BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU HOÀNG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U LÀNH TÍNH TUYẾN
NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2015
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK60720805

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI – 2015


LêI C¶M ¥N
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ
Lê Ngọc Tuyến Phó khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt bệnh viện RHMTWHN,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Thầy dạy tôi không chỉ kiến thức chuyên
môn mà cả đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Mạnh Dũng, Giám đốc Viện
đào tạo Răng Hàm đã nhiệt tình giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Triệu Hoàng Đạo


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

C.T scanner

: Chụp cắt lớp vi tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

FNA

: Chọc hút kim nhỏ.

GPB


U TDH

: U tuyến dưới hàm.

UT

: Ung thư

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

XHD

: Xương hàm dưới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Tuyến nước bọt.......................................................................................3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Mô học 3
1.1.3. Giải phẫu
4
1.1.4. Sinh lý 8
1.2. U lành tính tuyến nước bọt dưới hàm.....................................................8

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
34
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u TDH..........................................34
3.1.1. Giới và tuổi 34
3.1.2. Triệu trứng đầu tiên và thời gian khởi phát bệnh.
35
3.1.3. Đặc điểm u 35
3.1.4. Vị trí, kích thước và mật độ u
36
3.1.5. Tính chất u
36
3.1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến hàm dưới
37
3.1.7. Đặc điểm siêu âm u tuyến dưới hàm.
37
3.1.8. Đối chiếu siêu âm với lâm sàng của u TDH
38
3.1.9. Đặc điểm chụp CLVT của u tuyến dưới hàm. 39
3.1.10. Đối chiếu đặc điểm của u trên lâm sàng và chụp CLVT
40
3.1.11. Đánh giá khả năng chẩn đoán u vùng tuyến dưới hàm của siêu âm
và CLVT so với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh
42
3.2. Kết quả điều trị u tuyến dưới hàm........................................................46
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật 46
3.2.2. Biến chứng sau mổ 47
3.2.3. Kết quả điều trị sau 1 tháng 47
3.2.4. Kết quả điều trị sau 3 tháng 48
3.2.5. Kết quả điều trị sau 6 tháng.
49

Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.

Phân bố theo tuổi 34
Triệu trứng đầu tiên và thời gian khởi phát bệnh 35
Dấu hiệu đau tại chỗ, khô miệng, tê lưỡi lúc khám 35
Vị trí, kích thước và mật độ u 36
Độ di động, ranh giới u 36
Đặc điểm giải phẫu bệnh u TDU
37
Đặc điểm, kích thước, tính chất u tuyến dưới hàm trên siêu âm
37
Đặc điểm kích thước và tính chất cua u TDH trên CLVT 39
siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán
42
Đối chiếu CLVT và phẫu thuật trong chẩn đoán vị trí u 42
Đối chiếu siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán số lượng u
43
Đối chiếu CLVT và phẫu thuật trong chẩn đoán số lượng u


Phân bố giới
34
Kích thước u sau mổ
38
Ranh giới 39
Về kích thước
40
Về ranh giới
41
Về vị trí của u trên lâm sàng và CLVT

41


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 2.1:
Hình 2.2
Hình 2.3
Hình 2.4
Hình 2.5
Hình 2.6.
Hình 4.1


U tuyến nước bọt (TNB) có đặc điểm lâm sàng, bệnh học phức tạp [1],
cũng là loại u hay gặp chiếm từ 3% đến 10% trong tổng số các u vùng đầu
mặt cổ [2]. Trung bình từ 4 đến 5,4 ca/100.000 dân, u ác tính từ 0,5 đến 1,3
ca/100.000 dân [3]. Trong đó, u tuyến dưới hàm (TDH) là loại u thường gặp
chỉ sau u tuyến mang tai (TMT), chiếm khoảng 8% đến 12% trong tổng số u
tuyến nước bọt và đa phần là lành tính [3]. Y văn thế giới ghi nhận 30% đến
35% u tuyến dưới hàm ác tính.
U tuyến dưới hàm dễ nhận biết, dễ phát hiện khi u đã to. Tuy nhiên, biểu
hiện lâm sàng của nó lại âm thầm, kéo dài, không đau, thường gây lầm lẫn với
các tổn thương không do u mạn tính khác [2], [4]. Thêm nữa, mô bệnh học
của u tuyến nước bọt nói chung, u tuyến dưới hàm nói riêng có đặc điểm
phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc mô học khác nhau góp
phần làm sai lệch kết quả giải phẫu bệnh (GPB) [5]. Gần đây, xét nghiệm hoá
mô miễn dịch với nhiều loại chất chỉ điểm (markers) đã giúp cải thiện tính
chính xác của chẩn đoán. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy chưa có một
loại chất chỉ điểm nào có đủ tính chuyên biệt và độ tin cậy tuyệt đối cho chẩn
đoán [6], [7], [8]. Do đó, việc chẩn đoán đúng vẫn là vấn đề khó khăn đối với
các bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh [2], [9].
Điều trị u tuyến dưới hàm chủ yếu bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến,
hay cắt phần tổn thương [9], [10]. Tuy nhiên, phẫu thuật luôn có nguy cơ tổn
thương nhánh hàm dưới của thần kinh (TK) VII, thần kinh hạ thiệt, thần kinh
lưỡi cũng như cấu trúc cơ, mạch máu khác [2], [6], [11].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã công bố nhiều báo cáo cho thấy sự cải
thiện đáng kể kết quả chẩn đoán, điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa


2

số các công trình đó chủ yếu tập trung nghiên cứu tuyến mang tai [12], [13].

trình phát triển mô học TDH giống sự biến đổi hình thái trong bào thai của
các cơ quan trong cơ thể như phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ và thận [15],.
1.1.2. Mô học
TDH là tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mô, gồm những đơn vị chế
tiết và ống tuyến [16], [17], chất nền là mô liên kết chia thành nhiều thuỳ.
Đơn vị chế tiết gồm 3 loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết thanh dịch có
bề mặt gồ ghề, hình tháp, đáy chứa nhân, bao quanh bởi ty thể và lưới nội bào
có hạt, đỉnh tháp có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi. Tế bào tiết nhày hình
khối vuông, nhân ở đáy hình phẳng dẹt, có nhiều hạt chứa glycoprotein ưa
nước. Và tế bào hỗn hợp vừa tiết nhày vừa tiết thanh dịch, tuy nhiên luôn có
tính chất nào đó vượt trội [16], [18].


4

Các tế bào chế tiết đổ sản phẩm tiết vào tiểu quản, sau đó vào các ống:
(1) Trung gian được lót bởi tế bào vảy. (2) Ống có vạch lợp bởi biểu mô hình
tháp hay trụ với đáy gấp khúc, tế bào chất nhiều mitochondria. (3) Ống bài
xuất nhiều tế bào có chân rải rác giữa các tế bào trụ giả tầng, gần niêm mạc
miệng đổi thành biểu mô lát tầng không sừng hoá [19], [20], [21].
TDH tiết thanh dịch và nhày, tuy nhiên thanh dịch chiếm 90%, chất nhày
chiếm 10% [20].

Hình 1.1: Mô hình đơn vị chế tiết
(Nguồn: Salivary Gland Disorders) [7]
1.1.3. Giải phẫu
TDH (gồm hai tuyến) là một trong ba cặp TNB chính nằm dọc thân
xương hàm dưới (XHD), trong tam giác dưới hàm được xác định bởi thân
trước và thân sau cơ nhị thân, bờ dưới XHD. TDH nặng 7 đến 16 gr. Tam
giác dưới hàm còn chứa hạch lympho, động tĩnh mạch mặt, cơ hàm móng, TK

uốn cong vào sâu bên trong tuyến. Động mạch thoát ra ở bờ trên tuyến ngang
mức bờ dưới XHD. Sau đó nó lên trên ngay sát với nhánh hàm dưới TK mặt.
Trong quá trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt 2 lần: Lần 1 tại vị
trí bờ dưới XHD, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân [14], [19].
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch mặt trước dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động
mạch mặt khi nó xuống dưới và ra sau. Tĩnh mạch nằm ngay dưới nhánh hàm
dưới của TK mặt, nên trong quá trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt
trước lên trên có thể giúp bảo vệ được nhánh TK này.
Tĩnh mạch tạo nhánh thông nối với tĩnh mạch trên và dưới ổ mắt. Tĩnh
mạch mặt trước và tĩnh mạch mặt sau kết hợp tại vị trí khoảng giữa TDH tạo
thành tĩnh mạch mặt chung. Tĩnh mạch mặt chung đi từ trong tuyến, thoát
khỏi tam giác dưới hàm dẫn lưu máu đến tĩnh mạch cảnh ngoài [14], [19].
Hạch bạch huyết
Các hạch bạch huyết dẫn lưu có vị trí giữa TDH và bao tuyến nhưng
không xuyên qua nhu mô tuyến. Chúng nằm cạnh động tĩnh mạch mặt ở mặt
trên tuyến, đổ bạch huyết vào hệ bạch mạch cổ sâu và cảnh. Trong quá trình
PT, khi buộc động mạch mặt và đám rối tĩnh mạch, lưu ý bảo vệ nhánh hàm
dưới của TK mặt có vị trí rất gần những cấu trúc này.


7

Hạch bạch huyết dưới hàm nằm trong tam giác dưới hàm có 3 đến 6
hạch. Hạch của Stahr nằm trên động mạch mặt thường gặp nhất khi PT. Các
hạch nhỏ khác đôi khi tìm thấy ở mặt sâu TDH. Ngoài ra còn nhiều hạch khác
bao gồm: Hạch cổ sâu trên nằm dưới cơ ức đòn chũm. Hạch này gồm: Hạch
cảnh - nhị thân, các hạch lưỡi. Hạch cảnh - vai móng thuộc nhóm hạch cổ sâu
dưới, nằm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận bạch huyết từ lưỡi, hạch bạch huyết
dưới cằm, dưới hàm, hạch cổ sâu trên [19], [22].

hữu cơ. Liên kết glycoprotein vào immunoglobulinA (IgA) tạo nên phức hợp
kháng nguyên kháng thể chống lại virus và vi khuẩn, lysozyme có khả năng
phân rã thành tế bào vi khuẩn, lactoferrin ngăn chặn sự trưởng thành của vi
khuẩn. Nhiều thành phần hữu cơ trong nước bọt vẫn đang được nghiên cứu
như: á-amylase, lingual lipase, mucus, lysozymes, glyco-proteins, lactoferrin,
phức hợp IgA, thành phần kháng thể nhóm máu A, B, AB và O, kallikrei.
Chức năng của tuyến nước bọt dưới hàm:
Với pH = 6,5 nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng, kim
chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác.
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn và có men thủy phân tinh bột. Tuyến
nước bọt còn bài tiết một số sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất [19], [28].
1.2. U lành tính tuyến nước bọt dưới hàm.
1.2.1. Dịch tễ học
U tuyến nước bọt chiếm 3% các loại u vùng đầu mặt. U TNB gặp ở mọi
lứa tuổi tuy nhiên thường gặp ở độ tuổi 40 đên 70 tuổi. Tỷ lệ lành tính/ác tính
tương đương 1,3/1, tuy nhiên tỷ lệ u TNB ác tính có khuynh hướng ở người
lớn tuổi và nam giới.
Tỷ lệ mắc hàng năm của tuyến nước bọt trên thế giới là 0,4 - 6,5/
100.000 dân, trong đó khoảng 8% là u tuyến dưới hàm và đa phần trong số


9

này là lành tính [15]. U hỗn hợp tuyến nước bọt lành tính là loại u thường gặp
nhất của các tuyến nước bọt chính.
1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay vẫn chưa biết được nguyên nhân chính xác của u TDH tuy
nhiên một số yếu tố nguy cơ cao đã được báo cáo trong y văn. Uống rượu và
hút thuốc lá không gây u TDH trừ u Warthin’s [2], [17]. Yếu tố nguy cơ được

kém hay rất ít, có thể xuất hiện một hay 2 bên, một hay nhiều hạch, giai đoạn
nặng có thể xâm lấn ra mô xung quanh gây thâm nhiễm hay có thể loét da tại
chỗ [2], [12], [29].
1.3.2. Cận lâm sàng
XQ:
XQ thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt
Chụp cản quang tuyến nước bọt (Sialography)
Bơm thuốc cản quang vào ống tuyến nước bọt ống (Warton) rồi chụp
phim theo tư thế Hirtz. Ít có giá trị chẩn đoán
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, giúp lập kế
hoạch điều trị hợp lý, cung cấp thông tin cho BN trước điều trị [22].
Tuy nhiên việc sử dụng kỹ thuật này vẫn còn đang bàn cãi. Nó có thể
gây chảy máu, khó đọc kết quả trên các mảnh sinh thiết GPB. Các mẫu sinh
thiết có thể không chính xác, đòi hỏi thực hiện lại nhiều lần làm chậm quá
trình chẩn đoán [15], [27]. Ngoài ra kết quả FNA có thể không ý nghĩa thực
tiễn vì không làm thay đổi kế hoạch điều trị [28], [30].


11

Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến dưới hàm bình thường tăng âm nhẹ so
với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.
- Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất
- Vai trò của siêu âm:
+ Khẳng định sự hiện diện của khối u

MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X và đánh
giá tốt phần mềm. Nó không chỉ đánh giá tốt vị trí, kích thước, mật độ mà còn
cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng xâm lấn tổ chức xung quanh.
Kỹ thuật chụp:
Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ trong khoảng
+30-+60HU (Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
Tuyến dưới hàm người lớn bình thường có kích thước: 3.5x1.4x3.3
(cm). Trên CT nó có tỷ trọng cao hơn cơ. Tuyến chạy vòng quanh bờ sau cơ
hàm móng, và nằm trong hai khoang. Phần nông nằm trong hố dưới hàm,
phần sâu nằm trong khoang dưới lưỡi.

Hình 1.5. Hình ảnh CLVT bình diện axial, coronal qua vùng tuyến dưới
hàm [24]


14

CT mang lại nhiều thông tin trong việc đánh giá u tuyến dưới hàm: Xác
định u vùng dưới hàm ở trong hay ở ngoài tuyến. Cần chú ý phân biệt với
hạch (nếu là hạch to thường có thể thấy một lớp mỡ mỏng ngăn cách với nhu
mô tuyến).
1.4. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh
1.4.1. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm
Chẩn đoán đúng u TDH khó, đòi hỏi nhiều kỹ năng cũng như kiến thức,
kinh nghiệm của thầy thuốc. Chẩn đoán dựa trên hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm
sàng, phối hợp đánh giá các kết quả cận lâm sàng giúp chẩn đoán. Kết quả
GPB của tổn thương được xem như là chuẩn vàng trong việc xác định bệnh.
Nó được xem như là chẩn đoán cuối cùng và có giá trị nhất [9], [31], [32].
Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến dưới hàm

 U tuyến tế bào ái toan (Oncocytoma).
 U tuyến tiểu quản (Canalicular adenoma).
 U tuyến dạng bã (Sebaceous adenoma).
 U hạch bạch huyết (Lymphadenoma).
o U có chứa chất bã (Sebaceous).
o U không chứa chất bã (Non-sebaceous).
 U nhú ống tuyến (Ductal papillomas).
o U nhú ống tuyến đảo ngược (Inverted ductal papilloma).
o U nhú trong ống tuyến (Intraductal papilloma).
o U tuyến nước bọt dạng nhú (Sialadenoma papilliferum).