BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------------------------

TRẦN LÊ THỌ

BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------------------------

TRẦN LÊ THỌ

BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số

: 8720701

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:

LỜI CAM ĐOAN.....................................................................................................i
MỤC LỤC................................................................................................................ ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................v
DANH MỤC BẢNG BIỂU....................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH..............................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................3
1.1. Một số khái niệm cơ bản về chi phí................................................................3

1.1.1. Khái niệm chi phí.............................................................................3
1.1.2. Phân loại chi phí...............................................................................4
1.2. Khái niệm về viện phí.....................................................................................5
1.3. Một số phương pháp sử dụng để tính toán chi phí Bệnh viện.........................6

1.3.1. Phương pháp phân bổ trực tiếp........................................................6
1.3.2. Phương pháp phân bổ từng bước.....................................................6
1.4. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam...........................................................................12

1.4.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế................................................................12
1.4.2.Lịch sử ra đời của Bảo hiểm Y tế Việt Nam....................................13
1.4.3. Các loại hình Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam.....................................14
1.4.4. Tầm quan trọng tham gia Bảo hiểm Y tế.......................................14
1.4.5. Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế...........................................15
1.4.6. Sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế trong khám chữa bệnh........................16
1.5. Quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở Việt Nam..............20

1.5.1. Cơ cấu viện phí Bệnh viện.............................................................22
1.6. Đẻ thường và đẻ mổ.....................................................................................25


2.5. Phương pháp chọn mẫu................................................................................37
2.6. Phương pháp thu thông tin............................................................................37

2.6.1. Công cụ thu thập số liệu.................................................................37
2.6.2. Quy trình thu thập số liệu...............................................................38
2.6.3. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................38
2.7. Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................................38
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học...........................................................41
CHƯƠNG 3............................................................................................................ 42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................42
3.1. Thông tin chung về Bệnh viện và Khoa sản.................................................42
3.2. Chi phí đầy đủ dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm
2016.............................................................................................................45


iv

3.3. So sánh chi phí và giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn
năm 2016......................................................................................................55
3.4. So sánh chi phí BHYT chi trả với giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ theo hạng
thẻ nơi đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016...........58
CHƯƠNG 4............................................................................................................ 62
BÀN LUẬN............................................................................................................62
4.1. Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ.....................................64

4.1.1. Chi phí đẻ thường...........................................................................67
4.1.2. Chi phí đẻ mổ.................................................................................69
4.2. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ thường và đẻ
mổ................................................................................................................70
4.3. Sai số có thể xảy ra trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số.......................73


CEA:

Phân tích chi phí hiệu quả - Cost eneficient analysis:

CUA:

Phân tích chi phí thỏa dụng - Cost utility analysis:

QALY:

Chất lượng cuộc sống - Quality adjusted life year:

TTB:

Trang thiết bị

NATSEM: National Centre for Social and Economic Modelling
BS:

Bác sĩ

NHS:

Nữ hộ sinh

KCB:

Khám, chữa bệnh


2.5. Phương pháp chọn mẫu................................................................................37
2.6. Phương pháp thu thông tin............................................................................37
2.7. Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................................38
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học...........................................................41
3.1. Thông tin chung về Bệnh viện và Khoa sản.................................................42

Bảng 3.1. Thông tin chung của Bệnh viện và Khoa sản.................................42
Bảng 3.2. Chỉ số khám, chữa bệnh của Bệnh viện và Khoa sản.....................43
Bảng 3.3. Chi - thu tài chính của Bệnh viện và Khoa sản...............................44
3.2. Chi phí đầy đủ dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm
2016.............................................................................................................45

Bảng 3.4. Chi phí đầy đủ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn, năm
2016..............................................................................................45
Bảng 3.5. Các thành phần và cơ cấu chi phí trung bình đẻ thường tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016.........................................................45
Bảng 3.6. Phân bổ chi phí trung bình cho dịch vụ đẻ thường tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016.................................................................48


vii

Bảng 3.7. Thành phần và cơ cấu chi phí trung bình đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016.................................................................50
Bảng 3.8. Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016.................................................................51
Bảng 3.9. Thành phần và cơ cấu chi trung bình phí đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016.................................................................53
Bảng 3.10. Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện
Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016................................................54

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập đang có sự chuyển đổi cơ
chế tài chính mạnh mẽ thông qua thực hiện các chủ trương “xã hội hóa” và giao
quyền tự chủ tài chính . Quá trình chuyển đổi này vẫn đang diễn ra và gặp phải
nhiều vấn đề về cơ chế quản lý, chính sách tài chính, kiểm soát chi phí y tế,…
mà được các nhà hoạch định chính sách y tế và xã hội rất quan tâm.
Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện
tỉnh, huyện đã thực hiện tự chủ tài chính, trong đó có 4 bệnh viện trung ương
đã tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên và số còn lại tự chủ một phần. Trong
quá trình này, các đơn vị đã áp dụng các biện pháp nhằm hạn chế các chi phí
không cần thiết, tăng các dịch vụ có chênh lệch cao và khoán mức thu chi cho
từng khoa, phòng. Khoản thu một phần viện phí được để lại cho cơ sở khám,
chữa bệnh sử dụng theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày
25/4/2006 của Chính phủ. Từ năm 2006, cơ chế “khoán ngân sách 3 năm”
mang yếu tố khuyến khích hiệu quả đã dần được áp dụng ở các bệnh viện
công .
Theo quan điểm hiện nay, bệnh viện được coi là một doanh nghiệp
công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt động y tế từ
phục vụ sang cung cấp dịch vụ. Đảng và Nhà nước ta đã có những thay đổi
căn bản trong cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp nói chung và
đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng thông qua Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị
định 16/2015/NĐ-CP và các văn bản quy phạm pháp luật mới nhằm tạo sự
chủ động cho các đơn vị trong việc nâng cao chất lượng hoạt động để phục vụ
nhân dân bằng cách tăng cường quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế.
Bên cạnh, cơ cấu giá thu của hoạt động khám, chữa bệnh đã được tính đúng,
tính đủ và bao gồm cả yếu tố thị trường (Nghị định 16/2015/NĐ-CP, Thông tư
số 37/2015/TTLT-BYT-BTC). Tính đúng, tính đủ giá viện phí sẽ giúp giảm
gánh nặng ngân sách. Toàn bộ ngân sách dùng để hỗ trợ hoạt động cho ngành

lợi cho sản phụ hay có lợi cho quỹ BHYT? Vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Bảo hiểm y tế chi trả cho ca đẻ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm
2016 và các yếu tố liên quan” với mục tiêu:
Mục tiêu 1: Mô tả chi phí Bảo hiểm y tế thanh toán cho ca đẻ tại bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016
Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí Bảo hiểm y tế
thanh toán cho ca đẻ tại bệnh viện Thanh Nhàn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm cơ bản về chi phí
1.1.1. Khái niệm chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp
dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và phí
quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó .
Ví dụ: chi phí của một trường hợp mổ bao gồm các bộ phận cấu thành sau:
- Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp nghĩa vụ khác (bảo
hiểm...) cho các nhân viên y tế có liên quan đến ca mổ.
- Chi phí nghiên cứu học và đào tạo phục vụ khám, chữa bệnh.
- Thuốc, máu, dịch truyền, phim, vật tư tiêu hao phục vụ trực tiếp
người bệnh.
- Tiền điện, nước, điện thoại và các chi phí hậu cần khác.
- Chi phí hành chính, quản lý.
- Chi phí sửa chữa, duy tu trang thiết bị, máy móc.
- Khấu hao nhà cửa, trang thiết bị.
Tính chi phí đầy đủ cho dịch vụ y tế là một công việc phức tạp. Hiểu rõ
về giá dịch vụ y tế là một yếu tố rất quan trọng giúp các nhà quản lý đánh giá

Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: Chi đầu tư là những mục chi phí
thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can
thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn và có giá trị sử dụng trên một
năm. Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: Xe cộ,
máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận
chuyển và chi phí lắp đặt...), chi phí đào tạo ban đầu... Chi phí thường xuyên
là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều
năm. Ví dụ: chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ, chi duy tu bảo dưỡng, sửa
chữa trang thiết bị, mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men...
Chi phí cố định và chi phí biến đổi: Chi phí cố định là những hạng
mục chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động


5

trong năm. Ví dụ: Nếu một phòng khám có 5 nhân viên y tế có thể khám
ngoại trú tối đa cho 100 BN một ngày, thì dù một ngày có 2 BN hay có 100
BN, chi phí nhà xưởng văn phòng, tiền điện chiếu sáng vẫn không thay đổi.
Chi phí biến đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất và
cung cấp dịch vụ. Ví dụ: Chi phí bông cồn gạc khi khám 10 BN một ngày tại
phòng khám khác với chi phí đó khi khám cho 50 BN trong một ngày.Về
ngắn hạn, qui mô cung cấp dịch vụ càng lớn, tổng chi phí biến đổi càng lớn.
Quy mô cung cấp dịch vụ càng nhỏ, tổng chi phí biến đổi càng nhỏ. Do chi
phí cố định không đổi, chi phí trung bình để tạo ra một sản phẩm, trong một
qui mô nhất định, phụ thuộc vào chi phí biến đổi. Nếu chi phí biến đổi trung
bình giảm khi quy mô tăng, chi phí trung bình cho một sản phẩm cũng
giảm theo, khi đó người ta nói dịch vụ đó có tính kinh tế nhờ qui số tiền
mà người mua, hoặc người bệnh, phải trả khi họ sử dụng dịch vụ.
1.2. Khái niệm về viện phí
Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình


Hình 1.1: Phương pháp phân bổ trực tiếp
1.3.2. Phương pháp phân bổ từng bước
Phương pháp phân bổ từng bước cũng được gọi là phương pháp phân bổ
liên tiếp. Phương pháp này cho phép hạch toán một phần của các dịch vụ
được cung cấp bởi bộ phận hỗ trợ cho các phòng ban. Việc áp dụng phương


7

pháp phân bổ từng bước đòi hỏi các bộ phận hỗ trợ phải được sắp xếp theo
thứ tự giảm dần độ hỗ trợ.
Việc phân bổ được bắt đầu từ bộ phận có tỷ lệ hỗ trợ cao nhất trong tất
cả các phòng ban hỗ trợ, các phân bổ tiếp theo được thực hiện với các phòng
ban có tỷ lệ hỗ trợ giảm dần cho đến phân bổ cuối cùng là khoa lâm sang.
Theo phương pháp phân bổ từng bước thì một khi chi phí của một bộ phận hỗ
trợ đã được phân bổ, thì sẽ không được phân bổ trở lại mà chỉ được phân bổ
cho bộ phận hỗ trợ có tỷ lệ hỗ trợ tiếp theo.
Phương pháp phân bổ từng bước được xem là chính xác hơn và khách
quan hơn so với phương pháp phân bổ trực tiếp, nhưng nó không nhậ ra tất cả
các dịch vụ tương ứng được cung cấp bởi các phòng ban hỗ trợ .

Hình 1. 2: Phương pháp phân bổ từng bước
Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm khoa điều trị trực tiếp (phòng mổ,
sản, v.v.), khoa cận lâm sàng và hỗ trợ (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm,
dược, duy tu sửa chữa, điện nước), và khối hành chính (quản lý, kế toán, kế
hoạch). Chi phí lao động của mỗi đơn vị phát sinh chi phí bao gồm chi lương,
phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ của khoa, phòng.



tiếp

Vận hành

Chi phí gián
tiếp

Nhân công

Nhân công

Nhà xưởng TTB

Nhà xưởng TTB

Vận hành

Vận hành

Chi phí nhân công (lương)
Chi lương hàng năm cho cán bộ y tế của những khoa lâm sàng,
cận lâm sàng và cán bộ hỗ trợ (hành chính, tài vụ, phục vụ...). Tất cả
các khoản thu nhập bao gồm: lương, tiền đóng bảo hiểm xã hội, phụ
cấp làm ngoài giờ, phụ cấp nghề nghiệp, tiền thưởng và các khoản chi
khác cho cán bộ được lấy từ sổ sách kế toán.

Khấu hao trang thiết bị


9


10

Nghiên cứu về chi phí của tác giả Mills và cộng sự ở Ma-la-uy, Russell
và cộng sự ở Xan Lu-xia, và tác giả Raymond và cộng sự ở Bê-li-xê đã đưa
ra ví dụ về phương pháp phân bổ từng bước, phân bổ chi phí trực tiếp và gián
tiếp qua các đơn vị phát sinh chi phí. Tuy nhiên, những nghiên cứu này mới
chỉ tính được các chi phí tài chính, phân chia bệnh viện ra các đơn vị phát
sinh chi phí và phân tích phân bổ các nguồn lực, nhưng không xác định được
cách các nguồn lực được sử dụng thực sự trong việc điều trị bệnh nhân. “Chí
phí” cuối cùng đơn giản là phân bổ tổng ngân sách, và bị giới hạn vì không
liên kết cụ thể đầu vào với sản xuất ra dịch vụ.
Một nghiên cứu gần đây của Căm-pu-chia cũng sử dụng phương pháp
phân bước, nhưng chi tiêu cho cán bộ y tế được ấn định trực tiếp cho dịch vụ
đầu ra (sáu nhóm ngày điều trị nội trú ở bệnh viện huyện) bằng số liệu được
thu thập qua quan sát trực tiếp và phỏng vấn về tỷ lệ thời gian lao động được
dành cho các nhóm điều trị. Tuy nhiên, tất cả những chi phí trực tiếp và gián
tiếp khác được phân bổ cho các đầu ra dựa vào các quyền số giả thiết. Cách
tiếp cận này cho phép so sánh chi phí bình quân một ngày nằm viện giữa các
bệnh viện huyện trên cơ sở đầu ra của sáu nhóm ngày điều trị này, nhưng lại
không cho phép tất cả chi phí trực tiếp (ví dụ thuốc và vật tư tiêu hao) được
phân bổ cho các bệnh nhân cụ thể cho từng nhóm bệnh.
Tại Lào, phương pháp phân bước tương tự cũng được đưa ra để ước tính
chi phí trung bình cho một số dịch vụ nhất định (như ca mổ loại đặc biệt, ca
đẻ thường) thay vì tính chi phí bình quân một ngày điều trị nội trú theo các
lâm sàng . Một sáng kiến cải tiến của nghiên cứu này so với các nghiên cứu
tương tự là sử dụng chi phí kinh tế thay vì chi phí tài chính, để đo lường chi
phí thời gian lao động của cán bộ y tế. Phương pháp phân bước chuẩn được
sử dụng để phân bổ chi tiêu của bệnh viện cho các đơn vị phát sinh chi phí
(dịch vụ trực tiếp, hỗ trợ và hành chính), và phân bổ thời gian dành cho KCB

bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, tổng chi phí trung bình điều trị các bệnh
ngoại khoa là 7.732.606 ± 5.620.758 đồng .
Phương pháp phân bổ từng bước có thể được sử dụng như một công cụ
hữu ích để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có
quan hệ với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương
pháp này thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu
hàng năm tương đương với chi phí hàng năm.


12

Một số phương pháp tính toán phổ biến bao gồm: i) tính chi tiêu hàng
năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm; ii) tính chi tiêu mua thuốc và
vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối năm là chi phí của năm đó. Ngoài
ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số bệnh nhân được điều trị. Vì vậy,
chi phí bình quân một bệnh nhân tăng lên khi kinh phí cho chi thường xuyên
hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số bệnh nhân được cơ sở y
tế điều trị giảm đi. Khi tổng ngân sách bị cắt giảm hoặc tỷ lệ sử dụng dịch vụ
tăng, “chi phí” trung bình cho mỗi bệnh nhân giảm.
Nếu không có thông tin chi tiết hơn về các chi phí trực tiếp và gián tiếp
của tất cả các đầu vào được sử dụng cho điều trị từng bệnh nhân cụ thể, ở bất
kỳ tỷ lệ sử dụng dịch vụ nào, thì các kết quả ước tính sử dụng phương pháp
phân bước có thể bị sai lệch. Sự phân bổ chi tiêu hàng năm cho mỗi bệnh
nhân nội trú vẫn được tính toán, nhưng tổng chi phí thực sự của các đầu vào
được sử dụng để điều trị một bệnh nhân bị một nhóm bệnh cụ thể không được
đo lường độc lập với số bệnh nhân được điều trị .
1.4. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam
1.4.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế
- BHYT: là bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,

61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp Bảo hiểm
trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình
BHYT này.
1.4.4. Tầm quan trọng tham gia Bảo hiểm Y tế
- Việc tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người
dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm. Tham
gia BHYT thì tùy theo các nhóm đối tượng, được quỹ BHYT thanh toán
100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh nội và ngoại trú với các
danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.
- Quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được đảm bảo. Hàng
năm, ngành Bảo hiểm Xã hội và Y tế đã có sự phối hợp chặt chẽ, kịp thời từ
việc triển khai hợp đồng đến việc tổ chức khám chữa bệnh tại các cơ sở, giải
quyết kịp thời những vấn đề vướng mắc, phát sinh, tạo điều kiện thuận lợi cho
người bệnh.
- Tuy nhiên, thực tế hiện nay, không phải ai cũng hiểu hết được giá trị
của tấm thẻ BHYT. Chỉ tới khi bị bệnh tật, tai nạn, nhất là khi không may bị
bệnh nặng, chi phí vượt ngoài khả năng chi trả thì lúc bấy giờ người bệnh mới


15

nghĩ đến giá trị của việc tham gia BHYT. Qua đó cho thấy, nhiều người còn
chưa ý thức được quyền lợi được hưởng từ BHYT, hiểu được tầm quan trọng
của việc tham gia BHYT.
- BHYT là một chính sách quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội, tham
gia vào chống đói nghèo do bệnh tật gây ra. BHYT cũng là một nguồn tài
chính rất quan trọng dành cho chăm sóc sức khỏe nhất là khi tình hình ngân
sách của Nhà nước không đủ để bao cấp hoàn toàn cho chăm sóc sức khỏe.
BHYT là sự chia sẻ, cưu mang hữu hiệu nhất giữa người có điều kiện và
người khó khăn. BHYT là một giải pháp ưu việt trong một hệ thống chăm sóc