B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
VNG VN KHOA
nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá
sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s : 60.72.13
LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc:
TS. TRN DANH CNG
H NI - 2010
H NI - 2010
Lời cảm ơn Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè đồng nghiệp:
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học, khoa Sản I
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin đợc cảm ơn TS. Trần Danh Cờng là
ngời hớng dẫn, mặc dù rất bận rộn nhng đã dành nhiều thời gian tận tình
chỉ bảo, cung cấp cho tôi phơng pháp luận quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo s, Tiến sỹ trong Hội đồng
thông qua đề cơng và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho
tôi những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Đảng uỷ, Ban giám
đốc, khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bạn bè và đồng nghiệp
đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em ruột thịt và gia đình
nhỏ bé của tôi.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2010
Vơng Văn Khoa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai 3
1.1.1. Thai nghén nguy cơ thấp 3
1.1.2. Thai nghén nguy cơ cao 3
1.2. Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai 4
1.2.1. Đếm cử động thai 4
1.2.2. Nghe tim thai 6
1.2.3. Thử nghiệm không kích thích 6
1.2.4. Thử nghiệm có kích thích 9
1.2.5. Chỉ số Manning 12
1.2.6. Chỉ số Manning cải tiến 16
1.2.7. Siêu âm Doppler trong thai nghén nguy cơ cao 17
1.2.8. Độ trưởng thành rau 21
1.2.9. Phương pháp soi ối 22
1.2.10. Đo thể tích nước ối 22
1.3.
Định nghĩa tiền sản giật 23
1.4. Phân loại tiền sản giật 24
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng 25
1.6. Ảnh hưởng của tiền sản giật 25
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu 52
4.1.2. Phươ
ng pháp nghiên cứu 55
4.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55
4.2.1. Đặc điểm của thai phụ 55
4.2.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh khi đẻ 57
4.3. Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 59
4.3.1. Chỉ số Manning 59
4.3.2. Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 62
4.3.3. So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning trong chẩn
đoán thai suy 63
KẾT LUẬN 65
KIẾN NGHỊ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
BC : Biến chứng
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CĐT : Cử động thai
CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung
ĐĐH : Độ đặc hiệu
ĐGSKT : Đánh giá sức khoẻ thai
ĐMR : Động mạch rốn
ĐN : Độ nhạy
GTTĐ (-) : Giá trị tiên đoán âm tính
GTTĐ (+) : Giá trị tiên đoán dương tính
Bảng 3.12: Giá trị chỉ số Manning tương ứng với suy thai 46
Bảng 3.13: Giá trị chẩn đoán thai suy tại điểm 6 của chỉ số Manning 48
Bảng 3.14. Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 49
Bảng 3.15: So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong
chẩn đoán thai suy 51
Bảng 4.1. Các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai trước sinh và kết quả
thai sau sinh 53
Bảng 4.2. Bảng chỉ số Apgar 54
Bảng 4.3. So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về chỉ số
Apgar của trẻ ở phút thứ nhất 58
Bảng 4.4. So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về cách thức đẻ 59
Bảng 4.5. Tỷ lệ chết trước sinh trong vòng một tuần theo điểm số Manning 61
Bảng 4.6. Điểm số Manning với kết quả thai 62
Bảng 4.7. So sánh chỉ số Manning cải tiến và chỉ số Manning của Omid
Masshrabi 64DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ số Apgar 36
Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán thai
CPTTTC 44
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán suy thai
47
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của chỉ số Manning cải tiến trong tiên đoán
suy thai 49
pháp điều có ưu nhược điểm của nó.
2
Việc tìm ra một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cần
thiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điều
kiện cơ sở vật chất và con người.
Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợp
năm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu
âm 2D để quan sát cử
động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụng
Mornitoring sản khoa theo dõi nhịp tim thai trong 30 phút.
Việc kết hợp năm thông số này đã được khẳng định là chính xác hơn
bất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ và làm giảm cả tỷ lệ dương tính giả và
âm tính giả. Chỉ số Manning được coi là phương pháp đánh giá sức khoẻ thai
hàng đầu nó được áp dụng trong theo dõi thai nguy cơ cao như: thai quá ngày
sinh, đái tháo đườ
ng và thai nghén, tiền sản giật nó là phương pháp được ưa
dùng tại Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất
của chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài.
Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manning
trong đánh giá sức khoẻ thai.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: "Nghiên cứu chỉ số
Manning để
đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị
tiền sản giật nặng.
2. So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số
Manning.
+ Đái tháo đường.
+ Bệnh lý thận.
+ Bệnh tự miễn: Lupus.
+ Bệnh lý tuyến giáp: Basedow
+ Thai phụ bị suy dinh dưỡng.
- Bất thường trong quá trình mang thai:
+ Giảm cử động thai.
+ Ra máu âm đạo bất thường.
+ Thai quá ngày sinh.
+ Dọa đẻ non.
+ Rỉ ối.
Nhóm thai nghén nguy cơ cao tuỳ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý kèm theo…
sẽ sử dụng có lựa chọn các ph
ương pháp đánh giá sức khoẻ thai khác nhau.
1.2. Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai
1.2.1. Đếm cử động thai
Một trong những cách ĐGSKT đơn giản nhất là đếm CĐT. Cử động
thai (thai máy hay thai đạp) là một dấu hiệu chủ quan nên mỗi người mẹ sẽ
cảm nhận không giống nhau. Điều quan trọng là mỗi người mẹ phải tự biết
được mức độ hoạt
động của thai nhi và biết được số lần thai máy trung bình
để từ đó một thay đổi về tần số thai máy có thể là yếu tố báo trước có bất
thường về sức khoẻ thai nhi. Trước thập niên 90, khi mà các phương tiện
5
ĐGSKT còn nghèo nàn, việc đếm CĐT được xem như là một phương pháp
sàng lọc có hiệu quả, các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong chu sinh giảm từ
8,7/1.000 xuống còn 2,1/1.000 ca sinh sống bằng cách đếm CĐT [35] [70].
Tuy nhiên, năm 2000 tại trường đại học Oxford, một nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 68.000 thai phụ nhận thấy việc đếm
1.2.2. Nghe tim thai
Việc nghe tim thai chỉ cho biết thông tin rằng thai còn sống, hoàn toàn
không có bằng chứng cho thấy xác định thai có đang bị đe dọa hay không hay
việc nghe tim thai sẽ góp phần cải thiện kết quả thai. Mặc dù vậy, trong thực
hành lâm sàng, việc nghe tim thai vẫn còn được khuyến cáo nên làm một cách
thường quy.
1.2.3. Thử nghiệm không kích thích
Thử nghi
ệm không kích thích là thử nghiệm dựa trên giả thuyết rằng
nhịp tim của thai nhi trong trường hợp không có nhiễm toan do thiếu oxy mô
hay bị ức chế thần kinh sẽ nhất thời tăng lên đáp ứng với cử động thai. Thử
nghiệm không kích thích đã được giới thiệu đầu tiên bởi Freeman, Lee và
cộng sự vào năm 1975. Vào cuối thập niên 70, thử nghiệm không kích thích
đã trở thành phương pháp ĐGSKT hàng đầu.
Đã có nhiều đị
nh nghĩa khác nhau về một thử nghiệm không kích thích
được xem là có đáp ứng. Các định nghĩa khác nhau về số lượng, biên độ và
thời gian của nhịp tăng, cũng như về thời gian thực hiện thử nghiệm. Định
nghĩa được khuyến cáo bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ 1999: thử nghiệm
không kích thích được xem là có đáp ứng khi có ít nhất là 2 nhịp tăng với
đỉnh nhịp tăng ≥
15 nhịp so với nhịp cơ bản, mỗi nhịp tăng kéo dài ít nhất 15
giây, và tất cả đều phải xảy ra trong 20 phút đầu của thử nghiệm và biểu đồ
ghi nhịp tim thai phải thực hiện ít nhất là 40 phút trước khi kết luận rằng thử
nghiệm không kích thích không đáp ứng.
Miller và cộng sự (1996) đã nghiên cứu kết quả của thai nhi sau khi mà
thử nghiệm không kích thích được cho là không đáp ứng và chỉ có duy nhất
m
ột lần tăng nhịp tim thai. Họ đã kết luận rằng một nhịp tim thai tăng cũng
(1990) đã nghiên cứu về vấn đề này trong thai nghén bình thường và cho kết
quả: tỷ lệ của các cử động thai kèm theo tăng nhịp tim thai và cường độ của
8
những nhịp tăng này đều tăng lên cùng với tuổi thai [74]. Guinn và cộng sự
(1998) đã nghiên cứu các kết quả thử nghiệm không kích thích từ tuổi thai
25–28 tuần ở 188 thai phụ có kết quả bình thường sau đó. Chỉ 70 % trong số
những thai nhi bình thường này chứng tỏ là có nhịp tim thai tăng ít nhất 15
nhịp/phút. Mức độ tăng ít hơn của nhịp tim thai (10 nhịp/phút) xảy ra ở 90%
các trường hợp được thử nghi
ệm [50]. Hội nghị về monitoring đánh giá thai
nhi của Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD)
năm 1997 đã định nghĩa về nhịp tim thai tăng dựa trên tuổi thai như sau: đỉnh
của nhịp tăng phải lớn hơn hoặc bằng 15 nhịp/phút so với nhịp cơ bản, và
nhịp tăng phải kéo dài ít nhất là 15 giây nhưng không quá 2 phút ở tuổi thai từ
32 tuần trở
đi. Trước 32 tuần, nhịp tim thai tăng được xác định là lớn hơn
hoặc bằng 10 nhịp so với nhịp cơ bản và kéo dài ít nhất 10 giây. Đối với thai
non tháng, 50% trường hợp thai 24-28 tuần bình thường có thử nghiệm không
kích thích không đáp ứng do sự non yếu của hệ giao cảm.
Ngoài ra, không có nhịp tăng kết hợp với mất dao động nội tại của nhịp
tim thai có lẽ mang ý nghĩa bệnh lý của tình trạng thai. Tuy nhiên, theo
Oncken và cộng sự 2002, sự không đáp ứng của nhịp tim thai cũng có thể do
kết hợp với chu kỳ thức ngủ, hoặc là do dùng thuốc ức chế thần kinh hay do
người mẹ có hút thuốc lá [69]. Thử nghiệm không kích thích không đáp ứng
hay mất những dao động nội tại tự nó không cho phép thực hiện một chẩn
đoán nhưng đây là một dấu hiệu báo động. Giá trị tiên đoán thử nghiệm
không kích thích trong vi
ệc phát hiện tình trạng toan chuyển hóa khi sinh,
khoảng 44%. Tuy nhiên, không được phép lơ là với thử nghiệm không kích
nhiên, điều này không hoàn toàn như vậy! Vẫn có rất nhiều phác đồ và các
nghiên cứu ở một số khu vực trên thế giới sử dụng thử nghiệm có kích thích
sau m
ột thử nghiệm không kích thích nghi ngờ, bất kể tuổi thai. Điều này
dường như khó chấp nhận theo tính logic học. Thật vậy, thử nghiệm có kích
thích cũng như bất kỳ một thử nghiệm nào đều có những tác dụng phụ không
mong đợi, cụ thể là thử nghiệm có kích thích có thể gây ra hội chứng quá kích
10
cơn co tử cung cũng như khả năng có thể đưa đến một cuộc chuyển dạ đẻ non
nếu thực hiện trên một thai kỳ chưa đủ tháng; và kết quả là một trẻ non tháng
ra đời với đầy những yếu tố rủi ro nếu trường hợp đó chỉ đơn thuần cần
ĐGSKT mà chưa có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Mặc dù tỉ
lệ này không nhiều
nhưng không phải hoàn toàn không có, và như thế có thể vi phạm y đức về
mặt nghiên cứu học. Hơn thế nữa, thử nghiệm có kích thích nhằm ĐGSKT ở
trạng thái động, một trạng thái “kích thích” tạo bởi các cơn co chuyển dạ,
trong khi đó, thử nghiệm không kích thích, chỉ số Manning, Doppler là những
thử nghiệm để khảo sát sức khỏe thai ở trạng thái tĩnh, giai đoạn có thể
kéo
dài thêm tuổi thai nếu được. Chính vì vậy, bất kỳ một sự so sánh nào về hai
nhóm thử nghiệm này là khó đánh giá vì nó không thuần nhất.
Một vấn đề khác rằng giá trị của thử nghiệm có kích thích có thật sự
hữu ích trong việc tiên đoán tương lai thai? Có rất nhiều nghiên cứu khảo sát
mối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích,
chỉ số Manning, Doppler nhằm phục vụ cho các quyết định đối v
ới thai
nghén. Sau đây là kết quả các nghiên cứu rất khác nhau:
- Nghiên cứu của MW Keane và cộng sự 1981 thực hiện trong vòng 18
tháng, 1.328 thử nghiệm không kích thích và tiếp sau là thử nghiệm có kích
cơ bản, tỉ lệ thử nghiệm có kích thích bệnh lý là 29%. Nếu chỉ dựa vào nh
ịp
giảm chậm, thử nghiệm có kích thích không nổi trội hơn so với thử nghiệm
không kích thích. Chỉ khi nhịp giảm muộn kết hợp với mất nhịp tăng thì mới
tăng giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích thích so với thử nghiệm không
kích thích. Hơn nữa, nhịp chậm muộn mà vẫn có nhịp tăng thì giá trị tiên
đoán không hơn so với mất dao động nội tại [75].
Theo Shalev (1993), khi so sánh giá trị c
ủa thử nghiệm không kích
thích, thử nghiệm có kích thích, S/D Doppler, chỉ số Manning trong việc
tiên đoán tình trạng toan hóa thai nhi (pH tĩnh mạch rốn ở những thai chậm
tăng trưởng), ghi nhận kết quả: thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm
có kích thích, chỉ số Manning có cùng giá trị GTTĐ(+): 57,1%, GTTĐ(+)
12
S/D ĐMR rất thấp: 14,3%. Chỉ duy nhất sự phối hợp của thử nghiệm không
kích thích và thử nghiệm có kích thích mới làm tăng giá trị tiên đoán:
66,7% [78]. Tuy nhiên, sự kết hợp này làm tăng tỉ lệ mổ đẻ nên đây lại là
vấn đề cần cân nhắc thêm.
Một nghiên cứu khác của Figueras, bệnh viện Barcelona, Tây Ban Nha
2003 khi so sánh giá trị Doppler ống tĩnh mạch (ductus venosus) và thử
nghiệm có kích thích qua 68 thai phụ nhóm thai chậm phát triển > 26 tuần sau
khi có th
ử nghiệm không kích thích không đáp ứng và hiện tượng tái phân bố
huyết động học. Kết quả cho thấy giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích
thích về tỉ lệ sơ sinh cần nhập đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực là 45%, tỷ lệ
bệnh sơ sinh là 13%, cần đặt nội khí quản là 26%, pH động mạch rốn <7,10 là
29%. Trong khi đó giá trị tiên đoán của dạng phổ Doppler bất thường ố
ng tĩnh
mạch (abnormal ductus venosus waveform) tuần tự là 81,5%, 26%, 48% và
Có 1 cử động gấp duỗi chi
hoặc thân mình. Xoè nắm
bàn tay được coi là trương
lực bình thường
Gấp duỗi chi chậm hoặc
chi duỗi thẳng không thấy
cử động thai
Chỉ số nước ối Khoang lớn nhất > 2cm
Hết ối hoặc khoang lớn
nhất < 2cm
Theo dõi Moritoring
sản khoa 30 phút
Có ít nhất là 2 nhịp tăng
với đỉnh nhịp tăng ≥ 15
nhịp so với nhịp căn bản,
mỗi nhịp tăng kéo dài ít
nhất 15 giây và tất cả đều
xảy ra trong 30 phút
< 2 nhịp tăng 14
(From Manning FA, Dynamic ultrasound - based fetal assesment: The fetal
biophysical score (Clin Obstet Gyneco))
Manning và cộng sự năm 1993 đã mô tả một nghiên cứu trên 493 thai
nhi, trong đó điểm số Manning được làm ngay trước khi đo giá trị pH máu
Giống như với các biện pháp khảo sát sức khỏe thai nhi khác đã nêu, cần chú
ý loại trừ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của khảo sát nh
ư tuổi thai, các
dược chất được sử dụng cũng như các tình trạng bất thường của bào thai. Thật
vậy, thực hiện chỉ số Manning ở các trường hợp thai non tháng < 34 tuần sẽ
xuất hiện vấn đề cử động thai giảm do tình trạng non tháng, do đó điểm số
Manning không còn chính xác. Đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện chỉ
số Manning ở thai non tháng [59].
Tuy vậy, vẫ
n chưa có sự nhất trí về hiệu quả của chỉ số Manning trong
đánh giá sức khỏe thai. Một nghiên cứu thuần tập lớn ở Canada năm 2000 cho
thấy việc sử dụng chỉ số Manning làm giảm tỉ lệ bại não đáng kể một cách
Copyright: Tài liệu đại học ©