B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ QUANG D

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH
PHìNH ĐạI TRàNG BẩM SINH BằNG PHẫU
THUậT
NộI SOI ROBOT TạI BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ QUANG D

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH
PHìNH ĐạI TRàNG BẩM SINH BằNG PHẫU
THUậT
NộI SOI ROBOT TạI BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

1.1. Cơ chế bệnh sinh.....................................................................................3
1.1.1. Nguyên nhân.......................................................................................................................... 3
1.1.2. Sinh ly bênh............................................................................................................................ 3

1.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh.........................................................................4
1.2.1. Đại thê.................................................................................................................................... 4
1.2.2. Hình ảnh vi thê....................................................................................................................... 4

1.3. Chẩn đoán xác định bệnh PĐTBS..........................................................6
1.3.1. Đăc điêm lâm sang................................................................................................................. 6
1.3.2. Đăc điêm cân lâm sang.......................................................................................................... 6

1.4. Các kỹ thuật điều trị bệnh PĐTBS.........................................................9
1.4.1. Ky thuât Swenson................................................................................................................. 10
1.4.2. Ky thuật Duhamel................................................................................................................. 10
1.4.3. Ky thuât Soave...................................................................................................................... 11

1.5. Các đường mô.......................................................................................11
1.5.1. Phẫu thuật nội soi thông thường..........................................................................................12
1.5.2. Phẫu thuật nội soi Robot....................................................................................................... 12

CHƯƠNG 2....................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................15
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................15
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.................................................................................................. 15
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................................ 15

2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................................................. 16

Đánh giá dộ dài đoạn vô hạch và độ dài đoạn đại tràng giãn chức năng kém
.....................................................................................................................21


Đánh giá tình trạng đoạn đại tràng lành để lại: đại tràng để lại bình thường,
đại tràng để lại thành dày hoặc còn giãn......................................................21
Sinh thiết đại tràng:......................................................................................21
Lấy ở hai vị trí, một ở đoạn nghi ngờ vô hạch và một ở đoạn đại tràng cho
là bình thường..............................................................................................21
Nghiên cứu sau mô:.....................................................................................21
Theo đõi tiến triển và ghi nhận các biến chứng sau mô: tử vong, chảy máu,
rò miệng nối, hẹp miệng nối, nhiễm trùng vết mô, toác vết mô, viêm ruột
sớm sau mô. Đánh giá chức năng đại tiện khi xuất viện.............................21
Theo dõi kết quả lâu dài: đánh giá két quả sau mô bằng hẹn bệnh nhân đến
khám kiểm tra định kỳ (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm) các bệnh
nhân không đến khám kiểm tra được đầy đủ theo định kỳ đã được viết thư
mời về khám kiểm tra lần cuối cùng hoặc trả lời các câu hỏi bằng thư......22
Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mô bao gồm:......................................22
1.Khả năng đi đại tiện: được đánh giá qua các tiêu chuẩn sau:...................22
Tự đi đại tiện hoặc không............................................................................22
Số lần đi đại tiện trong ngày........................................................................22
Có són phân hoặc không..............................................................................22
Có đại tiện không tự chủ không...................................................................22
Có các đợt viêm ruột không.........................................................................22
Có bị viêm loét quanh hậu môn không........................................................22
Chủ động đại tiện được đánh giá là khả năng luôn giữ được sạch sẽ không
có dây phân hoặc són phân cả ngày lẫn đêm và không cần đóng bỉm........22
Són phân được quy định là có thoát một lượng ít phân làm bẩn quần lót.-.22
Không chủ động được xác định là thường xuyên có phân đặc bị thoát ra
ngoài hậu môn [41]......................................................................................22


2.8. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................23
2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................23
CHƯƠNG 3....................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................25
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................25
3.1.1. Giới....................................................................................................................................... 25
3.1.2. Tuôi...................................................................................................................................... 25
3.1.3. Dị tật kèm theo..................................................................................................................... 25
3.1.4. Trọng lượng của bệnh nhân khi phẫu thuật...........................................................................25
3.1.5. Kết quả xét nghiệm máu....................................................................................................... 25
3.1.6. Kết quả chụp đại trang.......................................................................................................... 25

3.2. Kết quả trong phẫu thuật.......................................................................25
3.2.1. Tôn thương trong phẫu thuật (chiều dai đoạn hồi trang bị cắt).............................................25
3.2.2. Thì docking........................................................................................................................... 25
3.2.3. Thì phẫu thuật đường nội soi Robot......................................................................................25
3.2.4. Thì phẫu thuật qua hậu môn................................................................................................. 25
3.2.5. Thời gian phẫu thuật............................................................................................................. 25
3.2.6. Biến chứng trong phẫu thuật................................................................................................ 25

3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật (trong 2 tuần đầu sau phẫu thuật)............25
3.3.1. Lưu thông ruột...................................................................................................................... 25
3.3.2. Số lần đại tiện/ngay khi ra viện............................................................................................. 25
3.3.3. Ngay điều trị sau phẫu thuật................................................................................................. 25
3.3.4. Ngay điều trị trung bình sau phẫu thuật theo tuôi phẫu thuật..............................................25
3.3.5. Viêm da quanh hậu môn sau phẫu thuật..............................................................................25
3.3.6. Biến chứng sớm.................................................................................................................... 25

3.4. Kết quả theo dõi sau khi ra viện...........................................................25

ROBOT..........................................................................................................17
HÌNH 2.2. VỊ TRÍ PHẪU THUẬT VIÊN...................................................18
HÌNH 2.3. TƯ THẾ ROBOT TRONG PTNS ROBOT.............................19
HÌNH 2.4. PHẪU TÍCH TRỰC TRÀNG....................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) được Hirschsprung lần đầu tiên
Hội nghị Nhi khoa ở Berlin năm 1886 [1,2], nên còn được gọi là bệnh
Hischsprung. Đây là một dị tật khá phô biến ở trẻ em gặp với tỷ lệ khoảng
1/5000 trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Thống kê tại Viện nhi trong 10
năm (1981-1990) đã có 1751 trẻ em bị bệnh này được phẫu thuật, chiếm hàng
đầu trong các bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em[3].
Năm 1948, Swenson là một phẫu thuật viên người Hoa kỳ lần đầu tiên
giới thiệu kỹ thuật mô cắt loại bỏ đoạn ruột vô hạch ra khỏi đường tiêu hóa và
nối đoạn ruột bình thường phía trên với ống hậu môn [4]. Từ sau năm 1948,
một loạt các kỹ thuật mô khác cũng đã được nghiên cứu, áp dụng để điều trị
bệnh Hirschsprung như kỹ thuật State (1952), kỹ thuật Duhamel (1956), kỹ
thuật Rehbein (1959), kỹ thuật Soave (1963) [5],[6],[7],[8]. Do đó tỷ lệ bệnh
nhân được cứu sống ngày càng tăng.
Năm 1993, Georgeson lần đầu tiên mô tả kỹ thuật nội soi (PTNS) ô bụng
kết hợp hạ đại tràng qua đường hậu môn điều trị bệnh Hirschsprung. PTNS
với những ưu điểm vượt trội như đỡ đau sau mô, thẩm mỹ, ít xâm lấn, quan
sát rõ khung đại tràng, thời gian phục hồi sau mô ngắn, giảm tỷ lệ tắc ruột do
dính, nhiễm khuẩn vết mô. PTNS ngày càng được áp dụng phô biến [9].
PTNS kinh điển dùng 3 trocar hoặc nhiều hơn đặt vào các vị trí khác
nhau ở thành bụng để đưa camera và dụng cụ phẫu thuật vào thao tác. Tuy
vậy PTNS vẫn còn những hạn chế nhất định như: hiển thị hình ảnh 2D, hạn

thuật nọi soi Robot tại bệnh viện Nhi Trung Ương giai đoạn từ tháng
1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2018


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ chế bệnh sinh
1.1.1. Nguyên nhân
Vắng mặt các tế bào thần kinh ở đoạn cuối đường tiêu hoá trong bệnh
PĐTBS (bệnh Hirschsprung) là do các tế bào của mào thần kinh đã ngừng lại
bất thường trên đường di chuyển. Hiện tượng này xảy ra càng sớm thì đoạn
ruột không có tế bào hạch thần kinh càng dài [14],[15].
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu tại sao các nguyên bào
thần kinh đã ngừng di chuyển bất thường về phía cuối đường tiêu hoá.
- Fujimoto và cộng sự thấy quá trình sinh thần kinh của ruột phụ thuộc vào
chất cơ bản ngoài tế bào. Các chất cơ bản ngoài tế bào bị hư biến trong giai đoạn
sớm của thời kỳ bào thai có thể làm cho quá trình di chuyển của các nguyên bào
thần kinh bị ngừng trệ gây nên bệnh PĐTBS hoặc làm cho các hạch thần kinh ruột
phát triển bất thường gây nên loạn sản thần kinh ruột .
- Từ năm 1993, một loạt các nghiên cứu đi sâu tìm hiểu mối liên quan
giữa bệnh PĐTBS với nguyên nhân di truyền. Một số tác giả , tìm ra sự tương
tác giữa các protein được mã hoá bởi hai gen khác nhau gây bệnh
Hirschsprung là gen RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 và gen EDNRB nằm
trên nhiễm sắc thể 13.
1.1.2. Sinh lý bệnh
Bình thường nhu động của đại tràng dưới sự điều khiển của hệ thống
thần kinh ruột bao gồm các sợi kích thích tiết acetylcholin và các sợi ức chế
tiết adrenalin. Trong bệnh PĐTBS do không có hệ thống thần kinh ruột nên



5

thần kinh phì đại, không có myelin hoá ở các vị trí bình thường là của các
tế bào hạch [15].
Ở đại tràng bình thường khi nhuộm acetylcholinesterase cho thấy hạch thần
kinh ở cả trong lớp cơ vòng và cơ dọc. Còn khi nhuộm đoạn ruột không có tế
bào hạch thần kinh sẽ thấy số lượng các sợi thần kinh có kích thước tăng lên
trong lớp cơ niêm, trong lớp lá sáng của niêm mạc .
Nhiều nghiên cứu nhận thấy men acetylcholinesterase tăng lên trong
đoạn đại tràng vô hạch, tăng cao nhất ở đoạn cuối và dường như ít khi tăng ở
gần vùng có tế bào hạch thần kinh. Nhận xét này là cơ sở cho việc chẩn đoán
bệnh bằng phương pháp hóa mô miễn dịch ,,.

Không có tế bào hạch thần kinh đám rối cơ (A) và phì đại thân thần kinh (B)
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể nhuộm HE

Hình ảnh đại tràng bình thường và đại tràng bị bệnh Hirschprung

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể nhuộm cholinesterase


6

1.3. Chẩn đoán xác định bệnh PĐTBS
Dựa vào những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
BN bị PĐTBS biểu hiện tắc ruột và táo bón ở các mức độ khác nhau.
Mức độ nặng của tắc ruột khác nhau giữa các BN và khác nhau giữa các lần ở

chuyển tiếp hình phễu rồi tới đoạn hẹp phía ngoại vi. Hình ảnh này được đánh
giá đúng nhất trên phim chụp nghiêng với trực tràng đầy baryt 33].
2. Chỉ số trực tràng xích ma nhỏ hơn 1: Chỉ số trực tràng xích ma là tỉ số
giữa đường kính lớn nhất của trực tràng và đường kính lớn nhất của xích ma,
bình thường chỉ số này lớn hơn hoặc bằng 1. Phương pháp đo này có thể hữu
ích ở trẻ sơ sinh khi vùng chuyển tiếp không rõ .
3. Không thải baryt sau 24 giờ.
4. Thỉnh thoảng, niêm mạc có hình như gai do viêm ruột tái phát nhiều
lần .

Hình 1.5. Hình ảnh chụp khung đại tràng bệnh Hirschprung
(Bệnh nhân Nguyễn Duy A

MS: 160245768)


8

Sinh thiết trực tràng
+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh: lấy một mảnh toàn thể thành
trực tràng hoặc có thể bằng dụng cụ hút sinh thiết lấy một mảnh niêm mạc
trực tràng cao trên đường lược khoảng 2,5 cm.
+ Sinh thiết lạnh thường được thực hiện ngay trong lúc mô, lấy nhiều nơi
để chẩn đoán xác định bệnh và định rõ ranh giới đoạn vô hạch với đại tràng
bình thường.
Đo áp lực hậu môn-trực tràng
Ở người bình thường, khi bơm căng bóng đặt ở trực tràng, trực tràng đáp
ứng tức thời bằng tăng áp lực thoáng qua kéo dài 15-20 giây, cùng thời điểm
ấy cơ tròn trong giãn ra làm giảm áp lực của nó xuống (hình 2.1). Đây là phản
xạ trực tràng - cơ thắt của người bình thường. Trong PĐTBS, khi làm căng

Hình 1.8. Các kỹ thuật mổ (A: Soave, B: Swenson, C: Duhamel)
1.4.1. Kỹ thuật Swenson
Do Swenson đề xuất năm 1948 và hiện nay vẫn còn được sử dụng rộng
rãi. Mục tiêu của kỹ thuật Swenson là cắt bỏ toàn bộ đại tràng vô hạch, và nối
tận tận trên cơ thắt hậu môn.
Kỹ thuật yêu cầu cần phẫu tích cẩn trọng, bám sát thành trực tràng để
tránh tôn thương thần kinh trong khung chậu, mạch máu và cấu trúc khác như
âm đạo, tiền liệt tuyến, túi tinh, ống dẫn tinh. Dù về mặt lý thuyết, có nhiều
nguy cơ khi phẫu tích sâu vào vùng tiểu khung, nhưng các kết quả nghiên cứu
dài hạn cho thấy kỹ thuật Swenson cho kết quả tốt cả về chức năng đại tiện,
tiểu tiện và tình dục .
1.4.2. Kỹ thuật Duhamel
Kỹ thuật do Duhamel một thầy thuốc người Pháp đề xuất năm 1956.
Mục tiêu của kỹ thuật này là đưa đoạn đại tràng bình thường xuống qua khoảng
vô mạch giữa trực tràng và xương cùng, kết hợp hai thành ruột tạo nên một
lòng ruột mới vô hạch thần kinh phía trước và có hạch phía sau.
Ngày nay người ta sử dụng dụng cụ cắt và khâu nối bằng máy để tạo sự
thông thương này .
Kỹ thuật Duhamel được cho là các lợi thế tiềm năng hơn so với kỹ thuật
Swenson và Soave. Nó dễ dàng và thuận tiện hơn do tránh được phẫu tích sâu
vào tiểu khung, và phù hợp cho trẻ có đoạn ruột vô hạch thần kinh dài .


11

1.4.3. Kỹ thuật Soave
Do Soave một thầy thuốc người Ý giới thiệu năm 1963 và được Boley
cải tiến năm 1964 . Kỹ thuật Soave đưa ra nhằm tránh các nguy cơ tôn thương
các cấu trúc của tiểu khung trong kỹ thuật Swenson bằng cách phẫu tích lớp
dưới niêm mạc trong lòng trực tràng và hạ đoạn ruột lành xuống trong ống

Phẫu thuật nội soi robot trong điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh hiện
nay cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật Robot trên thế giới.
Năm 2011, Hebra và cộng sự [48] đã báo cáo phẫu thuật nội soi robot
điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh với 12 bệnh nhân với độ tuôi trung
bình là 4 tháng, cân nặng là 5,5kg, thời gian mô trung bình là 230 phút, kết
quả sớm sau mô tốt, bệnh nhân tự đi đại tiện. Năm 2013, Rickey và cộng sự
đã báo cáo một trường hợp 18 tuôi bị bệnh phình đại tràng thể thấp được phẫu
thuật nội soi robot với kết quả khả quan [49]. Mattiolo và cộng sự (2017) đã
ứng dụng kỹ thuật soave trong điều trị bệnh PĐTBS bằng nội soi robot ở trẻ
lớn [50]. Nhìn chung, tỷ lệ thành công của các báo cáo về ứng dụng PTNS
robot trên thế giới khoảng 90%.
Ở Việt Nam, năm 2015, Phạm Duy Hiền lần đầu tiên báo cáo tông quan
về kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi Robot [53]. Trần Anh Quỳnh và cộng
sự năm 2018 báo cáo nghiên cứu ứng dụng PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBS
tại bệnh viện Nhi Trung Ương và cho kết quả rất tốt với tỷ lệ thành công
100%, không có bệnh nhân nào phải chuyển mô mở, chức năng đại tiện rất tốt
và tốt sau mô chiếm 63,3% [51].
Năm 2019, Lê Thanh Hải và cộng sự đã báo cáo đề tài cấp nhà nước
“Nghiên cứu ứng dụng Robot trong phẫu thuật nội soi điều trị một số bệnh ở
trẻ em” có đề tài nhánh “ứng dụng PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBS” với kết
quả rất khả quan được ứng dụng trong điều trị bệnh PTĐBS ở trẻ em [52].


13

1.5.2.1. Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật nội soi robot
* Ưu điểm:
Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi robot
trong điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh là một phương pháp phẫu thuật
có tính khả thi, phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho mọi lứa tuôi kể cả cho

* Nhược điểm
Vấn đề đầu tiên của phẫu thuật nội soi robot là phải trang bị những dụng
cụ trang thiết bị hiện đại, rất đắt tiền.
Phải có phẫu thuật viên chuyên khoa sâu được đào tạo về phẫu thuật nội
soi robot và phẫu thuật ngoại nhi.
Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường.
Chi phí cho một cuộc phậu thuật nội soi Robot rất cao, nằm ngoài khả
năng chi trả của gia đình.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2018
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh PĐTBS và được điều trị
bằng PTNS Robot tại bệnh viên Nhi trung ương từ tháng 1 năm 2016 đến
tháng 12 năm 2018
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuôi: Từ 6 tháng đến 16 tuôi.
- Giới: nam và nữ
- Được chẩn đoán bệnh PĐTBS với đoạn vô hạch thần kinh giới hạn ở
ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng dựa vào kết quả chụp khung đại tràng
trước mô và sinh thiết lạnh trong mô.
- Được tiến hành phẫu thuật nội soi robot tại Bệnh viện Nhi TƯ trong
thời gian nghiên cứu.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin