BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TRUNG TÂM PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG - TẦNG SINH MÔN
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHCN CẤP CƠ SỞ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Xuân Hùng
Trung Tâm Phẫu Thuật Đại Trực Tràng – Tầng Sinh Môn
Hà Nội – Năm 2018
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TRUNG TÂM PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG - TẦNG SINH MÔN
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHCN CẤP CƠ SỞ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Xuân Hùng
Thời gian thực hiện đề tài: 2018
Họ tên người tham gia thực hiện đề tài: Phạm Thị Thanh Huyền
Nguyễn Ngọc Ánh
Lê Nhật Huy
Nguyễn Đắc Thao
Phạm Phúc Khánh
Imaging).
RHM
Phẫu thuật
SANS
Rò hậu môn
Siêu âm nội soi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Giải phẫu.........................................................................................................3
1.1.1. Các hốc hậu môn......................................................................................3
1.1.2. Tuyến Hermann và Desfosses..................................................................3
1.1.3. Các khoang quanh hậu môn trực tràng.....................................................3
1.14. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng.........................................................4
1.1.5. Mạch máu và thần kinh............................................................................5
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn...........................................................6
1.2.1. Yếu tố cơ học............................................................................................6
1.2.2. Yếu tố sinh lý............................................................................................6
1.2.3. Yếu tố thần kinh.......................................................................................7
1.2.4. Yếu tố cơ thắt...........................................................................................7
1.2.5. Yếu tố giải phẫu........................................................................................7
1.3. Chẩn đoán rò hậu môn....................................................................................8
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................8
1.3.2. Cận lâm sàng..........................................................................................10
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................29
3.1. Đặc điểm bệnh nhân......................................................................................29
3.1.1. Giới.........................................................................................................29
3.1.2. Đặc điểm về tuôi.....................................................................................29
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp.......................................................................30
3.1.4. Tiền sư phẫu thuật rò hậu môn...............................................................30
3.2. Lâm sàng.......................................................................................................30
3.2.1. Thời gian mắc bệnh................................................................................30
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................30
3.3. Đặc điểm lỗ trong, lỗ ngoài, và đường rò, áp xe...........................................31
3.3.1. Lỗ ngoài..................................................................................................31
3.3.2. Lỗ trong..................................................................................................32
3.3.3. Hình thái áp xe.......................................................................................33
3.3.4. Tính chất đường rò.................................................................................33
3.4. Giá trị của cộng hưởng từ.............................................................................34
3.4.1. Phát hiện lỗ trong...................................................................................34
3.4.2. Phát hiện chính xác vị trí áp xe..............................................................34
3.4.3. Phân loại đường rò theo parks................................................................34
3.5. Phương pháp phẫu thuật................................................................................34
3.6. Kết quả điều trị rò hậu môn..........................................................................35
3.6.1. Thời gian nằm viện.................................................................................35
3.6.2. Tai biến, biến chứng...............................................................................35
3.6.3. kết quả giải phẫu bệnh............................................................................35
3.6.4. Thời gian liền sẹo...................................................................................35
3.6.5. Tái phát sau mô......................................................................................36
3.6.6. Mất tự chủ hậu môn................................................................................36
3.7. Phân loại kết quả phẫu thuật.........................................................................36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................37
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...............................................................30
Bảng 3.2. Tiền sư phẫu thuật bệnh rò hậu môn................................................................30
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................................31
Bảng 3.4. Phân bố vị trí lỗ ngoài......................................................................................31
Bảng 3.5. Phương pháp tìm lỗ trong.................................................................................32
Bảng 3.6. Phân bố vị trí lỗ trong......................................................................................32
Bảng 3.7. Hình thái áp xe.................................................................................................33
Bảng 3.8. Phân loại đường rò theo Parks.........................................................................33
Bảng 3.9. Phân loại theo ASCRS.....................................................................................34
Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật.................................................................................35
Bảng 3.11. Phân bố thời gian liền seo vết mô cho từng loại đường rò.............................36
Bảng 3.12. Phân bố thời gian liền seo vết mô theo hình thái áp xe..................................36
Bảng 3.13. Kiểm soát tự chủ của hậu môn.......................................................................36
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. phân bố bệnh nhân theo giới........................................................................29
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuôi..............................................................29
Biểu đồ 3.3. Phân bố vị lỗ ngoài......................................................................................31
Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí lỗ trong..................................................................................32
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến hậu môn...................................................................................................3
Hình 1.2. Các khoang quanh hậu môn – trực tràng............................................................4
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng.................................................5
Hình 1.4. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn.........................................6
Hình 1.5. Hệ thống 3 vòng ................................................................................................8
Hình 1.6. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall.............................10
các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng ngày càng được quan tâm bởi cả người bệnh
cũng như nhân viên y tế. Một số bệnh viện lớn đã thành lập riêng một trung tâm
hay khoa về bệnh lý vùng hậu môn, trực tràng, sàn chậu, được trang bị siêu âm nội
soi, chụp cộng hưởng từ đã làm tăng giá trị chẩn đoán, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại
cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật. Với tính đa dạng
cũng như liên quan phức tạp của đường rò với cơ thắt và các cơ quan lân cận vùng sàn
chậu, tiểu khung mà phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được nhiều tác giả
nghiên cứu và đưa ra như phẫu thuật, kiểm soát đường rò bằng nội soi (VAAFT) [3],
tia laser (FiLaC) [4], [5], [6] bịt đường rò bằng keo sinh học, fibrin [7], [8],… Tuy
nhiên, các tác giả đều thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả
cao nhất là phẫu thuật [9], [10], [11], [12]. Biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói
chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ sau mô, tỷ
lệ các biến chứng sau mô và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thương tôn
đơn giản hay phức tạp của ô áp xe, đường rò, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau mô... và rất khác nhau ở các
nghiên cứu [10], [11], [12].
2
Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranh
luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể rò
hậu môn phức tạp [13], [14],…
Xuất phát từ những vấn đề trên, với ứng dụng những tiến bộ trong chẩn đoán
như chụp cộng hưởng từ sàn chậu - đường rò và điều trị bệnh, cũng như có những
luận cứ khoa học về kết quả điều trị bệnh rò hậu môn. Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn phức tại tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức” Với hai mục tiêu sau đây:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn phức
tạp tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2.
xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực
tràng có thể lan tới vùng mông.
4
- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc,
thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp nối
khoang hố ngồi - trực tràng phải và trái.
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở sâu
hơn, nằm phía trên dây chằng hậu môn - cụt.
- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng. Giới
hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng,
hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc
mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng
Hình 1.2. Các khoang quanh hậu môn – trực tràng[20]
1.14. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng
Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng HM
có tác dụng nâng và thắt ống HM [1], [2].
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ
trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ-cơ
của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu
da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình
nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.
5
- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đô về
hệ thống tĩnh mạch cưa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến
tiền liệt, âm đạo... đô vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đô vào tĩnh mạch
thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng có tác
dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng [1].
1.2.2. Yếu tố sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu
hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp suất phần xa và
gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng. Hiện tượng này
diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ
chất lỏng và hơi.
Hình 1.4. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1]
7
1.2.3. Yếu tố thần kinh
- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống HM
giúp phân biệt bản chất của phân [1].
- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thần kinh
liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát.
- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và các cơ
quanh vùng chậu.
- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.
Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéo
dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy.
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài
trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A. [22] mô tả bằng
khái niệm “hệ thống ba vòng”:
+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòng
này. Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.
Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối với
phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn [1], [19], [22].
Hình 1.5. Hệ thống 3 vòng [22]
1.3. Chẩn đoán rò hậu môn
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phận sinh
dục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn.
9
- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ.
- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầng sinh
môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng sinh môn lại nhu
không có gì thay đôi nếu ô áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trực tràng mới thấy rõ
hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành [1], [2].
* Triệu chứng thực thể:
- xuất hiện khối sưng, đỏ, đau, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khối
viên biết lỗ trong ở vị trí nào. Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đánh giá cao
quy tắc này [23], [24], [25], [26].
Hình 1.6. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp đường rò bằng thuốc cản quang
- Có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu môn không,
rò đơn độc hay phức tạp. Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêm nhiễm lâu ngày
gây chít hẹp thì rất khó phát hiện. Đồng thời phương pháp này cũng không đánh
giá được phức hợp cơ thắt cũng như lien quan của nó với đường rò. Vì vậy, hiện
nay rất ít được sư dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [27], [28].
1.3.2.2. Siêu âm nội soi ống hậu môn, trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HMTT, cũng như sự tương quan
về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âm sẽ cung
cấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, số lượng lỗ trong,
hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường rò xuyên qua cơ thắt,
các ô áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng. Tuy nhiên, do trường khảo
sát hẹp, khó đánh giá được đầy đủ các tôn thương lan ra khỏi phức hợp cơ thắt,
ngoài và trên cơ thắt. Ngoài ra, yếu tố chủ quan của bác sỹ siêu âm cũng ảnh
hưởng đến kết quả chẩn đoán [29], [30], [28], [31], [32].
11
Hình 1.7. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [33]
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ.
Hiện nay, CHT được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờ cho
ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại đường rò
chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tôn thương lan rộng với độ chính xác
cao, nhất là những tôn thương nằm trên cơ nâng hậu môn. Từ đó giúp phẫu thuật
[3], [38], [39].
13
Hình 1.11. Phân loại rò hậu môn theo Parks [37]
1.4.3. Phân loại theo CHT
Theo tác giả Micheal R. Torkzad [35] và Morris J. [34] của bệnh viện Đại học
tông hợp St James's, phân loại rò hậu môn thành 5 độ:
- Độ 1: rò gian cơ thắt đơn giản.
- Độ 2: rò gian cơ thắt với ô áp xe hoặc đường rò phụ.
- Độ 3: rò xuyên cơ thắt đơn giản.
- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ô áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoang ngồi
trực tràng.
- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn.
Hình 1.12. Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's
[34], [35]
(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên hình móng ngựa,
(C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5
14
1.4.4. Phân loại theo tính phức tạp của đường rò:
Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the American
Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011) [38]:
- Rò hậu môn đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài, đường
rò xuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua 30% bề dày cơ thắt ngoài).
- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài, rò
trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có nhiều
phần cơ thắt bị cắt nhiều, bệnh nhân sẽ mất tự chủ HM. Được ghi nhận là phương
pháp có tỉ lệ tái phát thấp nhất, tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho rò hậu môn xuyên cơ
thắt phần thấp, rò dưới da niêm mạc hoặc rò liên cơ thắt. Những trường hợp rò
xuyên cơ thắt cao sẽ có nguy cơ mất tự chủ HM [ 12], [41].
Hình 1.14. Phẫu thuật mở ngỏ đường rò (EMC[41])
* Phương pháp đặt Seton [12]:
Có 3 phương pháp, tuỳ theo mục đích của phẫu thuật viên:
- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton), thường áp dụng khi còn tồn
tại ô áp xe. Đường rò sẽ được giải quyết ở thì sau.
Copyright: Tài liệu đại học ©