BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA SAU ĐẠI HỌC
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH THỊ LIÊN

SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN
GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM
GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA SAU ĐẠI HỌC
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH THỊ LIÊN - C01064

SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN
GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM
GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
NĂM 2019
Chuyên ngành : Y TẾ CÔNG CỘNG

khi được sử dụng đúng liều lượng, đúng thời gian trong ngày, duy trì liên tục có
thể phải điều trị suốt đời.
Hiện tại còn tồn tại nhiều thách thức cho các bác sĩ nhãn khoa ở các nước
đang phát triển. Thử thách đầu tiên là đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận với dịch
vụ chăm sóc y tế và nhãn khoa. Thử thách tiếp theo là đảm bảo bệnh nhân tiếp
tục tuân thủ chế độ điều trị.
Khó khăn lớn nhất khi điều trị bệnh glôcôm ở Bệnh viện Mắt TW là đối
tượng người bệnh chủ yếu là sống ở nông thôn nên hiểu biết về bệnh và tầm
quan trọng của việc tuân thủ điều trị có nhiều hạn chế. Việc đi lại khó khăn cũng
là yếu tố làm người bệnh không đi khám định kì đúng hạn nên không phát hiện
và ngăn chặn kịp thời những tiến triển xấu đi của bệnh. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Một số nghiên cứu đã
chứng minh rằng khoảng 50% bệnh nhân đã không tuân thủ thuốc của họ trong
hơn 75% thời gian [3,4]. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn
đề này được công bố. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với
2 mục tiêu:


5
1.

Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân glôcôm góc mở được

2.

điều trị bằng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp.
Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của
người bệnh.





7

- Mắt đỏ nhưng không có rử.
- Buồn nôn và nôn
* Khám thực thể
- Cương tụ vùng rìa
- Giác mạc phù
- Tiền phòng nông
- Đồng tử giãn méo, mất phản xạ ánh sáng
* Khám chức năng
- Thị lực giảm trầm trọng
- Nhãn áp tăng cao
1.1.3.2. Glôcôm góc mở
Bệnh tiến triển thầm lặng, ít triệu chứng nên dễ bị bỏ qua. Chỉ khi mắt đã
ở giai đoạn nặng ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng thị giác người bệnh mới
phát hiện ra.
* Triệu chứng chủ quan
- Thỉnh thoảng mắt có cảm giác đau tức nhẹ
- Nhìn mờ như có màn sương vào buổi sớm
- Khi mắt mờ nhiều thì bệnh đã ở giai đoạn muộn và thị lực không hồi phục.
* Khám thực thể
- Mắt không cương tụ, giác mạc trong
- Lõm gai thị sâu và rộng
* Khám nghiệm chức năng
- Nhãn áp tăng cao
- Tổn thương thị trường
- Lớp sợi thần kinh thị giác teo mỏng
Đây là một dấu hiệu đáng báo động về vấn đề lạm dụng và tự ý sử dụng

chúng ta tiếp tục điều trị. Nếu có biển đổi theo xu hướng nặng lên thì phải điều
chỉnh thuốc cho bệnh nhân [3],[4],[5].
Có 5 nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị glôcôm góc mổ bao gồm:


9

1.2.1.1. Thuốc ức chế giao cảm beta
* Cơ chế tác dụng
Ức chế beta giao cảm có tác dụng làm giảm tiết thuỷ dịch. Hầu hết các
thuốc ức chế cả 2 thụ thể β1 và β2, bên cạnh đó cũng có thuốc chỉ có tác động
chọn lọc lên β1. Thuốc bắt đầu tác dụng sau tra mắt 30 - 60'. Tác dụng cao nhất
sau 2 - 6 giờ và kéo dài 24 giờ
* Liều dùng thuốc
Tra mắt ngày 2 lần cách đều nhau, 12 giờ 1 lần. Nên tra thuốc vào 1 giờ
nhất định để tạo thói quen, ví dụ như 7h sáng và 7h tối.
* Tác dụng phụ
Hầu hết xảy ra trong tuần lễ đầu tiên:
- Phổi: co thắt khí quản do tác dụng ức chế β2 adrenergic. Thường xảy ra
ở bệnh nhân có tiền căn hen suyễn, bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính.
- Hệ tim mạch: với thuốc ức chế β1 làm chậm nhịp tim, hạ huyết áp,
thường xảy ra ở người già.
- Trên bệnh nhân đái tháo đường: chậm hồi phục từ những tình huống hạ
đường huyết, nhất là ở người đái tháo đường phụ thuộc insuline. Nhìn chung, các
thuốc ức chế β nên tránh ở những bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên thuốc ức
chế chọn lọc β1 có thể dùng vì nó không ảnh hưởng đến sự huỷ glucose.
- Tác dụng khác: mệt mỏi, trầm cảm, nhức đầu, buồn nôn, giảm ham
muốn tình dục, chóng mặt, ảo giác, nổi mẩn ngoài da, làm nặng thêm tình trạng
nhược cơ.
Để giảm khả năng hấp thu toàn thân, nên dùng nồng độ thấp nhất, nhắm

* Liều dùng
- Dạng uống: viên nang 250 mg dùng ngày 2 - 4 lần.
- Dạng tiêm: lọ bột 500mg truyền tĩnh mạch 1 - 2 lần trong ngày.
- Dạng tra mắt: 2 - 3 lần / ngày.
* Tác dụng phụ
- Thuốc dùng đường toàn thân gây hạ Kali máu nên phải bù đắp thêm Kali
cho bệnh nhân.


11

- Cảm giác như có kiến bò ở ngón tay, bàn tay, bàn chân.
- Các triệu chứng khó chịu, mệt mỏi trầm cảm, giảm hứng thú tình dục.
- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, cảm giác có vị kim loại trong miệng,
nóng trong dạ dày, tiêu chảy.
- Về tiết niệu: có thể gây sỏi thận, suy thận.
- Về máu: có thể gây thiếu máu, suy giảm tiểu cầu.
- Toan chuyển hoá: đặc biệt trên những bệnh nhân đang dùng salicylate,
đang điều trị đái tháo đường, bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh phổi tắc nghẽn.
- Thuốc có thể gây hội chứng Stevens-Johnson trên những bệnh nhân dị
ứng với sulfonamide.
1.2.1.4. Họ prostaglandin
Prostaglandin là một loại hormon hướng viêm tác dụng tại chỗ có mặt
trong hầu hết các mô của cơ thể.
* Cơ chế tác dụng
Prostaglandin F2α có tác dụng làm tăng thoát thuỷ dịch qua đường màng
bồ đào. Các thuốc này kích thích các men tiêu protein nới lỏng khoảng gian bào
làm thuỷ dịch dễ thấm qua.
* Liều dùng thuốc
Thuốc có tác dụng kéo dài 24 - 48 h, liều dùng 1 lần / ngày. Tác dụng hạ

fibrin và các tế bào vào thủy dịch. Trên bệnh nhân có viêm màng bồ đào trước
mạn tính, hiện tượng trên có thể dẫn đến dính mống sau.
1.2.2. Điều trị bằng laser
Dùng laser tạo hình vùng bè hoặc tạo hình bè chọn lọc làm cải thiện lưu
thông thuỷ dịch qua vùng bè. Tác dụng này sẽ giảm dần theo thời gian nên laser
chỉ được coi là biện pháp tạm thời, kéo dài thời gian phẫu thuật.
1.2.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bằng thuốc hoặc laser thất bại.
1.3. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân glôcôm dùng thuốc kéo dài
Điều trị glôcôm là một quá trình lâu dài cần sự phối hợp chặt chẽ giữa
thày thuốc và người bệnh. Thuốc điều trị glôcôm chỉ phát huy tác dụng tốt nhất


13

khi người bệnh tuân thủ tuyệt đối phác đồ điều trị. Việc điều trị không thể đạt kết
quả như ý nếu bệnh nhân không thuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc và
kiểm tra định kỳ theo hẹn. Thực tế việc tuân thủ điều trị thường khác xa so với
mong đợi của thày thuốc. Những biểu hiện của không tuân thủ điều trị bao gồm:
- Quên tra thuốc
- Tra quá nhiều thuốc: dẫn đến tác dụng phụ
- Tra thuốc không đúng kỹ thuật
- Dùng thuốc không đúng giờ quy định: khi bệnh nhân phải dùng nhiều
loại thuốc
Việc tuân thủ kém phác đồ điều trị là một vấn đề thường gặp trong y khoa.
Các mức độ không tuân thủ khác nhau được xem như là thất bại trong điều trị.
Những yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bao gồm:
•
•
•

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng
thời gian từ tháng 4/2019 đến tháng 9/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát được điều trị bằng thuốc đang
được theo dõi tại phòng khám Glôcôm - bệnh viên Mắt trung ương.
- Tuổi trên 18.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân nhận thức kém, phối hợp không tốt.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Loại hình nghiên cứu: mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:
n=

Z2 (1 - α/2) .p (1-p)
d2

Trong đó:
p: Tỷ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị theo nghiên cứu của
Rajurkar 2018, p= 0,49
d: sai số ước tính = 5%
α: độ tin cậy 95%=0,05%, Z = 1,96
Tính ra cỡ mẫu n= 196


15

2.2.2. Cách chọn mẫu

Người cao tuổi: trên 60 tuổi

- Giới: Nam, nữ
- Nghề nghiệp: chia theo 4 nhóm nghề


Học sinh, sinh viên



Trí thức, công chức, viên chức


16


Lao động chân tay



Lực lượng vũ trang

- Trình độ học vấn


PTTH trở lên



Chưa tốt nghiệp PTTH

- Mức độ tuân thủ: Tuân thủ tốt; Tuân thủ một phần; Hoàn toàn không tuân thủ
- Các yếu tố liên quan: Tuổi; Giới; Nghề nghiệp; Trình độ học vấn; Kinh tế gia
đình; Tình trạng hôn nhân






Số mắt cần điều trị
Giai đoạn bệnh
Số lượng thuốc sử dụng
Thời gian sử dụng
Tác dụng phụ


17


Bệnh lí toàn thân

2.4. Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1. Công cụ thu thập thông tin
Bộ câu hỏi
2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
Phỏng vấn trực tiếp người bệnh
2.5. Phân tích và sử lý số liệu
Các số liệu sau khi thu thập sẽ được kiểm tra, làm sạch, mã hoá và nhập
bằng phần mềm Epidata3.1. Sau đó sử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.
Áp dụng mức độ tin cậy 95%

Nhóm tuổi

Tần số

Tỷ lệ %

18 - < 36 tuổi
36 – 60 tuổi
> 60 tuổi
Tổng

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới

Tần số

Tỷ lệ %

Nam
Nữ
Tổng

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Tần số

Tỷ lệ %

Học sinh, sinh viên

Tình trạng hôn nhân

Tần số

Tỷ lệ %

Độc thân
Đã kết hôn
Tổng

Bảng 3.7. Số mắt cần điều trị
Mắt điều trị

Tần số

Tỷ lệ %

1 mắt
2 mắt
Tổng
Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh
Nghi ngờ glôcôm
Giai đoạn sớm
Giai đoạn tiến triển
Giai đoạn nặng
Giai đoạn trầm trọng
Tổng

Tần số

Tác dụng phụ của thuốc

Tần số

Tỷ lệ %

Nặng
Nhẹ
Không có
Tổng
Bảng 3.12. Bệnh lý toàn thân kèm theo
Bệnh lý toàn thân

Tần số

Có
Không
Tổng
3.2. Tuân thủ điều trị
Bảng 3.13. Quên tra thuốc

Tỷ lệ %


21

Quên tra thuốc

Tần số


Tần số

Tỷ lệ %

Tuân thủ tốt
Tuân thủ một phần
Hoàn toàn không tuân thủ
Tổng
3.3. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và một số yếu tố
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và nhóm tuổi
Tuân thủ điều trị

Nhóm tuổi
Đạt
18 - < 36 tuổi
36 – 60 tuổi
> 60 tuổi

Không đạt

p
Chung

OR
95%


22

Bảng 3.18. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và giới tính

Học sinh, sinh viên
Trí thức, công chức, viên chức
Lao động chân tay
Lực lượng vũ trang
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và trình độ học vấn
Trình độ
Học vấn

Tuân thủ điều trị
Đạt

P

OR
95%

Không đạt Chung

Dưới PTTH
Trên PTTH
Bảng 3.21. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và kinh tế gia đình
Kinh tế
Gia đình
Nghèo, cận nghèo
Khá giàu

Đạt

Tuân thủ điều trị
Không đạt


Tuân thủ điều trị
Đạt

Không đạt

Chung

OR

p

95%

1 mắt
2 mắt

Bảng 3.24. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và giai đoạn bệnh
Tuân thủ điều trị

Giai đoạn bệnh
Đạt

p

OR
95%

Không đạt Chung



p

OR
95%


24

Dưới 1 năm
Trên 1 năm
Bảng 3.27. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của thuốc
Tác dụng phụ của
thuốc

Tuân thủ điều trị
Đạt

p

OR
95%

Không đạt Chung

Nặng
Nhẹ
Không có

Bảng 3.28. Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và bệnh lý toàn thân