BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HỒNG LONG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI
CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG
TRÊN NHỮNG NẠN NHÂN TỬ VONG
DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh và pháp y
Mã số

:62720105

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Văn Hưng
TS Lưu Sỹ Hùng

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
Đại học và Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép, giúp đỡ,
tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo của chương
trình đào tạo Tiến sỹ Y học.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện Việt

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Hồng Long

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAST
ASEAN
CTB
CTSN

American Association for the Surgery of Trauma
(Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ)
Association of Southeast Asian Nations
(Các nước đông Nam châu Á)
Chấn thương bụng
Chấn thương sọ não


CTN
CTCS
ĐMC

Chấn thương ngực



MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1.Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam....................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam...................................................................................5
1.2. Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông..................6
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................6
1.2.1. Việt Nam........................................................................................13
1.3. Phân loại chấn thương bụng...................................................14
1.3.1. Định nghĩa.....................................................................................14
1.3.2. Phân loại........................................................................................14
1.4. Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụng và tổn thương liên quan.............16
1.5. Cơ chế chấn thương bụng và các loại hình tai nạn.........................21
1.5.1. Cơ chế chấn thương bụng .............................................................22
1.5.2. Các loại hình tai nạn giao thông đường bộ....................................22
1.6. Xu hướng nghiên cứu mới về khám nghiệm tử thi do tai nạn giao thông
có chấn thương bụng...........................................................34



4.2.1. Tổn thương bên ngoài...................................................................90
4.2.2 Tổn thương thành bụng..................................................................96
4.2.3. Tổn thương các tạng trong ổ bụng................................................99
4.3. Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương thành
bụng và các tạng trong ổ bụng.............................................113
KẾT LUẬN...................................................................................................116
KIẾN NGHỊ..................................................................................................118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố theo tuổi và giới............................................................51

Bảng 3.2.

Phân bố loại hình tai nạn.............................................................51

Bảng 3.3.

Thời gian xảy ra tai nạn..............................................................52

Bảng 3.4.

Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn......................................52

cơ thể...........................................................................................65
Bảng 3.19. Vị trí rách cơ hoành.....................................................................65
Bảng 3.20. Đặc điểm vết rách cơ hoành........................................................66
Bảng 3.21. Tổn thương mạc nối....................................................................66
Bảng 3.22. Tổn thương gan...........................................................................67
Bảng 3.23. Vị trí tổn thương gan...................................................................68
Bảng 3.24. Kết hợp chấn thương gan với các tạng trong ổ bụng và khung
chậu.............................................................................................69
Bảng 3.25. Tổn thương lách..........................................................................70
Bảng 3.26. Tổn thương lách kết hợp với các tạng lân cận............................70


Bảng 3.27. Liên quan giữa gãy xương sườn với chấn thương gan, lách.......72
Bảng 3.28. Liên quan giữa chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên
phải hoặc hai bên.........................................................................71
Bảng 3.29. Liên quan giữa chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên
trái hoặc cả hai bên......................................................................73
Bảng 3.30. Tổn thương thận..........................................................................73
Bảng 3.31. Kết hợp tổn thương thận với tổn thương cơ quan khác..............74
Bảng 3.32. Tổn thương dạ dày......................................................................76
Bảng 3.33. Tổn thương ruột..........................................................................77
Bảng 3.34. Tổn thương mạc treo...................................................................77
Bảng 3.35. Chấn thương bàng quang............................................................79
Bảng 3.36. Tổn thương bàng quang, niệu quản kết hợp với tổn thương các
tạng lân cận.................................................................................79
Bảng 3.37: Tổn thương mạch máu lớn..........................................................80
Bảng 3.38. Chảy máu trong ổ bụng...............................................................81
Bảng 3.39. Nguyên nhân chảy máu trong ổ bụng.........................................81
Bảng 3.40. Nguyên nhân chảy máu sau phúc mạc........................................81
Bảng 3.41: Liên quan giữa dấu vân lốp ô tô ở thành bụng với các hình thái


Phân độ chấn thương thận theo AAST....................................74

Biểu đồ 3.7.

Tổn thương dạ dày..................................................................76


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Các tạng trong ổ bụng nhìn toàn cảnh.....................................21

Hình 1.2.

Tầng trên mạc treo kết tràng, các vùng kết tràng thuộc tầng
dưới..........................................................................................21

Hình 1.3.

Phân vùng ổ bụng và vị trí một số tạng trong ổ bụng.............21

Hình 1.4.

Khoang sau phúc mạc..............................................................21

Hình 1.5.

Hình ảnh khám nghiệm bằng CT scanner...............................36


Ảnh 3.5.

Hình ảnh vết sây sát da trên vi thể: thượng bì bong tróc, hồng
cầu trên bề mặt da và khoảng kẽ xen lẫn tổ chức liên kết dưới
da (YP:69/14)..........................................................................56

Ảnh 3.6.

Hình ảnh vết vân lốp ô tô ở lưng, thắt lưng ở nạn nhân nam
giới 33 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:95/11)...................57

Ảnh 3.7.

Hình ảnh tụ máu trong cơ: Đám hồng cầu thoát quản do chảy
máu tập trung ở khoản kẽ các sợ cơ vân (YP:95/11)..............58

Ảnh 3.8:

Gãy ngành ngồi mu và vỡ bàng quang ngoài phúc mạc ở nạn nhân
nam giới 33 tuổi bị tai nạn Xe máy - Xe máy (YP:10/15)..........61

Ảnh 3.9.

Hình ảnh gãy nhiều xương sườn bên phải ở nạn nhân nam giới
24 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:62/12)..........................62

Ảnh 3.10.

Rách cơ hoành và tổn thương vỡ gan ở nạn nhân nam giới 24

-Xe máy (YP:151/15)..............................................................75

Ảnh 3.17.

Rách, vỡ thận phải ở nạn nhân nam giới 31 tuổi bị tai nạn Ô tô
- Bộ hành (YP:155/14)............................................................75

Ảnh 3.18.

Hình ảnh vỡ dạ dày ở nạn nhân nam giới 16 tuổi bị tai nạn Xe
máy - Xe máy (YP:165/15).....................................................77

Ảnh 3.19.

Tổn thương mạc treo, tổn thương ruột non ở nạn nhân nam
giới 57 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:79/15)...................78

Ảnh 3.20.

Tổn thương ruột non đã được khâu ở nạn nhân nam giới 55
tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:135/14)..............................78

Ảnh 3.21.

Đứt vỡ động mạch chủ bụng ở nạn nhân nam giới 45 tuổi bị tai
nạn Ô tô - Bộ hành (YP:134/15).............................................80


1


biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc
lâm sàng trong cấp cứu, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị những người bị tai
nạn được tốt hơn.
Hiện nay, luật pháp đã có quy định chức năng giám định Y pháp trong
các vụ TNGT, nhưng việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thực
hiện được do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan, dẫn đến hậu quả
không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân
tử vong của nạn nhân, trong đó nhiều trường hợp có CTB.
Đã có nhiều báo cáo lâm sàng về chấn thương bụng ở nước ta, tuy
nhiên, nghiên cứu về giám định Y pháp các trường hợp có chấn thương bụng
cho đến nay mới chỉ có một số công trình được công bố. Vì những lý do đó,
đề tài “Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân
tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp” được tiến
hành nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái tổn thương của chấn thương bụng ở những
nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ.
2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với
tổn thương bên trong ở các trường hợp tử vong do tai nạn giao thông
đường bộ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Trên toàn thế giới mỗi ngày có hơn 3000 người chết và hàng triệu
người bị thương do bị tai nạn giao thông đường bộ. TNGT gây nên một gánh
nặng tới sức khỏe của nhân loại toàn cầu.Vào năm 2009, thương tích do

39% người chết vì TNGT là những người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy và 47%
là do tai nạn ô tô, đặc biệt ở Bắc Mỹ là 74%. Tỷ lệ tử vong cho người đi bộ
khoảng 50%, trong khi ở El Salvador 63%, ở Peru 78% [7].
Tại Mỹ, theo một nghiên cứu năm 2002, đã có 42.815 người chết và
gần 3 triệu người bị thương do TNGT đường bộ là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở độ tuổi từ 1-34, đứng hàng thứ 3 về thương tích. Mỹ hiện đang giữ
kỷ lục thế giới về số lượng tử vong do tai nạn xe cơ giới và đứng thứ 27 trong
tổng số 34 nước châu Mỹ (15,6 người chết/100.000 dân). Tỷ lệ thương tật của
Mỹ vượt qua mức trung bình 11,7 người/100.000 dân [8]. Số liệu thống kê
năm 2004 cho thấy người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ
16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5
tuổi ít bị thương nhất [8].
Số nạn nhân bị TNGT có tới 80% là nam giới. Vào năm 2002, nạn nhân
nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT trên toàn thế giới.
Theo Peden M, McGee K, Sharma G, số nạn nhân là nam giới tử vong hàng
ngày do TNGT ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới [8],[9].
TNGT không những gây nên đau do thương tích và tử vong cho nạn
nhân và gia đình, khả năng lao động và hòa nhậpvới xã hội,TNGT còn tạo ra
một gánh nặng về chi phí dịch vụ y tế và tổng thể chi phí toàn xã hội. Ở Mỹ,
chi phí liên quan đến chấn thương đã vượt quá 99 tỷ USD trong năm 2005.
Tại Brazil, một nghiên cứu tương tự năm 2005, chi phí liên quan tới TNGT
lên tới 10 tỷ USD mỗi năm, tương đương với 1,2% tổng sản phẩm quốc nội


5

(GDP). Tại Belize vào năm 2007, ước tính tổng chi phí này lên tới 11 triệu
USD, chiếm 0,9% GDP [10]. TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng lao
động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển. Trong năm 1998, một số
nghiên cứu cho thấy 51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do

(UBATGTQG), phương tiện giao thông cá nhân tăng quá nhanh, hạ tầng chưa
đáp ứng được sự gia tăng của phương tiện giao thông cùng với ý thức người
tham gia giao thông chưa cao là nguyên nhân chính gây ra tai nạn. Năm 2007,
số lượng phương tiện giao thông đăng ký mới là 133.505 ô tô và 3.105.322 xe
máy, so với năm 2006, ô tô tăng 13,7%, mô tô tăng 16,6% và là năm có số ô
tô, mô tô tăng cao nhất từ trước tới nay, mức tăng trung bình 16,5% nâng tổng
số phương tiện cơ giới đường bộ lên 1.106.617 ô tô và 21.721.282 mô tô [15].
Từ năm 2002 trở về trước, TNGT liên tục tăng, năm sau cao hơn năm
trước. Từ năm 2003 trở lại đây TNGT đã giảm trong các năm 2003, 2004 và
2005. Tuy nhiên, việc giảm TNGT chưa bền vững, số người chết vì TNGT
vẫn ở mức cao. Năm 2006, TNGT lại tăng trở lại; năm 2007 số người chết vì
TNGT vẫn tăng 3,2% [15].Về tình hình tai nạn giao thông năm 2013, cả nước
đã xảy ra 29.385 vụ, làm chết 9.369 người, bị thương 29.500 người. So với
cùng kỳ năm 2012, giảm 1.610 vụ (giảm 5,19%), giảm 55 người chết (giảm
0,58%) và giảm 3.045 người bị thương (giảm 9,36%).
Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giao
thông tại Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là
26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 33 người chết vì TNGT, số người
bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong. TNGT cũng là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 15 tuổi trở lên, với số lượng trung bình hàng
năm là 4.750 nạn nhân (13 nạn nhân /ngày) và 275.000 nạn nhân bị thương
tích (750người/ngày). Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm
2003-2004 khoảng 900 triệu USD [14], [16].
1.2. Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông
1.2.1. Trên thế giới
GĐYP về chấn thương đã có từ rất lâu và phản ánh xã hội có luật pháp.
Từ thế kỷ thứ V tại La Mã đã có những văn bản liên quan đến giám định
thương tích gây ra cái chết của Cesar.
Luật pháp sử dụng GĐYP là công cụ cho việc bảo vệ quyền lợi người
dân, đảm bảo tính công bằng trong xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với thể

Năm 1956, Francis Edward Camps đã mô tả trong cuốn sách “Thực
hành GĐYP” các cơ chế, loại hình va chạm trong TNGT và đặc điểm tổn
thương tương ứng với từng loại hình va chạm ở nạn nhân là lái xe, hành
khách hoặc người đi bộ. Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN và CTB ở


8

người lái xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng và ảnh hưởng của dây thắt an
toàn [20].
Pringle JH (1908) đã nghiên cứu về chấn thương gan ở những quân
nhân bị thương do chiến tranh thế giới thứ I. Tác giả đi sâu phân tích, đánh
giá tổn thương gan và các tạng liên quan, cách thức phẫu thuật cầm máu và
bảo tồn gan. Sau Thế Chiến thứ II đã có nhiều nghiên cứu sâu về chấn thương
gan và cách thức quản lý bệnh nhân bị chấn thương gan. Năm 1968, Shrock
và cộng sự đã đi tiên phong trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương gan
do TNGT [21], [22].
Tại châu Âu,80-90% trường hợp chấn thương gan là do vật tày gây ra
với phần lớn các trường hợp là do TNGT, chấn thương thể thao và gã từ trên
cao [23],[24],[25]. Theo nghiên cứu Malhotra AK và cộng sự (2000), hơn
80% nạn nhân bị tổn thương gan có thể có một hoặc nhiều chấn thương kết
hợp.Trong CTB do vật tày, là chấn thương gan thường kèm theo sau gãy
xương sườn và xương chậu, các cơ quan khác trong ổ bụng (lá lách) và chấn
thương đầu [25].
Rất nhiều nhà khoa học như Lewis FR (1974), Ochsner M.G (2001),
Pachter HL (1983), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra (1999), Gao JM et al
(2003) đã có những công trình nghiên cứu chuyên sâu về CTB do vật tày
trong đó có nguyên nhân từ TNGT [26],[27],[28],[29]. Cũng trong thời gian
này, một số lượng lớn các công trình nghiên cứu về CTB ở nhiều quốc gia
trên thế giới đã được công bố, như:

dưới 5 tuổi có tỷ lệ thương tích và tỷ lệ tử vong thấp nhất. Nghiên cứu cũng
cho thấy 39% những người bị chết liên quan đến rượu [30].
Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy 70,9% số
nạn nhân bị CTN, CTB do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có
CTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương kết hợp với CTB
[31]. Trên 80% số nạn nhân CTB nặng có tổn thương khác kết hợp [32]. Theo
Peter.J Shirley ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị CTB
chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số
nạn nhân [33].
Tại Canada: Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những nạn nhân tại một
trung tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto cho thấy 96,3% trường hợp CTN và


10

CTB là do vật tày, trong đó, hơn 70% trường hợp là nạn nhân của các vụ TNGT.
Nguyên nhân tử vong do CTB là 15,7% [34].
Tại Áo: Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng
đồng ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó, ngoài CTN thường gặp thì CTB là tổn
thương có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong do chấn thương [35].
Tại Tây Ban Nha:Nghiên cứu của Galan và cộng sự với 1696 nạn
nhân bị CTB, trong đó, 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở
mức độ trung bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại bệnh viện, nguyên
nhân chủ yếu do TNGT [36].
Tại Đan Mạch: Hằng năm rrung bình có 1.300 người phải nhập viện
điều trị CTB do TNGT, trong đó, hơn 40% số nạn nhân có chấn thương ngực
– bụng kết hợp với đa chấn thương [ 37].
Tại Anh: Số nạn nhân bị chấn thương do TNGT hằng năm khoảng
60.000 người phải nhập viện. Ở London và các tỉnh thuộc miền Đông Nam,
trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc chấn thương nặng trên quãng

với 249 nạn nhân của thành phố Jammu của Ấn Độ bị chết do TNGT được
khám nghiệm tử thi đã cho thấy 50,01% nạn nhân ở độ tuổi từ 20-40 tuổi,
18,09% nạn nhân bị bị CTN, 17,59% CTB. Một nghiên cứu về dịch tễ chấn
thương ngực - bụng ở 100 nạn nhân bị tử vong có chấn thương ngực bụng vì
tai nạn giao thông đường bộ được thực hiện tại khoa Y pháp Bệnh viện
Bangalore của Trường Đại học KIMS Ấn Độ từ giữa tháng 11/2008 đến
5/2010 có 32,65% bị rách gan, 18,37% bị rách lách, dập rách thận chiếm
12,24%, vỡ khung chậu 10,20% và chấn thương dạ dày chiếm 4,08% [43].
Nghiên cứu của tác giả Husaini Numan [43] về hình thái chấn thương
ngực - bụng ở khu vực nông thôn từ năm 2005 đến 2007 tại Đại học Loni, Ấn
Độ, gồm 173 trường hợp chấn thương ngực - bụng thì nguyên nhân TNGT
chiếm 147 (84,94%) trường hợp, trong đó, 24,38% là CTB và 30,12% chấn
thương phối hợp ngực - bụng. Ở những nạn nhân này, tổn thương gãy xương
sườn, chấn thương phổi và tổn thương gan, lách, thận rất thường gặp.
Nghiên cứu của Kumar NB và cộng sự về xu hướng chết do TNGT tại
trung tâm Ấn Độ trong 2 năm từ 2011 đến 2012 với 224 nạn nhân được khám


12

nghiệm tử thi đã phát hiện chấn thương bụng chiếm 30,35% sau chấn thương
đầu và ngực, trong đó, chấn thương gan chiến 22,76%, chấn thương lách
chiếm 13,39% [44].
Tại Nepal: Một nghiên cứu ở khoa Y pháp và Độc chất của Bệnh viện
Đông Nepal từ 14/4/2010 đến 14/4/2011 với 479 tử thi, trong đó, 122 trường
hợp tử vong do TNGT với 46 trường hợp có chấn thương gan kèm theo ở độ
tuổi thường gặp từ 16-30 tuổi [45].
Tại Maylaixia: Nghiên cứu của Mansar Abdul Halim năm 2008 về
chấn thương bụng và khung chậu ở 122 nạn nhân chết vì TNGT từ năm 2012
đến 2013 được giám định tại Bệnh viện Kuala Lumpur đã cho thấy độ tuổi bị