ dày.....................................................................16
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng bệnh ung thư dạ dày......................................16
1.6.2. Chẩn đoán X.quang........................................................................16
1.6.3. Phương pháp nội soi dạ dày............................................................17
1.6.4. Phương pháp mô bệnh học.............................................................28
1.6.5. Một số kỹ thuật khác......................................................................30
1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về chẩn đoán ung thư dạ dày
bằng phương pháp nội soi...................................................................31


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.........................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu.....................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................36
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................36
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................36
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng....................36
2.2.5. Nghiên cứu phương pháp nội soi dạ dày ánh sáng trắng................37
2.2.6. Nghiên cứu phương pháp nội soi dạ dày ánh sáng dải tần hẹp có
phóng đại..................................................................................................40
2.2.7. Phương pháp mô bệnh học.............................................................43
2.2.8. Xử lí số liệu....................................................................................43
2.2.9. Địa điểm, thời gian và đạo đức nghiên cứu....................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................46
3.2. Hình ảnh tổn thương nội soi của nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày.......49
3.3. Giá trị chẩn đoán UTDD của nội soi ánh sáng trắng và nội soi NBI....53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................55

Bàng 3.5. Kích thước của tổn thương ung thư................................................50
Bảng 3.6. Hình thái tổn thương ung thư theo phân loại Paris.........................50
Bảng 3.7. Các dạng tổn thương nội soi ánh sáng trắng đặc biệt.....................51
Bảng 3.8. Tổn thương nội soi dải tần hẹp với hình ảnh cấu trúc vi mạch.......51
Bảng 3.9. Tổn thương nội soi dải tần hẹp với hình ảnh cấu trúc bề mặt.........51
Bảng 3.10. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nội soi ánh sáng trắng...53
Bảng 3.11. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nội soi ánh sáng dải tần hẹp..53
Bảng 3.12. Nội soi dải tần hẹp với số lần sinh thiết tổn thương.....................54
Bảng 3.13. Nội soi dải tần hẹp và số mảnh sinh thiết tổn thương...................54


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản........................7
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày.............................10
Hình 1.3. Mức độ xâm lấn của khối u.............................................................12
Hình 1.4. Mức độ xâm lấn của UTDD sớm so với UTDD tiến triển..............15
Hình 1.5. Nguyên lý ánh sáng dải tần hẹp.......................................................23
Hình 1.6. Hình minh hoạ cấu trúc mạch máu và bề mặt niêm mạc dạ dày bình
thường trên NBI.............................................................................25
Hình 1.7. Cấu trúc mạch máu và bề mặt phình vị...........................................26
Hình 1.8. Cấu trúc vi mạch và bề mặt hang vị bình thường............................26
Hình 1.9. Hình ảnh UTDD trên nội soi NBI...................................................28
Hình 2.1. Phân loại Paris tổn thương bề mặt UTDD sớm...............................39
Hình 2.2. Hình ảnh tổn thương UTDD sớm trên nội soi ánh sáng trắng..............40
Hình 2.3. Phân loại VS về cấu trúc vi mạch và cấu trúc bề mặt.....................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ung thư có KT tổn thương
toàn. Theo thống kê của hiệp hội nội soi Nhật Bản tỷ lệ phát hiện ung thư dạ
dày sớm là 50% rất cao [2]. Một trong những công nghệ được áp dụng phổ
biến và nghiên cứu thường xuyên tại đây đó là nội soi dạ dày với ánh sáng dải
tần hẹp có phóng đại. Đây là phương pháp dựa trên nguyên lý độ đâm xuyên
và hấp thụ ánh sáng bước sóng ngắn khác nhau của các tổ chức niêm mạc.
Tính năng này có thể phát hiện được đường ranh giới của tổn thương ung thư,
phân tích được những bất thường của cấu trúc tuyến, cấu trúc bề mặt và cấu


2

trúc mạch máu niêm mạc dạ dày nhờ vào sự làm rõ và sự tương phản giữa các
cấu trúc niêm mạc [3-4]. Các tổn thương nhỏ cụ thể với kích thước
phát hiện thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xẩy ra ở tầng lớp dân cư có điều
kiện kinh tế xã hội thấp. Ở Mỹ và các nước châu Âu, tầng lớp kinh tế xã hội
thấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với tầng lớp kinh tế khá.


4

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ UTDD. UTDD đứng thứ 3 ở cả hai giới,
sau ung thư phổi và gan đối với nam và sau ung thư vú và cổ tử cung đối với nữ [1012].
Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD: Yếu tố môi truờng và
chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [13]. Tỷ lệ
UTDD song hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở nhiều vùng trên
thế giới, nhiễm HP làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần. Đồng thời UTDD
có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15%, các tác giả nuớc ngoài đề
cập đến UTDD gia tăng ở người có nhóm máu A. Các tổn thuơng đuợc coi là
tiền ung thư dạ dày như: Polyp tuyến dạ dày, thiếu máu ác tính, viêm loét dạ
dày mãn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD. Thuốc lá và rượu không phải là
yếu tố bệnh nguyên chính, nhưng nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập
gợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩm này làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
1.2. Giải phẫu và mô học
1.2.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm ở sau cung liên sườn trái và vùng thượng vị trái, nằm sát vòm
hoành trái. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ; tâm vị
và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có:
+ Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản, bao
gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng
kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị hay phình vị là phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm
vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị.

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.


6

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nối
lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này mà UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang.
1.2.4. Mạch máu
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
- Vùng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.
- Vùng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch
vị mạc nối trái.
- Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.5. Thần kinh
Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối.
1.2.6. Hệ bạch huyết
Theo Trần Văn Hợp [12] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.

Hình 1.1. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [14]
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
 Chặng 1: các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,
bờ cong lớn.
 Chặng 2: các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động
mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch
gan chung.
 Chặng 3: các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.3. Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư dạ dày
1.3.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị. Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm


9

trở lại đây, theo đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên
dạ dày vốn có tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể.
1.3.2. Phân loại đại thể
1.3.2.1. Phân loại của Borrmann (1926)
Được chấp nhận rộng rãi nhất, gồm các loại sau:

 Type 1: Thể sùi. U sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, bề mặt không
đều, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
 Type 2: Thể loét không xâm lấn. Loét đào sâu vào thành dạ dày, hình
trôn bát, bờ có thể gồ cao; nền ổ loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét
có thể nhẵn và thẳng đứng.
 Type 3: Thể loét xâm lấn. Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm

 Dạng 5 : thể không xếp loại

Cách sắp xếp này hợp lý hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển chỉ là hai
giai đoạn (sớm và muộn) của cùng một bệnh.

* Dạng 1: Thể sùi

* Dạng 2: Thể loét


11

* Dạng 3: Thể loét thâm nhiễm.

* Dạng 4: Thể thâm nhiễm

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày
1.3.3. Phân loại vi thể
1.3.3.1. Phân loại của Lauren (1965)
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có hai loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lượng:
 Ung thư biểu mô dạng ruột.
 Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm
lan toả.
 Ung thư biểu mô hỗn hợp: Gồm hỗn hợp 2 dạng trên.


12


8020/03
8240/03

Ung thư biểu mô tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá
- Biệt hoá rõ: trên 95% cấu trúc u hình thành tuyến, hầu hết là các tế bào
u chế nhầy, thường có nhiều nhân chia.
- Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thuờng các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Kém biệt hoá: Gồm 5% - 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,

hạt nhân không đều, không điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia
không điển hình.


13

1.3.4. Xếp loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
1.3.4.1. Xếp loại theo UICC 2010
* Dựa trên 3 yếu tố cơ bản.
• T: Nguyên phát (Primary Tumor)
• N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes)
• M: Di căn xa (Distant Metastasis)
- T: Khối u nguyên phát (hình 1.3)

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
To: Không có u nguyên phát
Tis: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc
T1: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn tới lớp cơ
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

T
Tis
T1
T1
T2
IIA
T1
T2
T3
IIB
T1
T2
T3
T4a
IIIA
T2
T3
T4a
IIIB
T3
T4a
T4b
IIIC
T4a
T4b
IV
T bất kỳ
1.3.4.2. Giai đoạn UTDD theo Adachi

N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Áp dụng phân loại của Dukes [15] vào UTDD (1932)
 Dukes A: ung thư chưa vượt quá lớp cơ thành dạ dày
 Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc
 Dukes C: di căn hạch
 Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch
 Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên


15

Ngoài ra còn xếp loại của Nhật Bản (Kodama) [16], phân loại này dựa
theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn.
Năm 1960, Nakamare và Shirakahe đưa ra khái niệm UTDD sớm, chỉ
các tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không tính đến
có hay không có di căn hạch.
1.4. Khái niệm ung thư dạ dày sớm
Khái niệm ung thư dạ dày sớm được đưa ra bởi Murakami người Nhật