B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM XUN MINH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN TRƯớC SINH
Và Xử TRí Dị DạNG BạCH MạCH DạNG NANG
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHM XUN MINH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN TRƯớC SINH
Và Xử TRí Dị DạNG BạCH MạCH DạNG NANG
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn nghnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

Classification of Deseases


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Phôi thai học hệ thống bạch huyết của thai.............................................3
1.2. Phương pháp siêu âm chẩn đoán.............................................................8
1.3. Một số hình ảnh siêu âm về dị dạng HK của thai.................................10
1.4. Bất thường nhiễm sắc thể......................................................................13
1.4.1. Bất thường về số lượng NST..........................................................13
1.4.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST..........................................15
1.4.3. Thể khảm.........................................................................................16
1.5. Các phương pháp lấy bệnh phẩm thai...................................................16
1.5.1. Kỹ thuật chọc hút dịch ối................................................................16
1.5.2. Lịch sử của phương pháp chọc hút dịch ối.....................................16
1.5.3. Chỉ định chọc hút dịch ối................................................................17
1.5.4. Chống chỉ định................................................................................19
1.5.5. Thời gian tiến hành.........................................................................19
1.5.6. Kỹ thuật tiến hành...........................................................................20
1.5.7. Biến chứng......................................................................................20
1.5.8. Sinh thiết gai rau.............................................................................21
1.5.9. Lấy máu tĩnh mạch cuống rốn.........................................................22
1.5.10. Phương pháp sinh thiết mô thai-nội soi phôi................................22
1.5.11. Phương pháp lấy tế bào thai từ máu mẹ........................................22
1.6. Các phương pháp xử trí và kết quả thai nghén......................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi................................................................27
Bảng 3.2. Tuổi thai theo thời điểm chẩn đoán.................................................27
Bảng 3.3. Phân loại các bất thường kèm theo trên siêu âm.............................28
Bảng 3.4. Các phương pháp lấy mẫu làm Nhiễm sắc đồ thai nhi...................29
Bảng 3.5. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi.........................................................29
Bảng 3.6. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể..........................................29


DANH MỤC HÌNH

Hình. 1.1. Bạch huyết giai đoạn 18 đến 44 ngày...........................................4
Hình 1.2.

Hệ thống bạch huyết ở phần cuối của thời kỳ phôi thai từ 23 đến
56 ngày...........................................................................................5

Hình 1.3.

Hệ thống bạch huyết của thời kỳ bào thai......................................6

Hình 1.4.

Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy..........................................10

Hình 1.5.

Hình ảnh vách ngăn trong khoan chứa dich.................................10


dịch đồng nhất, có vách ngăn có thể một vách, hai vách, ba vách chia vùng
này thành những khoang rất cân xứng [4, 5, 14]. Tuy dị dạng đó có nhiều mức
độ và hình thái khác nhau nhưng đều có tác động không tốt đến gia đình và
chính đứa trẻ ra đời. Nó không những ảnh hưởng đến tâm lý bà mẹ, đến sức
khoẻ của bản thân trẻ dị tật mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội sau
này. HK lần đầu tiên được mô tả bởi Redenbacher năm 1828, với tỉ lệ gặp là
1/1000 – 1/6000 trẻ sơ sinh sống [2] và chiếm khoảng 1/750 sảy thai tự nhiên
[3]. Theo nghiên cứu của Traufer năm 2003 báo cáo 39 trường hợp HK trong
tổng số 7189 bệnh nhân thì tỷ lệ HK là 0.54%.Theo Nguyễn Thị Huế, nghiên
cứu tại BVPSTƯ năm 2012 có 7,5% thai nhi bị HK trong tổng số DDBS vùng
đầu mặt cổ [7].
Về mặt giải phẫu học, dị dạng được đặc trưng bởi sự giãn hệ thống bạch
huyết do mất máu lưu thông giữa hệ thống bạch huyết và tĩnh mạch. Giả
thuyết về bệnh lý lần đầu tiên được mô tả bởi Van der Putte (1977), được
khẳng định bởi Smith và Graham (1982), cho rằng sự lưu thông của mạch
bạch huyết với tĩnh mạch cảnh thông thường sẽ xảy ra vào ngày thứ 40 của
thai kỳ, nếu không có sự lưu thông này sẽ gây ra tình trạng bệnh lý [8]. Nếu
sự lưu thông này xảy ra sau đó hoặc bởi các đường song song, HK và tình
trạng phù sẽ giảm dần. Khi đó, nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể sẽ không


2

giảm đi và không loại trừ hoàn toàn. HK xuất hiện từ rất sớm ngay trong quý
đầu, có thể đơn độc hay kèm theo bất thường nhiễm sắc thể hoặc kèm theo bất
thường hình thái khác: phù thai, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn
dịch màng bụng, bất thường chi,thoát vị rốn… đặc biệt bất thường này có tỷ
lệ dị dạng NST rất lớn. Vì tỷ lệ bất thường NST rất lớn ở những trường hợp
này cho nên việc lấy bệnh phẩm của thai để phân tích NST là rất cần thiết.
Việc chẩn đoán không khó khăn nhưng rất quan trọng bởi tổn thương này có

nhiễm trùng, sản xuất các tế bào lympho, và dẫn lưu dịch và protein từ các mô
để tránh phù. Các bạch mạch có các cấu trúc nhỏ hình bầu dục được gọi là các
hạch bạch huyết, phân bố dọc theo chiều dài của chúng. Hầu hết các hạch này
nằm ở cổ, nách, bẹn và bụng.
* Phát triển của hệ thống bạch huyết
Các mạch bạch huyết phát triển như các mạch máu từ tế bào gốc
hémangioblastiques, từ đó tập hợp lại tạo thành các ống mạch. Sự khác biệt
của các mạch bạch huyết hoặc các mạch tĩnh mạch phụ thuộc vào một loạt
các yếu tố gây. Những dấu hiệu đầu tiên về sự tồn tại của các hạch bạch huyết
có liên quan chặt chẽ đến các mạch bạch huyết có thể nhìn thấy từ tuần thứ 5
(36 ngày) trong khu vực hợp lưu của các tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch
chủ trên. Các túi bạch huyết tĩnh mạch cảnh, hệ thống tĩnh mạch của những
chỗ lồi lõm được hình thành qua các tĩnh mạch dưới đòn của cả hai bên; trong
khi bên dưới chúng tạo thành các túi bạch huyết tĩnh mạch nách. Những chỗ
lồi lên cuối cùng sẽ tiếp nối nhau. Tại các khu vực khác của cơ thể, túi bạch
huyết cũng hình thành ở mạc treo, thắt lưng, chậu và sau phúc mạc túi…


4

Chỗ nối hệ thống hạch bạch huyết được hình thành bởi một mạng lưới
của mạch bạch huyết. Sau đó một vài đám rối bạch huyết tập trung lại với
nhau để tạo nên các mạch lớn hơn. Cũng giống như hệ thống tĩnh mạch, hệ
bạch huyết là ban đầu được sắp xếp song phương và đối xứng, sau đó tiến tới
sự phát triển không đối xứng. Cuối cùng, ống ngực cũng phát sinh thông qua
phát triển chỗ nối của hệ thống mạch máu, đám rối địa phương.
1 Tĩnh mạch chủ trên (Tĩnh mạch cảnh)
2 Túi bạch huyết tĩnh mạch cảnh
3 Tĩnh mạch dưới đòn phải
4 Túi bạch huyết ở nách

kết thúc mạng mạch máu.
Vào cuối thời kỳ phôi thai 3 hệ song phương được hình thành:
- Mạch cổ và túi bạch huyết ở nách
- Đám rối thần kinh bạch huyết mạc treo
- Đám rối thần kinh bạch huyết thắt lưng và bẹn
Chúng được kết nối thông qua một hệ thống các mạch bạch huyết rất
thay đổi. Ống ngực thu nhận bạch huyết ở toàn bộ phần dưới cơ hoành và nửa
trên bên trái của cơ thể đổ vào hội lưu tĩnh giữa tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh
mạch dưới đòn trái. Ống bạch huyết phải nhận các thân dẫn lưu bạch huyết ở
nửa phải của đầu, cổ, ngực và chi trên bên phải, rồi đổ vào hội lưu tĩnh mạch
cảnh trong – tay đầu phải.


6

1 Tĩnh mạch cảnh phải
2 Ống bạch huyết cạnh tĩnh mạch
cảnh và nách phải
3 Tĩnh mạch dưới đòn phải
4 Tĩnh mạch chủ trên
6 Tĩnh mạch cảnh trái
7 Ống bạch huyết cạnh tĩnh mạch
cảnh và nách trái
8 Tĩnh mạch dưới đòn trái
10 Bể dưỡng chấp
11 Các hạch bạch huyết bẹn
12 Ống ngực

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết của thời kỳ bào thai
Cũng giống như các hệ thống tĩnh mạch, các mạch hệ bạch huyết cũng

gáy thành những khoang chứa dịch cân đối. Xương sọ và cột sống bình
thường. Các dấu hiệu khác kèm theo như tràn dịch màng phổi, phù da ngực, da
bụng, da các chi (phù toàn thân), hoặc dị dạng các cơ quan như tim hay phổi.
Hình ảnh siêu âm điển hình là tăng khoảng sáng sau gáy trên đường cắt dọc.
Hình ảnh vách ngăn bên trong trên đường cắt ngang. Hình ảnh phù và
tràn dịch các màng khác.
- Tuổi thai chẩn đoán: Một số nghiên cứu trên thế giới cho rằng dị dạng
bạch mạch dạng nang có thể chẩn đoán rất sớm ngay ở quý đầu nhưng cũng
không nên chẩn đoán trước 10 tuần bởi vì trong giai đoạn này hình ảnh của
da thai nhi thưa âm vang rất dễ nhầm là phù toàn thân. Đa số các trường hợp
được chẩn đoán vào tuổi thai 12 - 13 tuần [5, 13]. Theo nghiên cứu của
Kharrt R., tuổi thai phát hiện HK từ 11 – 18 tuần [19]. Với nghiên cứu của
Tanriverdi H.A tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 14,4 tuần (10
– 21 tuần) [20].


9

- Chẩn đoán xác định: Dựa trên 2 đường cắt:
+ Đường cắt dọc giữa chuẩn: Tiêu chuẩn đánh giá theo bảng điểm
Herman, điểm phải đạt ≥ 4 điểm [17], da gáy ≥ 3mm. Là những nang chứa
dịch, biểu hiện là hình trống âm ở vùng chẩm và sau gáy, có thể phát triển về
một bên hay hai bên, rất khó xác định hết tổn thương trên đường cắt này. Theo
nghiên cứu của C.Lajeunesse (2013), độ dày da gáy trung bình của Hygroma
Kystique là 6.3mm ± 2.4mm [21], trong nghiên cứu của Ducarme G. là 7.4 ±
2.9mm [22].
+ Đường cắt ngang cổ: Có ít nhất 2 khoang cân đối, được chia cắt bởi
các vách ngăn (một, hai hoặc ba vách). Đồng thời, hình ảnh hộp sọ và cấu trúc
não đều bình thường. Ngoài ra, HK cũng có thể được chẩn đoán trên siêu âm
3D. Nghiên cứu này loại những trường hợp da gáy dầy nhưng không có vách


11

Hình 1.4. Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy

Hình 1.5. Hình ảnh vách ngăn trong khoan chứa dich

Hình 1.6. Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy và phù toàn thân:
cắt ngang đầu


12

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm cắt dọc thân thai nhi

Hình 1.8. Hình ảnh phù thành bụng


13

Hình 1.9. Hình ảnh tràn dich màng phổi

Hình 1.10. Hình ảnh 3D của Hygroma


14

- Hình 1.11. Hình ảnh sau sảy thai
1.4. Bất thường nhiễm sắc thể
Bất thường NST được chia làm 3 nhóm: bất thường về số lượng NST,

- Thể tứ bội: 4n=92 NST, hay gặp trong túi thai rỗng.Ngày nay nguyên
nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành ICSI hoặc IVF ở các trường
hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác,cũng như sử
dùng thuốc phóng noãn [26].
Các DTBS do bất thường lệch bội.
Cơ chế gây lệch bội: trong quá trình giảm phân, nếu có một cặp NST nào
đó không phân ly mà cùng đi vào một giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch
bội, có giao tử thừa một NST, có giao tử thiếu một NST. Các giao tử lệch bội
khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử lệch bội. Hiện tượng không phân ly trong
quá trình giảm phân có thể xảy ra trong quá trình tạo trứng hoặc tạo tinh
trùng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra với NST
thường hay NST giới tính.
Các thể lệch bội:
- Hội chứng Down hay hội chứng 3 NST 21 (trisomy 21): là loại bất
thường số lượng NST hay gặp nhất với tần suất 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là
3nam/2 nữ. Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì
tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng cao [27].


16

- Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18: Hội chứng Edwards hay
hội chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần suất hội chứng này là 1/4.000-1/8.000
trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị hội chứng Edwards thì 80% là 3NST thuần, 10%
là thể khảm và 10% do chuyển đoạn [28].
- Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST 13 (trisomy 13): tần suất
1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều
hơn nam. Hầu hết trẻ đều chết lưu hoặc chết trước khi sinh, trong số trẻ đẻ
sống thì 80% chết trong tháng đầu, 95% chết trước 6 tháng tuổi [29].
- Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4

thường gặp trong các hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter
1.5. Các phương pháp lấy bệnh phẩm thai
Có 2 phương pháp lấy bệnh phẩm thai: phương pháp trực tiếp (chọc hút
dịch ối, sinh thiết gai rau, sinh thiết da cơ, nội soi thai, nội soi phôi) và gián
tiếp (tìm các tế bào thai trong máu mẹ)
1.5.1. Kỹ thuật chọc hút dịch ối
Chọc hút dịch ối là thuật ngữ nói về thủ thuật lấy nước ối từ buồng ối
trong tử cung mà không gây tổn thương cho bào thai để kiểm tra (Nước ối có
nguồn gốc từ da, đường ruột, phổi và bàng quang) sau đó đưa đi phân tích để
biết tình trạng sức khỏe và giới tính thai nhi đặc biệt là sự bất thường của
nhiễm sắc thể.
1.5.2. Lịch sử của phương pháp chọc hút dịch ối
Những mẫu nước ối được lấy đầu tiên cách đây 130 năm. Chọc hút dịch
ối qua thành bụng ở quý 3 thai kỳ lần đầu tiên dược báo cáo trong y văn bởi
Prochownick,Von Schatz& Lambl (1877) và trong năm 1890 bởi Schatz [30].
Tuy nhiên sự an toàn cho thai nhi và cho mẹ, tính chất thử nghiệm cũng như
tính đạo đức của phương pháp đã bị đặt câu hỏi và nhanh chóng có sự bàn cãi


18

tranh luận. Mặc dù vậy phương pháp này ngày càng phổ biến và phát triển
mạnh trong những năm 1960.
Song song với sự phát triển của chọc hút dịch ối, trong khoảng năm
1940-1950 các nhà di truyền học đã không thành công trong việc tìm ra
phương pháp tin cậy cho phép nhận biết giới tính thai nhi trong tử cung ở
những người có tiền sử gia đình mang bệnh di truyền liên quan đến NST giới
tính X như bệnh Hemophilia.
Năm 1966, Steele & Bregs đã phát hiện trường hợp Trisomy21 đầu tiên
qua phân tích NST từ tế bào ối và năm 1968 phát hiện được rối loạn chuyển