BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGÂN THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP VÚ
(TOMOSYNTHESIS) TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGÂN THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP VÚ
(TOMOSYNTHESIS) TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

11
1.3.3. Xquang vú 2D và Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú
19
1.4. Một số công trình nghiên cứu giá trị của Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú trên thế giới
và ở Việt Nam 31

1.4.1. Trên thế giới 31
1.4.2. Tại Việt Nam 32
CHƯƠNG 2 33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 33


2.1.2. Thời gian nghiên cứu 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu 33

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 34
2.3.2. Chọn mẫu. 34
2.4. Tiến hành nghiên cứu: 34

2.4.1. Các biến số nghiên cứu 34
2.4.2. Thu thập số liệu 40
Các dấu hiệu ung thư vú trên Xquang tuyến vú: 44
2.5. Xử lý và phân tích số liệu 46


Digital Breast Tomosynthesis hay Tomosynthesis
(Chụp cắt lớp vú số hóa hay chụp Xquang vú 3D)

MMG:

Mammography (Xquang tuyến vú)

FFDM:

Full-field digital mammography (Xquang vú 2D số hóa)

CEDM:

Contrast-enhanced digital mammography
(Xquang vú có thuốc cản quang)

MRI:

Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

PET:

Positron Emission Tomography

FDA:

The Food and Drug Administration
(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ)



CS:

Cộng sự

DCIS:

Ductal Carcinoma InSitu
(Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ)

GPB:

Giải phẫu bệnh

MBH:

Mô bệnh học

SA:

Siêu âm

ST:

Sinh thiết

PT:

Phẫu thuật


Âm tính

(+):

Dương tính



DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2.1. GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ THEO TNM 2017 36
BẢNG 2.2. PHÂN LOẠI BIRADS 2013 CHO TỔN THƯƠNG TUYẾN VÚ 39
49
BIỂU ĐỒ 3.1. BIỂU ĐỒ THỂ HIỆN PHÂN BỐ TUỔI MẮC BỆNH * 49
BIỂU ĐỒ 3.2. BIỂU ĐỒ THỂ HIÊN MẬT ĐỘ VÚ TRÊN XQUANG * 50
BIỂU ĐỒ 3.3. BIỂU ĐỒ THỂ HIỆN MẬT ĐỘ VÚ CỦA BỆNH NHÂN THEO TUỔI* 50
BIỂU ĐỒ 3.4.BIỂU ĐỒ THỂ HIỆN PHÂN BỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH
NHÂN* 51
BẢNG 3.1. SỐ LƯỢNG TỔN THƯƠNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 51
BẢNG 3.2. TÂN SUẤT MẮC BỆNH THEO BÊN VÚ TỔN THƯƠNG 52
BẢNG 3.3. TÂN SỐ MẮC BỆNH THEO VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG 52
BẢNG 3.4. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG 52
BIỂU ĐỒ 3.5. BIỂU ĐỒ PHÂN BỐ GIAI ĐOẠN LÚC PHÁT HIỆN THEO TNM * 53
BIỂU ĐỒ 3.6. TÂN SUẤT CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN FFDM VÀ DBT 53
BẢNG 3.5.TỶ LỆ TỔN THƯƠNG DẠNG HÌNH KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM 54
BẢNG 3.6. ĐẶC ĐIỂM HÌNH DẠNG KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM 54
BẢNG 3.7. ĐẶC ĐIỂM BƠ VIỀN KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM 54
BẢNG 3.8. ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ KHỐI UTV TRÊN FFDM VÀ DBT 55
BẢNG 3.9. ĐẶC ĐIỂM KÍCH THƯƠC KHỐI TRÊN FFDM VÀ DBT 55
BẢNG 3.10. ĐẶC ĐIỂM VI VÔI HÓA NGHI NGƠ ÁC TÍNH TRÊN FFDM VÀ DBT 55
BẢNG 3.11. TÂN SUẤT CÁC NHÓM VÔI HÓA NGHI NGƠ TRÊN FFDM VÀ DBT 56

BẢNG 3.6. ĐẶC ĐIỂM HÌNH DẠNG KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM 54
BẢNG 3.7. ĐẶC ĐIỂM BƠ VIỀN KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM 54
BẢNG 3.8. ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ KHỐI UTV TRÊN FFDM VÀ DBT 55
BẢNG 3.9. ĐẶC ĐIỂM KÍCH THƯƠC KHỐI TRÊN FFDM VÀ DBT 55
BẢNG 3.10. ĐẶC ĐIỂM VI VÔI HÓA NGHI NGƠ ÁC TÍNH TRÊN FFDM VÀ DBT 55
BẢNG 3.11. TÂN SUẤT CÁC NHÓM VÔI HÓA NGHI NGƠ TRÊN FFDM VÀ DBT 56
BẢNG 3.12. TÂN SUẤT PHÂN BỐ VÔI HÓA NGHI NGƠ TRÊN FFDM VÀ DBT 56
BẢNG 3.13. ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC TRÊN DBT VÀ FFDM 57


BẢNG 3.14. ĐẶC ĐIỂM BẤT ĐỐI XỨNG KHU TRÚ TRÊN DBT VÀ FFDM 57
BẢNG 3.15. ĐẶC ĐIỂM HẠCH NÁCH NGHI NGƠ TRÊN DBT VÀ FFDM 57
BẢNG 3.16. ĐẶC ĐIỂM CO KÉO BIẾN DẠNG MÔ VÚ TRÊN DBT VÀ FFDM 57
BẢNG 3.17. ĐỐI CHIẾU CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN FFDM VƠI GPB 58
BẢNG 3.18. ĐỐI CHIẾU CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN DBT VƠI GPB 59
BẢNG 3.19. CÁC GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP FFDM, DBT VÀ PHỐI HỢP CẢ HAI
59
BẢNG 3.20. SO SÁNH PHÂN LOẠI BI-RADS TRONG FFDM VÀ DBT 59
BẢNG 3.21. SO SÁNH MỨC ĐỘ PHÙ HỢP GIỮA DBT VÀ FFDM 60


DANH MỤC HÌNH ẢNH
HÌNH 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ 4
HÌNH 1.2. CÁC HẠCH VÙNG TUYẾN VÚ 5
HÌNH 1.3. MÔ HỌC TUYẾN VÚ 6
HÌNH 1.4. XQUANG VÚ TƯ THẾ THẲNG (CC) 12
HÌNH 1.5. XQUANG VÚ TƯ THẾ CHẾCH TRONG- NGOÀI (MLO) 13
HÌNH 1.6. XQUANG VÚ CÁC TƯ THẾ BỔ SUNG 13
HÌNH 1.7. XQUANG VÚ CÓ THUỐC CẢN QUANG 14
HÌNH 1.8. MÔ HÌNH NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CHỤP TOMOSYNTHESIS 15

hay làm giảm tỷ lệ dương tính giả. Tomosynthsis đã được FDA cấp phép đưa
vào chương trình sàng lọc năm 2011, đang dần trở nên phổ biến trên thế giới
và Việt Nam trong những năm gần đây, trở thành công cụ quan trọng trong
sàng lọc và chẩn đoán ung thư vú bên cạnh bộ ba khám lâm sàng, Xquang vú
2D và siêu âm tuyến vú .
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất của phụ nữ trên thế giới và ở
Việt Nam. Theo thống kê của GLOBOCAN, năm 2018 trên thế giới có
2.088.849 ca mới mắc (chiếm 24,2%) và 626.679 ca tử vong do ung thư vú
(chiếm 15% ) là loại ung thư hay gặp nhất và gây tử vong thứ hai sau ung thư
phổi ở nữ giới. Ở Việt Nam, tỷ suất mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi tăng lên
gấp đôi trong hai thập kỉ gần đây, từ 13.8/100.000 phụ nữ vào năm 2000 đã
tăng lên 29.9/100.000 vào năm 2010 . Các số liệu thống kê cho thấy, các nước
phát triển có tỉ lệ mắc ung thư vú cao hơn tuy nhiên các nước kém phát triển


2
lại có tỷ lệ tử vong cao. Thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống phụ
thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán, phát hiện sớm ung thư vú.
Tỷ lệ mắc ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi tương đối cao, khoảng 26% ở
phụ nữ từ 60-69 tuổi và khoảng 28% ở phụ nữ trên 70 tuổi . Ung thư vú ở độ
tuổi trên 65 chiếm 41% ung thư vú nói chung và 57% ung thư vú gây tử vong
ở độ tuổi này . Bên cạnh đó, mật độ vú và cấu trúc của tuyến vú thay đổi theo
tuổi cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán ung thư vú. DBT có giá trị hơn
Xquang vú 2D trong phát hiện các tổn thương khối và biến đổi cấu trúc, tuy
nhiên không nhạy hơn trong chẩn đoán tổn thương vi vôi hóa . Sự kết hợp
giữa Tomosynthesis với Xquang 2D và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
khác đã làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư vú ở phụ nữ nói chung và phụ nữ cao
tuổi nói riêng.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về giá trị của
Tomosynthesis, tuy nhiên chưa có nhiều công trình về giá trị của

Mô tuyến có màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung 15-20 thùy tuyến
mỗi bên, xếp thành hình nan hoa. Mỗi thùy tuyến gồm 38-80 tiểu thùy, bao
gồm một đám nang tuyến (acini) tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ,
các ống nhỏ hợp lại thành các ống lớn hơn rồi đổ vào một ống tiết chung gọi
là ống tiết sữa. Trước khi đổ ra núm vú, ống phình ra thành các xoang sữa.
Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiều vách, lách vào giữa các
tiểu thùy. Mạc phủ tuyến gắn tuyến vào cân cơ ngực lớn, và có những dải sợi
chạy ra trước để tới da và núm vú, nhiều nhất ở phần trên của vú tạo nên các
dây chằng treo vú hay dây chằng Cooper. Trong ung thư vú các dây chằng
này bị co lại do bị xơ hóa làm cho da và núm vú bị lõm và tụt vào sâu.
- Lớp mỡ sau tuyến thường dày, nằm trên mạc nông của cơ ngực lớn .


4

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú
1.1.1.2. Hạch bạch huyết tuyến vú và đường dẫn lưu bạch mạch
Bạch mạch của tuyến vú bắt nguồn từ mô bạch huyết gian thùy và trong
thành của các ống dẫn sữa. Bạch mạch của tuyến vú đổ vào 3 nhóm hạch
gồm: hạch nách, hạch vú trong, hạch thượng đòn.
+ Hạch nách gồm các hạch dọc theo tĩnh mạch nách, lấy bờ trong và bờ
ngoài của cơ ngực bé chia thành hạch nách thấp, trung gian (bao gồm hạch
Rotter giữa cơ ngực lớn và bé) và hạch nách cao. Hạch nách nhận 75% bạch
huyết từ tuyến vú, đây là nhóm hạch dễ bị di căn từ những u ác tính của vú.
+ Nhóm hạch vú trong: nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với các
khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và


5
quầng vú, các ung thư ở trung tâm và ở phần trong của tuyến vú thường di căn

Nơi tiếp giáp giữa tế bào trụ- lát là các tế bào ống chuyển tiếp. Các tế bào ống
dẫn sữa nằm trên màng đáy có các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi bao xung
quanh. Ngoài ra còn có tế bào mỡ, tế bào tuyến bã, tế bào sắc tố .

Hình 1.3. Mô học tuyến vú
1.1.3. Sinh lý tuyến vú
Những thay đổi mô học của vú bình thường có liên quan đến những
biến đổi về nội tiết. Những thay đổi này xảy ra ở cả mô đệm và phần biểu mô.
Dưới ảnh hưởng của FSH và LH, nồng độ estrogen tăng lên sẽ kích thích biểu
mô vú tăng sinh. Tương tự, progesteron làm các ống tuyến vú giãn ra, các tế


7
bào biểu mô nang sẽ biệt hoá thành các tế bào tiết. Khi mãn kinh, nồng độ các
hormone này giảm xuống, mô tuyến sẽ giảm dần và thay thế bằng mô mỡ.
1.2. Bệnh ung thư vú
1.2.1. Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam
1.2.1.1. Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và
là loại ung thư gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi của phụ nữ. Người ta ước
tính rằng 59% các trường hợp ung thư vú xảy ra ở các nước phát triển vào
năm 1990. Đến năm 2008, số lượng chẩn đoán ung thư vú mới mắc đã ngang
bằng giữa các nước phát triển và kém phát triển (Jemal và CS, 2011; Youlden
và CS, 2012). Đến năm 2012, tỷ lệ này đã chiếm ưu thế ở các nước kém phát
triển với 53% (Ferlay và CS, 2013). Sự thay đổi quan trọng trong phân bố ung
thư vú toàn cầu đưa ung thư vú trở thành là vấn đề sức khỏe lớn đối với phụ
nữ ở châu Á, châu Phi và Nam Mỹ (Ferlay và CS, 2013).
1.2.1.2. Tình hình dịch tễ ung thư vú ở Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vú đã tăng hơn gấp đôi trong hai thập
kỷ qua, từ tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi là 13,8/100.000 phụ nữ vào năm 2000 lên

dần theo tuổi từ 50-59 là 23%, 60-69 tuổi chiếm 26% và trên 70 tuổi là 28% .
Ở châu Á, tỷ lệ mắc ung thư vú ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm khoảng 33% cao hơn
rất nhiều so với Hoa Kỳ (20%) và ngày càng trẻ hóa . Như vậy, tỷ lệ mắc ung
thư vú tăng dần theo tuổi nhưng đồng thời cũng ngày càng trẻ hóa, ảnh hưởng
đến quyết định đưa ra chương trình sàng lọc .
1.2.3.2. Chủng tộc
Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh ung thư giữa các chủng tộc, có thể do
yếu tố sinh học và lối sống. Theo thống kê của SEER, nguy cơ mắc ung thư
vú trong suốt cuộc đời cao nhất ở người da trắng chiếm 13%, sau đó đến da
đen 12%, người châu Á- Thái Bình Dương 11%, người Latinh 10% và thấp
nhất là người gốc Ấn Độ và Alaska bản địa với 8,5% .
1.2.3.3. Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ mắc
căn bệnh này. Sự tăng nguy cơ còn tùy thuộc vào mức độ huyết thống và có


9
bao nhiêu người thân bị ung thư vú. Phụ nữ nếu có chị/em gái bị ung thư vú
thì nguy cơ phát triển ung thư vú cũng tăng gấp 2 và tăng lên 2,5 lần nếu cả
mẹ và chị/em gái bị ung thư vú. Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến
tiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ gặp ung thư vú hai
bên cao hơn. Tuy nhiên, một điều đáng ngạc nhiên là phụ nữ ung thư vú có
tiền sử gia đình quan hệ huyết thống bậc một (mẹ, chị/em gái, con gái) bị ung
thư vú có tỷ lệ sống thêm cao hơn .
1.2.3.4. Gen và các hội chứng di truyền
Trong những thập niên gần đây, gen gây ung thư có tính chất di truyền
được nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2, BRCA3 và p53 . Đột biến trên
BRCA1 chiếm 8% ung thư vú trước tuổi 30 và 1% sau tuổi 50. Phụ nữ bị đột
biến trên BRCAI ước tính nguy cơ ung thư vú là 20% ở tuổi 40, 51% ở tuổi
50 và 81% ở tuổi 70, 11% đối với ung thư buồng trứng ở tuổi 60. Phụ nữ ung

liệu và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hóa trị liệu .
1.2.3.6. Một số yếu tố khác
Một số yếu tố nguy cơ khác của ung thư vú bao gồm:
- Tiền sử bản thân từng mắc DICS, LICS, ung thư vú một bên hay tổn
thương tăng sinh bất thường.
- Tiền sử xạ trị vùng ngực do điều trị các bệnh lý khác
- Chế độ dinh dưỡng, tiền sử hút thuốc lá, sử dụng thuốc chống trầm
cảm loại paroxetine, nhiễm Retrovirus…
1.2.4. Ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi
Ở Việt Nam, người cao tuổi được định nghĩa là những người từ 60 tuổi
trở lên, tuổi thọ trung bình hiện ở mức 73,5 (và ở nữ là 76,2 tuổi). Các nước
trên thế giới cũng định nghĩa người cao tuổi là những người từ 60-65 tuổi trở
lên. Lứa tuổi này có những thay đổi về tâm sinh lý, dẫn đến những thay đổi
bệnh lý khác với lứa tuổi trẻ, trong đó có cả bệnh ung thư vú. Theo ước tính,
đến năm 2040 tại Anh có khoảng 1/2 số ung thư vú mới mắc thuộc nhóm trên
65 tuổi và 3/4 số phụ nữ có ung thư vú ở độ tuổi này. Có khoảng 46% phụ nữ
cao tuổi được chẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn muộn (III, IV), cao hơn nhiều
so với phụ nữ ở độ tuổi trẻ hơn .


11
Như vậy, cần có những nghiên cứu về chẩn đoán ung thư vú ở đối
tượng này để phát hiện sớm, giảm tỷ lệ tử vong và tăng hiệu quả điều trị cũng
như chất lượng sống cho người bệnh.
1.3. Chẩn đoán ung thư vú
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú
Triệu chứng cơ năng thường không có, trong một số trường hợp có thể:
- Đau vú, nhấm nhức không thường xuyên
- Tiết dịch bất thường núm vú (khi có dịch máu, là ung thư)
- Tự sờ thấy u cục, hạch nách

cơ ngực lớn để tránh bỏ sót các tổn thương nằm sâu.
+ Nhược điểm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảng
mỡ sau tuyến.

Hình 1.4. Xquang vú tư thế thẳng (CC)
- Tư thế chếch trong- ngoài (MLO - Medio latero oblique):
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều dọc,
một phần cơ ngực lớn và phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài.
Bờ trước cơ ngực tạo với núm vú góc khoảng 90° và tạo với bờ phim góc 20°.
+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được thể hiện toàn bộ.
+ Nhược điểm: Khó xác định chính xác vị trí tổn thương. Có thể có nếp
da vùng nách trên phim.


13

Hình 1.5. Xquang vú tư thế chếch trong- ngoài (MLO)
 Xquang vú 2D các tư thế bổ sung
Trong một số trường hợp, hai tư thế cơ bản là CC và MLO không đủ
đánh giá hết nhu mô vú, có một số tư thế khác để phát hiện tổn thương như:
- Chụp nghiêng 90o trong- ngoài (ML) hoặc ngoài- trong (LM)
- Chếch ngoài-trong (LMO)
- Ép khu trú, ép phóng đại
- Chụp đuôi nách
- CC phóng đại, CC đảo ngược…

Hình 1.6. Xquang vú các tư thế bổ sung


14