1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC,
THỰC HÀNH VỀ QUI TRÌNH TIÊM AN TOÀN CỦA
ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2017
Chuyên ngành : Quản lý bệnh viên
Mã số
: 60720701

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN THỊ HOÀI THU

HÀ NỘI – 2018


2

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Quản lý bệnh viện, tôi xin
chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu nhà trường, các thầy cô giáo, các bộ môn và phòng ban
trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt

BV

: Bệnh viện

BVĐK

: Bệnh viện đa khoa

CTSN

: Chất thải sắc nhọn

ĐD

: Điều dưỡng

ĐDV

: Điều dưỡng viên

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

KBCB

: Khám bệnh, chữa bệnh

KSNK


TTTT

: Thu thập thông tin


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Tiêm là một thủ thuật đưa thuốc, chất dinh dưỡng vào cơ thể, có vai trò
quan trọng trong công tác chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Mũi tiêm không
an toàn do người tiêm không tuân thủ quy trình kỹ thuật tiêm có thể gây ra
những tai biến ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh.
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu mô tả thực trạng kiến thức, thực
hành về qui trình tiêm an toàn của các điều dưỡng viên và các yếu tố liên
quan tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2017.
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành tại Bệnh viện
Thanh Nhàn với 163 ĐDV tại 11 khoa lâm sàng, quan sát 326 mũi tiêm thông

TAT tại bệnh viện pải được thực hiện thường niên để bổ sung cập nhật các
thông tin, nội dung mới tới điều dưỡng viên liên tục.
Các yếu tố điều kiện là việc như số lượng bệnh nhân phải chăm sóc trong
1 ngày, số lượng mũi tiêm phải thực hiện trong 1 ngày, thời gian làm việc
ngoài giờ chuyên môn (sổ sách, giấy tờ, thủ tục hành chính…), cơ sở vật chất
hạ tầng đều có mối liên quan tác động tới thực hành TAT có ý nghĩa thống kê
với p
gồm 83 tiêu chí. Trong đó chỉ số tiêm an toàn là một trong mười một chỉ số
chăm sóc của công tác điều dưỡng.
Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, năm 2010 đã tiến hành nghiên cứu thực
trạng mũi tiêm an toàn của ĐDV. Tuy nhiên trong những năm gần đây qua các
đợt kiểm tra quy chế đánh giá chất lượng bệnh viện và các báo cáo hàng tháng
lên phòng điều dưỡng cho thấy các mũi tiêm đạt an toàn chưa cao do nhiều
yếu tố tác động vào việc đảm bảo thực hiện các mũi tiêm an toàn của ĐDV.
Tại thời điểm hiện tại, Bệnh viện Thanh Nhàn đang trong thời gian sửa chữa
nâng cấp hạ tầng do đó mặt bằng các khoa điều trị bị thu hẹp lại rất nhiều, số
lượng bệnh nhân luôn trong tình trạng quá tải, thời gian làm việc chuyên môn
của điều dưỡng bị thu hẹp do tăng số lượng công việc thủ tục hành chính và
áp dụng phần mềm máy tính vào công tác quản lý và điều trị bệnh nhân nội
trú chưa thay thế được hoàn toàn hồ sơ bệnh án giấy… Những vấn đề này đã
trực tiếp ảnh hưởng tới thời gian công tác chuyên môn của điều dưỡng và gây
ra những hạn chế trong thực hành Tiêm an toàn. Mặt khác tiêm an toàn là một
chỉ số quan trọng trong công tác đánh giá chất lượng của bệnh viện hàng năm.
Đại đa số các mũi tiêm ở các khoa lâm sàng chủ yếu là tiêm tĩnh mạch. Vì vậy
nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu về tiêm an toàn
với quy trình tiêm tĩnh mạch và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc thực
hiện các mũi tiêm an toàn đối với ĐDV trong khối lâm sàng của bệnh viện
Thanh Nhàn với mục tiêu như sau:
1.

Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành về quy trình
tiêm an toàn của các điều dưỡng viên các khoa lâm
sàng bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2017.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành tiêm an



13
- Sau khi tiếp xúc với người bệnh;
- Sau khi tiếp xúc với những vùng xung quanh bệnh nhân [3].
* Chất sát khuẩn
Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống hoặc
da). Chất này khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt hoặc kìm hãm
sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu và khác với chất khử khuẩn
dụng cụ. Một số loại chất sát khuẩn (SK) là chất diệt khuẩn thực sự, có
khả năng tiêu diệt vi khuẩn trong khi một số loại chất SK khác chỉ có tính
năng kìm hãm, ngăn ngừa và ức chế sự phát triển của chúng [1].
* Sát khuẩn và chuẩn bị vùng da tiêm
+ Sử dụng kẹp không mấu vô khuẩn để gắp bông gạc tẩm cồn: Khi sát
khuẩn không được chạm kẹp vào da người bệnh.
+ Sát khuẩn da vùng tiêm theo hình xoáy ốc từ trong ra ngoài với
đường kính 10cm cho đến khi sạch.
+ Thời gian sát khuẩn 30 giây, để da tự khô hoàn toàn rồi mới tiêm.
+ Không chạm tay hoặc vật dụng không vô khuẩn vào vùng da đã được
sát khuẩn.
*Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn
Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng, gel hoặc kem bọt dùng
để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật. Các
loại dung dịch này có thể chứa một hoặc nhiều loại cồn pha theo công thức
được công nhận của các hãng dược phẩm [1].
* Dự phòng sau phơi nhiễm
Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau
phơi nhiễm.



- Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm:
+ Chuẩn bị đầy đủ phương tiện, dụng cụ thuốc tiêm.
+ Thực hiện 05 đúng bao gồm: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều
lượng, đúng thời điểm, đúng đường tiêm.
+ Phòng và chống sốc: Trước khi tiêm cần hỏi về tiền sử dị ứng của
người bệnh. Luôn mang theo hộp chống sốc khi tiêm. Khi tiêm cần bơm
chậm, vừa bơm vừa quan sát sắc mặt người bệnh. Sau khi tiêm nên để người
bệnh nằm hoặc ngồi tại chỗ 10-15 phút.
+ Phòng tránh xơ hóa cơ hoặc đâm kim vào dây thần kinh: Xác định
đúng vị trí tiêm, tiêm đúng góc độ và độ sâu.
+ Các phòng ngừa khác: Đảm bảo đúng kỹ thuật vô khuẩn trong tiêm
truyền, hỏi người bệnh về tiền sử dùng thuốc để tránh tương tác thuốc. Sử
dụng thuốc tiêm một liều. Nếu phải sử dụng thuốc tiêm nhiều liều, cần sử
dụng kim lấy thuốc vô khuẩn và không lưu kim trên lọ thuốc. Không pha trộn
2 hoặc nhiều loại thuốc vào một loại bơm kim tiêm (BKT). Không dùng một
kim tiêm để lấy nhiều loại thuốc.
- Không gây nguy hại cho người tiêm:


16
+ Nguy cơ bị phơi nhiễm do máu hoặc do kim tiêm/vật sắc nhọn đâm

•

Mang găng khi có nguy cơ tiếp xúc với máu hoặc dịch tiết của người bệnh
Dùng gạc bẻ ống thuốc
Không dùng tay đậy nắp kim
Bỏ BKT vào thùng kháng thủng ngay sau khi tiêm. Không tháo rời kim

•

Tạo thói quen cho người tiêm: bỏ ngay BKT vào hộp kháng thủng ngay

•

sau khi tiêm.
Thu gom và bảo quản BKT đã sử dụng theo đúng quy chế quản lý chất
thải y tế.

*Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu
Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm có từ một tiêu chí
thực hành không đạt trở lên bao gồm những đặc tính sau: dùng bơm tiêm, kim
tiêm (BKT) không vô khuẩn, tiêm không đúng thuốc theo chỉ định; không
thục hiện đúng các buớc của quy trình tiêm; các chất thải, đặc biệt là chất thải
sắc nhọn (CTSN) sau khi tiêm không phân loại và cô lập ngay theo quy chế
quản lý chất thải của Bộ Y tế.


17
* Người điều dưỡng thực hành tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu
Người điều dưỡng thực hành tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu là
người điều dưỡng có cả 2 mũi tiêm quan sát đạt mũi tiêm an toàn.
*Phơi nhiễm nghề nghiệp
Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết, chất
bài tiết (trừ mồ hôi) có chứa tác nhân gây bệnh trong khi NB thực hiện nhiệm
vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh [1].
*Phương tiện phòng hộ cá nhân
Phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) bao gồm găng tay, khẩu trang, áo
khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có
tấm chắn bên, mặt nạ. Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT, NB, người
nhà NB và NVYT khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh

là nguy cơ bị áp xe tại vị trí tiêm, chứng liệt thần kinh, phản ứng dị ứng, sốc
phản vệ và đặc biệt là nguy cơ truyền các virus qua đường máu cho người
bệnh, NVYT và cộng đồng.
Theo nghiên cứu “Gánh nặng toàn cầu của bệnh do tiêm bị ô nhiễm được
đưa ra trong các thiết lập chăm sóc sức khỏe” của Hauri và cộng sự cho thấy
trung bình mỗi người nhận 3,4 mũi tiêm, trong đó 39,3% sử dụng bơm tiêm
dùng lại.
Tổ chức Y tế Thế giới WHO (2004) cho thấy 50% số bơm kim tiêm vẫn
được thiêu ngoài trời hoặc bán ở chợ đen và trong năm 2000 trên toàn cầu có
khoảng 21 triệu ca nhiễm mới viêm gan B chiếm 32%, 2 triệu ca nhiễm mới
viêm gan C chiếm 40% và 260.000 ca nhiễm mới HIV chiếm 5% so với tổng
số ca nhiễm mới của từng loại virus đó. Tại các nước phát triển, tiêm không
an toàn gây nên khoảng 1/3 những trường hợp nhiễm mới HBV và là nguyên


19
nhân chủ yếu của những trường hợp nhiễm HCV, gây nên khoảng 2 triệu
trường hợp nhiễm mới mỗi năm chiếm trên 40% những trường hợp nhiễm
HCV.
* Đối với nhân viên y tế:
Đối với nhân viên Y tế, nếu mũi tiêm không an toàn có thể dẫn đến
những hậu quả khó lường mà chủ yếu là các bệnh lây qua đường máu như
viêm gan B; HIV... Một mắt xích quan trọng của quá trình lây bệnh từ người
bệnh sang nhân viên y tế qua đường máu là các tai nạn do vật sắc nhọn.
Theo WHO, đối tượng bị tai nạn nghề nghiệp do kim đâm vào tay chiếm tỷ
lệ cao nhất là điều dưỡng (44 -72%); tiếp theo là bác sỹ (28%); kỹ thuật viên
xét nghiệm là 15%; hộ lý là 3 - 16% và nhân viên hành chính chiếm khoảng
1 - 6% [7],[8].
Điều dưỡng là đối tượng nhân viên y tế đáng được quan tâm nhất khi đề
cập tới chủ đề tiêm an toàn bởi vì đây là đối tượng có ảnh hưởng lớn tới bản

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thúy Quỳnh năm 2008, cho thấy:
điều dưỡng có tần suất phơi nhiễm cao nhất (79,6/1000 người/4 tháng, trong
đó tổn thương xuyên da là 66,7/1000 người/4 tháng); đứng thứ 2 là nhóm bác
sĩ (26,9/1000 người/4 tháng, trong đó tổn thương xuyên da 22,2/1000 người/4
tháng). NVYT thường xuyên thực hiện các công việc tiêm, truyền có tần suất
phơi nhiễm cao nhất và 100% các trường hợp là tổn thương xuyên da
(43,3/1000 người/4 tháng) [12].
Năm 2009, tại BV Xanh Pôn nghiên cứu trên 669 nhân viên của 33 khoa
phòng lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy tỷ lệ NVYT có xét nghiệm dương
tính HBsAg là 7,3%, tần suất phơi nhiễm chung trong quá trình làm việc là
241,5/người/năm. Tần suất phơi nhiễm cao nhất là trong nhóm NVYT phải
thường xuyên thực hiện tiêm truyền là 55,5 người/năm, nhóm điều dưỡng có
tần xuất phơi nhiễm cao nhất là 146,1 người/năm, vị trí tổn thương ngón tay


21
chiếm 42%, thời điểm tổn thương thường vào buổi sáng 54% trong tổng số
các phơi nhiễm [13].
Các tác nhân gây bệnh qua đường máu cũng có thể là nguyên nhân gây
bệnh cho cán bộ NVYT. Theo Cục quản lý khám chữa bệnh ước tính 44% ca
nhiễm HIV, 39% ca nhiễm HBV và HCV đều do tai nạn nghề nghiệp, nhiễm
khuẩn chéo trong bệnh viện gây lên. Vì vậy tuân thủ các quy trình kỹ thuật
trong TAT góp phần đảm bảo an toàn cho người bệnh và cả nhân viên y tế.
Theo khỏa sát của hội điều dưỡng Việt Nam năm 2005, chỉ có 22,5% mũi
tiêm đạt thực hành an toàn. Nguyên nhân chủ yếu là do kỹ thuật tiêm, truyền
chưa đảm bảo an toàn, kỹ thuật vô khuẩn kém, thiếu thốn dụng cụ tiêm, dung
dịch sát khuẩn tay và sự cập nhật thông tin không kịp thời của nhân viên y tế
về hướng dẫn TAT [4].
* Đối với cộng đồng:
Tiêm không an toàn không những chỉ gây hại cho NB, NVYT mà còn

thuật tiêm truyền có nguy cơ cao dẫn đến mũi tiêm không an toàn.
Kiến thức và thực hành tiêm an toàn còn nhiều hạn chế cho cách tiếp
cận và cập nhật thông tin và hướng dẫn tiêm an toàn chưa đúng, đủ.
Số lượng bệnh nhân quá tải, khối lượng công việc quá nhiều dẫn đến
việc làm tắt hoặc làm theo thói quen của điều dưỡng cắt bớt một số bước khi
thực hiện tiêm, truyền cho người bệnh.
Phương tiện, dụng cụ, vật tư y tế không đảm bảo hoặc không đủ cho
điều dưỡng sử dụng trong quá trình thực hiện chuyên môn.
Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị chưa hiện đại, điều kiện môi trường làm việc
không thuận tiện làm giảm ý thức tuân thủ quy trình kỹ thuật của điều dưỡng.


23
1.2. Thực trạng thực hiện Tiêm an toàn
1.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc tiêm và hiện tượng lạm dụng tiêm
Tiêm, truyền đang trở thành một thủ thuật xâm lấn phổ biến, với số
lượng mũi tiêm lớn trong chẩn đoán, phòng bệnh và chữa bệnh. Kết quả
nghiên cứu của Yan Y và cộng sự được tiến hành tại Trung Quốc nhằm đánh
giá về TAT của người dân ở huyện Kinh Châu, Hồ Bắc cho thấy trong số 595
đối tượng nghiên cứu có 192 người đã được tiêm ít nhất 1 lần trong 3 tháng
chiếm 32,3%, trung bình 0,93 mũi tiêm/người [14]. Hauri và cộng sự năm
2004 cũng cho thấy tỷ lệ tiêm hàng năm cho mỗi người dao động từ 1,7 đến
11,3 [7]. Tại Việt Nam, năm 2005, nghiên cứu của Đào Thành và cộng sự
được tiến hành với mục tiêu đánh giá toàn diện trên phạm vi toàn quốc về kết
quả sau 5 năm thực hiện cuộc vận động TAT toàn quốc. Qua quan sát ngẫu
nhiên 776 mũi tiêm cho thấy: tỷ lệ mũi tiêm trung bình của NB là 2,2 mũi
tiêm/người/ngày [15]. Nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng tại BV đa khoa
Hà Đông năm 2012 cho thấy tỷ lệ NB nội trú có tiêm chiếm 64%, trung bình
mỗi NB nhận tới 3,1 mũi tiêm/ngày [16].
Thực tế cho thấy, việc lạm dụng tiêm truyền đang trở thành một vấn đề

y tế sử dụng chai nhựa để chứa bơm kim tiêm. Chỉ có 1,4% cơ sở y tế sử dụng
máy cắt kim; 14% cơ sở y tế tái sử dụng các vật dụng thải bỏ.
Thiếu phương tiện, dụng cụ tiêm hoặc phương tiện, dụng cụ tiêm không
phù hợp. Thiếu BKT hoặc BKT không phù hợp về mặt kích cỡ, chủng loại
hay không bảo đảm chất lượng cho việc tái sử dụng. Một số cơ sở y tế dùng
chung BKT cho những loại thuốc khác nhau, cho những NB khác nhau, dùng
một kim lấy thuốc để pha thuốc và rút thuốc nhiều lần. Theo báo cáo của
WHO, dựa trên kết quả nghiên cứu về hiện trạng tiêm tại 19 nước đại diện
cho 5 vùng trên thế giới, có 40% mũi tiêm được thực hiện bằng BKT dùng lại
mà không được tiệt khuẩn [2].


25
Nghiên cứu tại 80 cơ sở y tế ở Philippin năm 2007 (theo bộ công cụ đánh
giá tiêm an toàn của WHO) cho thấy: tỷ lệ sử dụng lại bơm kim tiêm xấp xỉ
16%, khoảng 49% các cơ sở y tế chưa có hệ thống xử lý rác thải, chỉ có 17%
số cơ sở y tế có thùng chứa vật sắc nhọn đảm bảo tiêu chuẩn. Tại Gujarat,
Indian, 77% số người cung cấp mũi tiêm có những mũi tiêm được thực hành
một cách không an toàn bao gồm luộc bơm kim tiêm để dùng lại, đậy lại nắp
kim tiêm bằng hai tay và tiếp xúc trực tiếp với dịch cơ thể.
Tại Việt Nam, thiếu các phương tiện vệ sinh tay: Không đủ bồn rửa tay
tại các buồng bệnh, buồng thủ thuật, không cung cấp đủ nước, xà phòng, khăn
lau tay sạch hoặc dung dịch SK tay nhanh có chứa cồn làm ảnh hưởng đến
quy trình TAT của ĐDV. Giải pháp trang bị đủ các phương tiện vệ sinh tay
như lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh, buồng thủ thuật; cung cấp đủ
nước, xà phòng, khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch SK tay
nhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm đã được đề cập đến
trong Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế [1];
Thiếu các phương tiện thu gom chất thải y tế sau tiêm theo đúng quy
định tại Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành