BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG CÔNG NGUYÊN

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ DI CĂN XƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 - 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG CÔNG NGUYÊN

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ DI CĂN XƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 - 2015
Người hướng dẫn khoa học:


Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác.
Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số
liệu đưa ra.
Hà nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015
Người làm khóa luận

DƯƠNG CÔNG NGUYÊN


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CA15-3

: Cancer antigen 15-3 (Kháng nguyên ung thư 15-3)

CLS

: Cận lâm sàng

CS

: Cột sống

CT

: Siêu âm

SPECT

: Single photon emission computed tomography (chụp cắt
lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTV

: Ung thư vú

XHX

: Xạ hình xương

XQ

: Xquang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Điều trị ung thư vú di căn xương.................................................17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1

Đối tượng nghiên cứu...................................................................18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................18
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................18
2.2

Phương pháp nghiên cứu..............................................................18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...................................................................18


2.2.2 Phương pháp tiến hành..............................................................18
2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu...............................................................18
2.3

Xử lý số liệu.................................................................................23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................24
3.1

Đặc điểm lâm sàng.......................................................................24

3.1.1 Đặc điểm tuổi............................................................................24
3.1.2 Thời điểm phát hiện DCX so với UT nguyên phát...................25
3.1.3 Vị trí u nguyên phát...................................................................25

Đặc điểm lâm sàng.......................................................................39

4.1.1 Tuổi...........................................................................................39
4.1.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh ung thư vú thời điểm ban đầu...........39
4.1.3 Thời điểm phát hiện UT DCX so với UT nguyên phát.............40
4.1.4 Có triệu chứng đau xương khớp khi đươc chẩn đoán di căn
xương...................................................................................................41
4.1.5 Đặc điểm của đau xương khớp..................................................41
4.1.6 Vị trí đau xương khớp...............................................................42
4.1.7 Biểu hiện toàn thân....................................................................42
4.1.8 Di căn cơ quan khác ngoài xương.............................................43
4.2

Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................43

4.2.2 Thụ thể nội tiết..........................................................................44
4.2.3 Yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu.........................................44
4.2.4 Kháng nguyên ung thư CA15-3................................................44
4.2.5 Đặc điểm Xquang......................................................................45
4.2.6 Xạ hình xương...........................................................................45
4.3

Đối chiếu giữa triệu chứng đau xương khớp, giai đoạn bệnh, hóa

mô miễn dịch và XHX............................................................................47
4.3.1 Vị trí đau và vị trí di căn trên XHX...........................................47
4.3.2 ER, PR và số lượng ổ tổn thương trên XHX.............................48
4.3.3 Độ bộc lộ Her-2/neu và số lượng ổ tổn thương trên XHX........48
4.3.4 Kích thước u nguyên phát, di căn hạch ,giai đoạn bệnh và số
lượng ổ tổn thương trên xạ hình xương...............................................48

Ung thư vú là ung thư phổ biến nhất ở phữ nữ. Theo số liệu của cơ
quan nghiên cứu ung thư quốc tế có khoảng 1,67 triệu trường hợp mới
mắc năm 2012 (chiếm 25% tổng số bệnh ung thư ) [1].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2007, tỷ lệ
mắc ung thư vú tại các tỉnh phía Bắc là 30,2/100.000 dân, đứng đầu trong
các loại ung thư ở phụ nữ, các tỉnh phía Nam ung thư vú trước đây đứng
hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung, thì hiện nay vươn lên hàng thứ nhất
với tỷ lệ mắc là 19,4/100.000 dân [2], [3], [4].
Gần đây nhờ những tiến bộ vượt bậc về phát hiện sớm và điều trị
ung thư vú, nên tỷ lệ tử vong do bệnh này giảm đáng kể đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Nhưng vẫn có tỷ lệ khoảng 20%-30% ung thư vú di
căn sau điều trị [13]. Việc điều trị ung thư vú giai đoạn muộn hoặc có di
căn còn gặp nhiều khó khăn, chỉ có khoảng 10% sống thêm sau 5 năm
điều trị [7]. Việc hạn chế xuất hiện di căn xa bằng việc điều trị tích cực
ngay từ ban đầu có ý nghĩa quyết định đến kết quả điều trị.
Di căn xa sau điều trị có liên quan đến các yếu tố nguy cơ như: tuổi,
tình trạng u, hạch nách, thể giải phẫu bệnh, thụ thể nội tiết,…cũng như
các phương pháp điều trị. Trong các di căn xa của ung thư vú thì xương là
vị trí di căn thường gặp nhất. Khoảng 47-85% bệnh nhân ung thư vú di
căn có biểu hiện ở xương và xương cũng là vị trí thường hay di căn đến
đầu tiên. Theo Trần Văn Thuấn và cộng sự, tỷ lệ di căn xương chiếm tỷ lệ
cao tới 25%- 29,5% [13]. Tiên lượng di căn xương thường khả quan hơn
so với các di căn khác, tỷ lệ sống sau 5 năm của di căn xương đạt gần
60% [6]. Bệnh nhân di căn xương có thời gian sống thêm kéo dài, trung
bình 24 đến 30 tháng do vậy bệnh nhân thường có nguy cơ đối mặt với


2

các biến chứng về xương. Các vấn đề về xương bao gồm gãy xương bệnh

tiết, các ống tiết hội tụ và tận cùng ở múm vú. Trong phức hơp cấu trúc
của vú còn có các mô liên kết, mạch máu, bạch huyết và thần kinh. Xung
quanh núm vú có một vùng da biệt hóa gọi là quầng vú [15], [16].
Phụ nữ trưởng thành, vú chiếm phía trước phần trên của ngực, trải
dài từ liên sườn 2,3 đến liên sườn 6,7 và lan rộng ra phía bên. Vú nằm trên
mạc sâu của ngực, lá mạc này phủ trên mặt nông cơ ngực to, cơ răng
trước và cơ chéo bụng ngoài ở dưới. Cân cơ chéo bụng ngoài góp phần
tạo nên lá mạc sâu là khoang sau vú, trong khoang có lớp mô liên kết lỏng
lẻo. Đôi khi mô tuyến có thể lấn qua mạc sâu vào tới cơ nằm bên dưới
[17], [21].
1.1.1

Cấu tạo bên trong của tuyến vú
Vú được cấu tạo bởi:
-Biểu mô tuyến loại ống mang
-Mô liên kết sợi (mô nâng đỡ) bao quanh mô tuyến
-Mô mỡ nội thùy

1.1.2

Mạch máu và thần kinh của vú

1.1.2.1 Các động mạch tưới máu cho vú
Sự tưới máu cho vú do các nhánh của động mạch nách, động mạch
ngực trong và một số động mạch gian sườn.


4

1.1.2.2 Tĩnh mạch

tâm, nhóm vai, nhóm ngoài, nhóm đỉnh. Ngày nay, danh pháp cách hạch ở
nách được đặt dựa vào mối liên quan của hạch nách với cơ ngực nhỏ. Các
hạch nằm bên dưới cơ ngực nhỏ gọi là các hạch dưới (mức 1), các hạch
nằm sau cơ ngực nhỏ gọi là các hạch giữa (mức 2), các hạch nằm giữa bờ
trên cơ ngực nhỏ và bờ dưới xương đòn gọi là các hạch trên hay các hạch
đỉnh (mức 3). Ngoài ra, còn có 1 hoặc 2 hạch nằm giữa cơ ngực nhỏ và cơ
ngực lớn (các hạch Rotter) [16].
1.2 Dịch tễ học ung thư vú
Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ
nữ mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều
nước. Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan
Mạch, Hà Lan và Canada đến 1-5/100.000 tại Nhật Bản, Mexico và
Venezuela. Ở Mỹ, mõi năm có khoảng 180.000 trường hợp mắc và 44.000
trường hợp chết do ung thư vú [1].
Tại Việt Nam, theo thông kê giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc UTV
tại các tình phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở
nữ giới và tại các tỉnh phía Nam tỷ lệ này là 16,3/100.000 dân, đứng thứ
hai sau ung thư cổ tử cung. Thống kê mới nhất về tình hình mắc bệnh
UTV tại 6 tỉnh thành Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế,
TP Hồ Chí Minh và Cần Thơ giai đoạn 2001-2007 cho thấy 4.715 trường
hợp mới mắc UTV tại 5 tỉnh thành và 574 trường hợp UTV tại TP Hồ Chí
Minh trong năm 2003, chiếm 24,8% tổng số các trường hợp ung thư ghi
nhận được ở phụ nữ. Theo thống kê này Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, UTV
đã vợt qua ung thư cổ tử cung, trở thành loại ung thư có tỷ lệ mắc cao
nhất ở nữ giới [2], [3], [4].


6

1.3 Chẩn đoán ung thư vú [14]

1.3.2.2 Siêu âm vú:
Có tác dụng nhiều đối với một số trường hợp mật độ tuyến vú dày
và cũng giúp phân biệt các tổn thương đặc với tổng thương nang.


7

1.3.3

Hóa mô miễn dịch trong ung thư vú [20]
Trong những năm đầu thập kỷ 90, kỹ thuật phục hồi kháng nguyên

đã khắc phục sự thay đổi trong cấu trúc của protein gây nên do cố định
được coi là một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh học phân tử. Gần
đây, kỹ thuật này trở thành phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong việc
đánh giá các dấu ấn sinh học như thụ thể estrogen và progesteron, protein
u Her-2/neu (c-erbB-2), Ki67, p53 .
Thụ thể estrogen và progesteron
Các protein thụ thể hormon steroid trong tế bào gồm estrogen (ER)
và progesteron (PR) đã được nghiên cứu nhiều được xem là những yếu tố
tiên lượng và hướng dẫn cho điều trị nội tiết. Nhờ tiến bộ về kỹ thuật hóa
mô miễn dịch, phản ứng đã có thể thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm cố
định trong formol và chuyển đúc trong paraffin với mục đích điều trị và
tiên lượng bệnh. Khoảng 50 đến 85% các trường hợp ung thư biểu mô vú
có chứa một lượng ER có thể định lượng được. Tần số các u có chứa ER
và nồng độ ER tăng với tuổi bệnh nhân, cả hai đạt tới mức cao nhất ở
những bệnh nhân sau mãn kinh. Theo Barnes và Masood (1990) phản ứng
hóa mô miễn dịch phát hiện ER nhuộm nhân dương tính ở 75% ung thư
biểu mô ống tại chỗ và ở 73% ung thư biểu mô ống tại chỗ có thành phần
xâm nhập, loại ung thư biểu mô trứng cá có tỷ lệ âm tính với ER vao hơn


Kháng nguyên ung thư CA 15-3 (cancer antigen 15-3) [10]
Đó là một glycoprotein kiểu mucin, có ở biểu mô các tế bào tiết và

chất tiết người bình thường. Với độ đặc hiệu 95% thì độ nhạy của CA 153 với UTV là 30%. CA 15-3 phát hiện được di căn ung thư trong 70% BN
chưa có triệu chứng lâm sàng. Cần phối hợp CA 15-3 với CA 27-29, với
CEA để tăng thêm độ nhạy. CA 15-3 có thể tăng không cao trong một số
trường hợp ung thư phổi, buồng trứng hoặc bệnh vú lành tính. Một số phụ
nữ có thai vào đầu tuần thứ 38-40 có thể có nồng độ CA 15-3 trong máu
tới 40 U/ml (CA 15-3 tối đa bình thường là 28 U/ml). Cheung và cộng sự


9

(2000), Molina và cộng sự (2003), Duffy và cộng sự (2006) cho là CA153 có giá trị chuẩn đoán UTV.
Chỉ dấu này được một số tác giả và hội y học đề nghị dùng trong
việc theo dõi điều trị UTV, nhất là khi dùng hóa liệu pháp. Tuy nhiên,
cũng có ý kiến chưa thống nhất. Chú ý là: sau khi dùng hóa liệu pháp, có
hiện tượng tăng nhất thời CA 15-3 trong 6 -12 tuần sau khi bắt đầu điều
trị.
1.3.5

Chẩn đoán TNM và xếp giai đoạn bệnh [14]
Xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế

(UICC) 2010.
T (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u nguyên phát.
T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ: ung thư biểu mô ống tại chỗ/ không

Mx: Không xác định được di căn vào thời điểm chuẩn đoán.
M0: Không di căn xa.
M1: Di căn xa.
Xếp giai đoạn
 Giai đoạn 0: Tis

N0

M0

 Giai đoạn IA: T1 N0

M0

 Giai đoạn IB: T0, 1 N1mi

M0 ; T2

N0

M0

 Giai đoạn IIA: T0, 1, 2

N1

M0 ; T2

N0


Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1982 [5]:

Không xâm nhập
- Ung thư biểu mô thể nội ống
- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ
Xâm nhập
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập – loại kinh điển
- Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội
- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
- Ung thư biểu mô thể nhầy
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô thể nhú
- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô chế tiết
- Ung thư biểu mô bán hủy
- Ung thư biểu mô dị sản
+ Dị sản vẩy
+ Dị sản tế bào hình thoi
+ Dị sản xương và sụn
+ Loại hỗn hợp
1.4 Chẩn đoán ung thư vú di căn xương
1.4.1

Tình hình di căn xương trong ung thư vú
Xương là vị trí di căn thường gặp nhất đối với bệnh nhân ung thư

vú. Khoảng 47-85% bệnh nhân ung thư vú di căn có biểu hiện ở xương và



không hạn chế.
Hạn chế trong hoạt động thể chất vất vả nhưng sự đi lại và có khả
năng thực hiện công việc của một cách tự nhiên hoặc ít vận động, ví

2

dụ : làm việc nhà nhẹ, làm việc văn phòng.
Đi lại và có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực

3

hiện bất kỳ hoạt động công việc; khoảng hơn 50% số giờ thức dậy
Có khả năng tự chăm sóc hạn chế; nằm liệt giường hoặc ghế hơn 50%
tổng thời gian thức dậy


13

4

Hoàn toàn tàn tật; không thể thực hiện trên bất kỳ hoạt động tự chăm

sóc nào; hoàn toàn nằm liệt giường hoặc ghế
5
Chết
1.4.2.2 Đau xương khớp
Trên lâm sàng, di căn xương thường có triệu chứng đau xương
nhưng không phải trường hợp di căn xương nào cũng đau. Theo Trần Văn
Thuấn và CS 23,1% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng trên
xạ hình xương lại có di căn [13]. MJNC. Keirse và cộng sự (1989) tiến

biến chứng thần kinh khác như: liệt vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn
cơ tròn [46].
1.4.2.4 Gẫy xương bệnh lý
Gẫy xương bệnh lý là tình trạng gẫy xương tại những vị trí đã có
tổn thương xương từ trước không do sang chấn hoặc sang chấn rất nhẹ.
Có thể gẫy các xương dài, đốt sống biểu hiện ở dạng lún, xẹp. Xương bị
di căn trở nên rất yếu, dễ gẫy, đôi khi gẫy xương là triệu chứng đầu tiên
phát hiện UT di căn xương. Vị trí thường gặp là các xương dài ở tay, chân
và cột sống [33].
1.4.2.5 Di căn cơ quan khác ngoài xương
Di căn xương được gọi là di căn xa của một UT, là giai đoạn cuối
của một UT. Theo Bùi Diệu và cộng sự xương là vị trí di căn thứ 2 thường
gặp sau di căn hạch thượng đòn cùng bên [9]. Một BN có thể phát hiện
UT di căn nhiều cơ quan, tuy nhiên có thể chỉ phát hiện UT di căn xương
mà chưa di căn cơ quan khác. Theo H. Katagiri và cộng sự nghiên cứu
trên 350 BN UT di căn xương từ 1992 đến 2002 nhằm tìm ra các yếu tố
tiên lượng trên BN UT di căn xương. Có rất nhiều yếu tố tiên lượng trong
đó sự xuất hiện các di căn nội tạng kèm theo là tiên lượng xấu đến thời
gian sống thêm [43].