1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp[1]. Nguyên nhân do
bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và
sinh hoạt hàng ngày.
Bàn tay chứa đựng nhiều mục có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch [8][13]. Các cấu
trúc này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng. Bàn tay có chức năng
rất quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,
sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,
nhận biết.
Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng [7] Những vết thương bàn tay
do tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí. Ngược lại vết thương
bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương
dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv... dẫn
đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể
bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế.
Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết
ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.[10]
Việc xử lý kỳ đầu trong cấp cứu vết thương bàn tay cấp cứu là rất quan
trọng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh.
Trên thế giới vết thương bàn tay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu
ứng dụng, kĩ thuật khâu nối, phương pháp phục hồi chức năng…[9]
Hàng năm ở Mỹ [25] có khoảng 1 triệu ca vết thương bàn tay được xử trí
do tai nạn lao động, ở Pháp [59][60] có hàng trăm nghìn ca vết thương bàn
tay các loại, tại Anh [45] 10 nghìn ca mỗi năm
Tại bệnh viện Xanh Pôn vết thương bàn tay chiếm khoảng 17%[7]. Tại
bệnh viện đa khoa Tỉnh Hòa Bình vết thương bàn tay đã được phẫu thuật từ


2

tay trừ ở vùng mu tay. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu
để chịu được lực va chạm.
Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong
quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức.
Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên
vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan các búp ngón
tay [8],[11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần
phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác.
1.1.2.2. Mạc gan tay
Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên
đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón. Ở
giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần
gân, mạch máu, thần kinh bên dưới .

Hình 1.2 Phẫu tích nông mặt gan tay[12]


5
1.1.2.3. Gân, cơ vùng gan tay
Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)
và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau.
Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay.
Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay. Các gân này
cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương
nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương
tại vùng cổ bàn tay.
Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch
- thần kinh (cung động mạch gan tay nông và các nhánh ngón tay của dây
thần kinh giữa và dây thần kinh trụ [8].


Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón
tay là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi
từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm
thường biến chứng gây viêm gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc
các mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngún có khả năng xúc giác tế nhị .
Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải
được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối
đa chức năng của ngón tay [1,2].
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.

Hình 1.5. Cấu trúc giải phẫu của ngón tay[12].
1.1.4.2. Gân vùng ngón tay
Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống
gân chật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dính gân sau khâu nối .
Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch .


8

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay[12] .
1.1.5. Mạch máu bàn tay
1.1.5.1. Động mạch
Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và
động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay
nông và cung động mạch gan tay sâu. Ngoài ra vùng mu tay còn có cung động
mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do các nhánh bên
của động mạch quay và trụ tạo nên.
Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên
khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5],
[8],[11].

ở phía trong kể từ ngón út.

Hình 1.7 ĐM và TK bàn tay [12].


10
1.2. Phân loại vết thương bàn tay
Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay
rất đa dạng. Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan
tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay. Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu
thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định
xương gãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi
phẫu); che phủ khuyết hổng...
Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó
có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng. Tuy
nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn
và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương
bàn tay.
Theo kinh điển, Bỹchler và Hasting phân chia vết thương thành 2 nhóm:
- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại
một vị trí nhất định của bàn tay. Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấp
không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương
vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương).
- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu
trúc tại một vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:
+

Vết thương dập nát

+

ngón cái [1],[3],[24].

Hình 1.9 Phân vùng gân duỗi [24].


12
1.2.1.3 Tổn thương xương
Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,
xương bàn, xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương.
1.3. Xử trí vết thương bàn tay
1.3.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay
Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối đa
các yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm:
- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch
- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương
- Nối lại gân và thần kinh
- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận
hoặc dựng các vạt tự do.
1.3.2. Cắt lọc vết thương
Cắt lọc da: cắt lọc sạch mép vết thương
Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da
1.3.3. Kết hợp xương
1.3.4. Xử trí vết thương khớp
1.3.5. Nối gân
- Nối gân gấp: sử dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải
tiến hay Kessler Tajima.
- Nối gân duỗi:
1.3.6. Xử trí tổn thương mạch máu
1.3.7. Tổn thương thần kinh
1.3.8. Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay

+ Nhóm hồi cứu từ tháng 9/2017 đến tháng 2/ 2018
+ Nhóm tiến cứu từ tháng 3/2018 đến tháng 9 /2018
2.2.2. Chọn cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu







Máy garo hơi
Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay
Bộ vi phẫu bàn tay
Chỉ Dafilon các loại
Đinh Kirschner
Khoan điện


15

Hình 2.1. Bộ dụng cụ vi phẫu bàn tay

Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay


16

Hình 2.3: Kính hiển vi phẫu thuật

3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0.
- Nối gân duỗi: nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉ
Prolene từ 3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0. Nối
gân bằng mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổn
thương gân duỗi ở phía dưới khớp bàn ngón .

Hình 2.4. Một số kỹ thuật khâu nối gân [1],[3],[14],[15],[24]
A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến


18
2.3.2.4. Xử trí tổn thương mạch máu
Nối động mạch ngón tay theo phương pháp nối tận - tận nếu có tổn
thương cả 2 động mạch ngón tay cùng ngón
2.3.2.5. Tổn thương thần kinh
Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần
nối cả 2 nhánh thần kinh nối bao.
Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì
cần bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị
đứt theo kiểu bao.
2.3.2.6. Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay
* Mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay
+Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày
(từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra...) để ghép vào
khuyết da ở đầu mút ngón tay[6,18].
+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ[6,18,24,34].
 Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy)

Hình 2.5. Vạt Atasoy [34].


Hình 2.11: Vạt quả trám [34].
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Nguyên nhân gây tổn thương
2.4.2. Tiêu chí nghiên cứu vết thương
2.4.2.1. Lâm sàng
- Lý do vào viện
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
- Hình thái và tính chất tổn thương:
+ Vị trí: tay tổn thương, mặt tổn thương
+ Mức độ tổn thương
+ Tình trạng nền tổn khuyết (nhiễm khuẩn; lộ gân, xương, khớp)
+ Tổn thương gân gấp, gân duỗi, xương bàn - ngón tay, mạch máu
-thần kinh ...


22
- Phân loại VTBT chúng tôi chia làm 4 nhóm :
+ VT rách da đơn thuần
+ VT đơn giản (đứt gân, vết thương khớp, gãy xương hở độ I,
khuyết phần mềm đơn giản)
+ VT phức tạp
+ VT đứt rời
2.4.2.2. Cận lâm sàng
- XQ bàn tay
- Các xét nghiệm cơ bản
2.4.3. Phương pháp điều trị

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ
thuật, được khâu kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị
viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức.
Liền vết thương kỳ hai
Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách
xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn,
nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để
bảo vệ và tái tạo vết thương.
Liền vết thương do can thiệp
Là biến chứng sau mổ gây nên tình trạng hoại tử da và tổ chức dưới da
rộng có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên hay tình trạng
nhiễm trùng lan tỏa buộc phải can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vết thương.
2.5.2. Thẩm mỹ
Chúng tôi đánh giá kết quả thẩm mỹ dựa trên ý kiến của người bệnh là
có hài lòng hay không hài lòng.
2.5.3. Kết quả điều trị tổng hợp
Nhằm đánh giá tổng hợp kết quả điều trị chúng tôi đề xuất các tiêu
chí đánh giá bao gồm:


24
- Liền vết thương
- Thẩm mỹ
-

Tổng tầm vận động chủ động của ngón tay (total active

movement)
- Chức năng bàn tay trong cuộc sống
Để đánh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay, chúng tôi dựa theo

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính
Nhận xét :
Trong số 31 bệnh nhân có 27 bệnh nhân Nam chiếm tỷ lệ nam/nữ = 5/1.
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi
Tỷ lệ %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

77.4%

19.4%
3.2%
Dưới 16 tuổi

16 - 60 tuổi

Trên 60 tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Trong nghiên cứu này thấy tuối thấp nhất là 8 tuổi, tuổi cao nhất là 63 tuổi,
tuổi trung bình là 28 ± 34,3 tuổi, nhóm tuổi từ 16 – 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 77,4%