1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cân nặng của trẻ khi sinh thể hiện sự phát triển của thai trong buồng tử
cung. Trẻ có cân nặng tốt lúc sinh là điều quan trọng để khởi đầu cuộc sống,
là tiền đề giúp trẻ phát triển toàn diện cả về thể chất, tinh thần và vận động
sau này của trẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân (ĐNC) nói chung, tỷ lệ trẻ sơ sinh kém
phát triển trong tử cung nói riêng phản ánh tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật
của mẹ và tình hình phát triển kinh tế và xã hội của một quốc gia. Theo số
liệu của WHO năm 1992 tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân trên toàn cầu là 17%, trong đó ở
các nước đang phát triển là 19%, ở các nước phát triển là 7% [78]. Tỷ lệ thai
kém phát triển trong tử cung trong số ĐNC ở các nước đang phát triển và kém
phát triển cao hơn hẳn so với các nước phát triển. Ở Việt Nam tỷ lệ TĐNC
còn cao, theo ước tính của UNICEF năm 1994 là 12%-14%, trong đó tỷ lệ
thai khem phát triển trong dạ con chiếm khoảng 33% đến 34% [70], có nghĩa
là tỷ lệ trẻ sơ sinh kém phát triển trong dạ con chiếm khoảng từ 3,96% đến
4,76% trong tổng số trẻ sơ sinh. Theo thống kê của Bộ y tế năm 2000 tỷ lệ
ĐNC là 8% [1], năm 2003 là 6,5% [4]. Trên thế giới hàng năm có khoảng 95100 triệu trẻ sơ sinh ra đời, ít nhất có 10 triệu trẻ là trẻ đẻ nhẹ cân và trong số
này có 2,5 triệu trẻ tử vong.
Thai kém phát triển trong tử cung là một tình trạng thường gặp, đặc
trưng bởi cân nặng lúc đẻ của trẻ dưới đường bách phân vị thứ mười tùy theo
tuổi thai. Qua một số nghiên cứu cho thấy ở cùng tuổi thai, những trẻ sơ sinh
kém phát triển trong dạ con luôn có nguy cơ tử vong và mắc bệnh cao hơn
những trẻ sơ sinh không đẻ nhẹ cân. Vì vậy, nếu giảm được tỷ lệ đẻ nhẹ cân
thì sẽ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của trẻ sơ sinh. Nên việc tìm ra


2

các yếu tố liên quan đến ĐNC là đặc biệt quan trọng để từ đó tìm ra các giải

cảnh kinh tế - xã hội và do đó trọng lượng sơ sinh của trẻ thiếu tháng cũng
thay đổi. Vì thế người ta thiếu một tiêu chẩn thống nhất về thai nhi thiếu
tháng được mọi người công nhận.
Sau cùng, người ta chọn thời gian mà thai ở trong buồng tử cung là tiêu
chuẩn duy nhất chính xác để đánh giá có phải là một trẻ thiếu tháng không.
Trẻ đẻ nhẹ cân biểu thị thời gian ở trong tử cung chưa đủ hoặc thai đã phát
triển kém. Tiên lượng của những trẻ có cùng cân nặng nhưng tuổi thai khác
nhau này khác hẳn nhau. Trẻ kém phát triển trong tử cung hay trẻ suy dinh
dương dễ bị hạ đường huyết và chảy máu phổi trong khi trẻ thiếu tháng thực
sự dễ bị hội chứng suy hô hấp và chảy máu trong tâm thất hơn.
Tỷ lệ tử vong của 2 nhóm cũng rất khác nhau. Cũng từ nghiên cứu tính
chất khác nhau của 2 nhóm này mà người ta phân lập nhóm kém phát triển
trong tử cung khác hẳn với nhóm trẻ thiếu tháng thực thụ mà trước kia nguời
ta thường góp chung cả trong nhóm thiếu tháng. Trọng lượng trước kia được


4

coi là tiêu chuẩn duy nhất đánh giá là thai thiếu tháng nhưng giờ đây người ta
cho là không thỏa đáng nữa mà khi nghiên cứu “thiếu tháng “hoặc “thai kém
phát triển trong tử cung “với một trẻ sơ sinh phải dựa trên cơ sở tổng hợp của
cả tuổi thai và trọng lượng khi sinh.
1.2. Thuật ngữ
Một số thuật ngữ sử dụng cho thai kém phát triển:
- Thai chậm phát triển trong tử cung
- Thai suy dinh dưỡng trong tử cung
- Thai có trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai tương ứng
1.3. Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân và trẻ kém phát triển trong tử cung
Theo định nghĩa của WHO [77]:
- Trẻ đẻ nhẹ cân: là những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500g, bao gồm cả

nghi với điều kiện tuần hoàn mới máu thai nhi tăng tỷ số huyết sắc tố trên số
lượng hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy. Thai có cơ chế ưu tiên oxy
cho các cơ quan quan trọng như não, tim và hạn chế đến các cơ quan khác
như ruột, thận, phổi, cơ... Điều này xuất phát từ cơ chế chế phản xạ của những
bộ phận cảm thụ hóa học ở quai động mạch chủ. Sự thiếu oxy làm tăng nhu
động ruột, giãn cơ vòng hậu môn, tống phân su vào nước ối nên khi đẻ
TKPTTTC thường thiểu ối và ối lẫn phân su, người gầy gò, da nhăn nheo,
bong da, xét nghiệm máu lượng hồng cầu tăng.
Do oxy ưu tiên cho một số cơ quan như não, tim...nên các cơ quan khác
thiếu oxy, sự chuyển hóa glycogen trong tế bào dưới dạng yếm khí cung cấp


6

được rất ít năng lượng so với hoạt động ái khí. Khi tiêu thụ một phân tử
glucose chuyển hóa ái khí cho 38 phân tử Adenosin Triphosphat (ATP) trong
khi đó chuyển hóa yếm khí cho 2 phân tử ATP, xuất hiện nhiều axit lactic
trong máu gây nên tình trạng toan. Do vậy sử dụng glycogen tăng, dự trữ
glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đường huyết, nếu đường máu quá thấp
thai có thể chết. Cơ chế hạ đường huyết là do mất nhiều dự trữ glycogen và
giảm hoạt tính của các men trong quá trình chuyển hóa glycogen
(Phosphoenol Pyruvat Carboxykinaza) vì thế trong chuyển dạ thai dễ bị suy
cấp, khi sinh dễ bị suy hô hấp do không cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cao
của cơ.
Kèm theo tình trạng thiếu oxy là tình trạng thiếu chất dinh dưỡng do rối
loạn trao đổi chất kéo dài giữa mẹ và con. Nếu tình trạng thiếu oxy và dinh
dưỡng xảy ra sớm thì thai bị ảnh hưởng cả trọng lượng lẫn kích thước, còn
nếu tình trạng này xảy ra muộn thì thai chỉ bị ảnh hưởng về trọng lượng.
Hậu quả bệnh lý của TKPTTTC ngay sau đẻ là trẻ dễ bị ngạt vì sự hạn
chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy (do chuyển dạ kéo dài...),


6,5

Ý

6,0

Thụy Điển

4,0

NewZeland

6,0

Các nước đang phát triển
Thái Lan

7,0

Indonesia

9,0

Malaysia

9,0

Ân Độ


24%, Cu Ba 38%, nông thôn Quantemala 83%, ấn Độ 70% [Trích 31].
Ngoài xác định tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân, các nghiên cứu nước ngoài cũng
tập trung nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân. Nghiên cứu của
Coutinho PR [39], Judith Pojda et al [51] nghiên cứu vể thai nhẹ cân. Patra J
[60], cho thấy lối sống của mẹ liên quan chặt chẽ đến đẻ nhẹ cân. Nếu mẹ hút
thuốc, thậm chí hút thuốc thụ động, mẹ uống rượu khi có thai con sinh ra
nguy cơ nhẹ cân rất cao theo kiểu đáp ứng-liều.
Các nghiên cứu của Adam I [32], Coutinho PR [39], Ganesh Kumar
[45], Patra J [60], Tsimbos C [68], Trofor A [69], Vardavas CI [71] còn
nghiên cứu nhiều yếu tố khác có liên quan đến tình trạng đẻ nhẹ cân.
+ Chăm sóc trước sinh: số lần được khám thai trước sinh, lần đầu tiên
được khám thai vào tháng mấy, tiền sử nạo hút/mổ đẻ, có được cung cấp viên
sắt hay không, khoảng cách giữa 2 lần sinh…
+ Tình trạng người mẹ: tuổi, chiều cao mẹ, bệnh tật mẹ đặc biệt thiếu
máu, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng, mẹ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn khi
có thai, kiến thức về kế hoạch hoá gia đình, điều kiện kinh tế xã hội của mẹ…
+ Tình trạng của thai nhi như đa thai, thai dị dạng, nhiễm khuẩn thai
nhi.


9

1.5.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Bộ Y tế: tỷ lệ TĐNC ở nước ta vẫn còn cao nhưng
trong những năm gần đây có xu hướng giảm [1], [2], [3], [4].
Bảng 1.3. So sánh tỷ lệ TĐNC qua các năm
Năm

Tỷ lệ TĐNC (%)


6,5%

Một số công trình nghiên cứu về tình hình TĐNC và một số yếu tố ảnh
hưởng đến TĐNC cho thấy sự khác biệt rõ ràng:
- Tô Thanh Hương và cộng sự [13] nghiên cứu ở vùng đồng bằng sông
Hồng năm 1992 cho thấy:
+ Tỷ lệ TĐNC ở nông thôn là 11% và thành thị là 5%.
+ Yếu tố ảnh hưởng đến TĐNC là thiếu dinh dưỡng trong quá trình
mang thai, tăng cân trong quá trình mang thai dưới 7kg, mẹ mắc bệnh trong
thời kỳ thai nghén, khoảng cách đẻ
cung
Cho đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình
nghiên cứu về nguy cơ thai kém phát triển trong bào thai. Tuy nhiên trong
từng điều kiện của mỗi nước, của mỗi vùng lại có những kết luận riêng. Các
yếu tố ảnh hưởng đến thai kém phát triển đó là:
1.6.1. Các yếu tố từ phía mẹ
1.6.1.1. Các.yếu tố đặc trưng của người mẹ
- Tuổi mẹ


12

Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai kém phát triển được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu: các bà mẹ < 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy cơ
cao đẻ TKPTTTC.
Các bà mẹ trẻ cơ thể chưa hoàn thiện, thai nghén sẽ là một gánh nặng
cho cơ thể, hơn nữa họ có thể còn thiếu những kiến thức về thai ít dinh dưỡng
nên dễ có nguy cơ TKPTTTC. Các bà mẹ sau 35 tuổi các chức năng của cơ
thể giảm sút, các tế bào mạch máu lưu thông không tốt, không đủ nuôi dưỡng
bào thai gây nên chậm phát triển trong tử cung, bên cạnh đó các bà mẹ lớn
tuổi có thể chụi tác động của các yếu tố tâm lý cũng như gánh vác công việc
nhiều hơn.
- Chiều cao của mẹ
Mẹ có chiều cao thấp < 1m45 liên quan đến khung chậu hẹp, đẻ
khó, biến chứng khi đẻ, đẻ trẻ nhẹ cân và tử vong chu sinh cao.
- Mức tăng cân trong thời gian mang thai
Cân nặng của mẹ tăng lên trong quá trình mang thai phản ánh
tình trạng dinh dưỡng của mẹ. Đây là một yếu tố quan trọng để can
thiệp nhằm giảm tỷ lệ TKPTTTC. WHO khuyến cáo rằng phụ nữ ở các
nước đang phát triển ít nhất tăng 1kg/ 1 tháng trong sáu tháng cuối của

1.6.1.3. Một số bệnh lý của mẹ ảnh hưởng đến TKPTTTC
- Mẹ bị bệnh tim
+ Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim.
Khi có thai nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng lên, sẽ
ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn và hệ tim mạch, biểu hiện:
* Tần số tim tăng tối đa vào tuần thai 30, trung bình tăng
hơn 10-15 nhịp/phút và duy trì đến lúc đẻ.


14

* Tổng lưu lượng tim: bình thường là 3-5 lít/phút là tăng
dần lên tối đa vào tháng thứ 7. Tỷ lệ tăng 40-50%. Lưu lượng
tăng lên chủ yếu do tăng nhịp tim và khả năng co bóp của tim.
* Tốc độ tuần hoàn tăng.
* Thay đổi lượng máu: lượng máu tăng nhanh song song
với cung lượng tim, trung bình tăng 34%. Nhưng chủ yếu tăng
huyết tương, Hematocrit hạ.
* Tư thế tim thay đổi: nằm bè ra do tử cung chèn vào. Vì
vậy các mạch máu lớn bị hẹp nhẹ dẫn đến tim phải làm việc
trong điều kiện khó khăn hơn.
* Thay đổi thể dịch: có sự tăng Prothrombin và
Proconvectin, lượng sinh sợi huyết trong máu cũng tăng,
Fibrinogen bình thường là 2-4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50%
tức là 3-6 g/l. Chính đặc điểm này làm tăng đông máu với nguy
cơ tắc mạch sau đẻ.
* Thay đổi ở hệ tiểu tuần hoàn
. Ứ đọng ở tiểu tuần hoàn, thông khí phổi tăng,
PCO2 máu giảm.
. Thông khí tối đa giảm nên sản phụ kém thích nghi

nguy cơ cao, biểu hiện phức tạp, vừa là tình trạng bệnh lý có nhiều dấu
hiệu và triệu chứng đa dạng. Huyết áp tăng lên khi mang thai là một
triệu chứng nổi bật đồng thời có thể kèm theo phù và protein niệu.
Huyết áp cao có thể có sẵn trước lúc mang thai do các bệnh lý mãn tính
của thận, tim mạch nhưng khi xuất hiện trong lúc mang thai (thường
sau tuần thứ 20) lại là nguyên nhân do thai nghén. Dù là nguyên nhân


16

nào thì khi tăng huyết áp sẽ có nhiều nguy cơ cho mẹ và thai [19], [23],
[24].
Một số thuật ngữ sử dụng cho bệnh lý này là:
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Cao huyết áp do thai nghén
+ Rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén
+ Hội chứng tiền sản giật - sản giật
TSG là một hội chứng bệnh lý hết sức phức tạp xảy ra trong 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén, gồm có ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp
và protein niệu. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có đầy đủ ba triệu chứng
trên.
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản, chia mức độ nặng, nhẹ của TSG như sau [23]:
* TSG nhẹ
. Huyết áp tâm trương 90- 110mmHg, đo hai lần
cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.
. Protein niệu có thể tới (++).
. Không có triệu chứng khác.
* TSG nặng
. Huyết áp tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20

rối loạn tuần hoàn tử cung rau hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất
cho thai, gây thai chết lưu trong tử cung.
+ Tử vong sơ sinh ngay sau khi đẻ


18

Tỷ lệ sơ sinh ngay sau khi đẻ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Đó
là mức độ trầm trọng của bệnh như sản giật, rau bong non, protein niệu
tăng cao > 3g/1, đặc biệt là tuổi thai nhỏ từ 28 đến 32 tuần tỷ lệ này có
khi tới 50%.
+ Sơ sinh cân nặng thấp và non tháng
Sơ sinh cân nặng thấp là sơ sinh đẻ ra có cân nặng ít hơn so với
tuổi thai điều này chứng tỏ khi thai còn trong bụng mẹ sự nuôi dưỡng
kém, bệnh lý của người mẹ hay rau thai đều ảnh hưởng đến thai và
ngược lại. Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân chính gây thai
kém phát triển trong tử cung. Những trường hợp sản phụ tiền sản giật
nặng có tăng huyết áp và protein niệu thì tỷ lệ đẻ con cân nặng thấp hơn
so với sản phụ tiền sản giật ở thể lâm sàng nhẹ và trung bình chỉ có
tăng huyết áp mà không có protein niệu.
Một ảnh hưởng khác của tiền sản giật đến thai nhi là tình trạng
đẻ non. Đẻ non thường do các cơn sản giật hoặc do bắt buộc phải lấy
thai ra, khi đã điều trị tiếp tục bằng thuốc và chế độ dinh dưỡng thích
hợp trong một tuần, mà tình trạng sản phụ không cải thiện, nguy cơ tiền
sản giật nặng, sản giật vẫn có thể xảy ra, do bệnh nặng phải lấy thai ra
để cứu mẹ hoặc cứu thai (nếu có thể), vì vậy mà tỷ lệ sơ sinh non tháng
tăng lên [24].
Hiện nay tuy đã có nhiều tiến bộ trong việc nuôi dưỡng trẻ sơ
sinh non tháng, nhưng những trẻ sinh ra quá non và có cân nặng thấp
thì có thể gây nhiều bất lợi cho sự phát triển của trẻ. Dù có được điều


Thiếu máu nặng

7-< 9 g/dL:

Thiếu máu vừa

10- < 11 g/dL:

Thiếu máu nhẹ

≥ 11 g/dL:

Bình thường


20

Tình trạng thiếu máu (chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng và mắc
một số bệnh nhiễm khuẩn mãn tính) là phổ biến chiếm khoảng 50% đã
thiếu máu khi chưa có thai và hơn 60% thiếu máu lúc có thai 3 tháng
cuối [15], [16].
Thiếu máu trong thời kỳ thai nghén làm tăng nguy cơ cho mẹ
như tăng tỷ lệ sảy thai, đẻ non, chảy máu trong và sau đẻ, làm chậm
phục hồi sức khỏe, làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn sau đẻ và làm cho
các bà mẹ ít sữa [33], [34], [47].
Nghiên cứu trên 2000 phụ nữ có thai bị thiếu máu ở Karachi
(Paskistan) 1957-1960 cho thấy sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh
và tỷ lệ chết của mẹ giữa những người được điều trị khi mang thai và
những người không đi khám thai bao giờ [Trích 18].

sinh có cân nặng thấp.
- Mẹ bị một số bệnh mãn tính khác
Viêm gan, basedow, hen phế quản...
- Mẹ bị một số bệnh lý ở tử cung
U xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính.
1.6.2. Các yếu tố từ phía thai
- Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thường và
nhỏ bé dù rau có kích thước bình thường và khả năng cung cấp máu bình
thường.
- Sai lạc nhiễm sắc thể, đặc biệt là Trisomie 13, 15, 18 và 21.
- Dị dạng bẩm sinh: tim tiên thiên, teo tá tràng, bất sản sụn xương...


22

- Giới của trẻ: trẻ gái thường có cân nặng thấp hơn trẻ trai do sự phát
triển tự nhiên của giới tính.
- Đa thai cũng là một tình trạng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân.
- Tuổi thai: là yếu tố quan trọng xác định tử vong chu sinh của trẻ. Các
nghiên cứu đều cho thấy trẻ đẻ non thường có nguy cơ tử vong cao hơn trẻ
chậm phát triển trong tử cung.
1.6.3. Các yếu tố từ phía phần phụ
- Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau bám ở đoạn dưới và che lấp cổ tử cung, cản trở
đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Rau tiền đạo là một trong những bất thường của bánh rau về vị trí bám,
gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và trong cuộc đẻ.
Do sự hình thành đoạn dưới: eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc
chuyển dạ là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm
đứt các mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu. Đồng thời, trong 3

- Thiểu ối [27]
Là thể tích nước ối giảm hơn so với tuổi thai, có thể xảy ra ở bất kỳ thời
gian nào. Gọi là thiểu ối khi chỉ số nước ối dưới 50mm hoặc chỉ số nước ối
giảm 25% mỗi l tuần khi tuổi thai trên 41 tuần.
Thiểu ối có 2 loại: thiểu ối cấp và thiểu ối mãn.
Thiểu ối cấp thường do vỡ ối gây ra, trong khi thiểu ối mãn thường do
bệnh lý của thai gây ra và khó điều trị, tử vong chu sản cao.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả trẻ sơ sinh và mẹ/bố hoặc người trực
tiếp chăm sóc luôn ở bên trẻ vào điều trị và có hồ sơ bệnh án tại khoa Sơ sinh
và khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán trẻ sơ sinh nhẹ cân
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của [75] và WHO [77]:
Cân nặng lúc sinh dưới 2500 g không tính tuổi thai là bao nhiêu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không tham gia nghiên cứu.
- Không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa sơ sinh và khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành năm 2015.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu


: Độ chính xác mong muốn 5% so với thực tế.

Thay vào công thức ta được:
0,14 x 0,86
n = 1,96

2

x

=

250

(0,14 x 0,35)2

Thêm 10% bỏ cuộc, tính ra cỡ mẫu khoảng 285 trẻ. Thực tế đã điều tra
315 trẻ với mong muốn để có cơ hội thu được nhiều trẻ sơ sinh nhẹ cân và
phụ vụ mục tiêu phân tích số liệu thêm chính xác và đáng tin cậy.
2.4.3. Quá trình chọn mẫu
Chọn mẫu tiện ích. Tất cả các trẻ sơ sinh vào khoa sơ sinh và khoa Hồi
sức cấp cứu đều đưa vào nghiên cứu.
2.4.4. Chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.4.1. Cho mục tiêu 1
Bệnh tật của trẻ nhẹ cân:
- Nhiễm khuẩn sơ sinh
- Bệnh hô hấp sơ sinh
- Bệnh tiêu hóa