1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Các khối u gan bao gồm u lành tính và u ác tính. Trong các loại u ác
tính thì ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay còn gọi là ung thư tế bào gan
nguyên phát chiếm phần lớn và có xu hướng ngày càng gia tăng tại Việt nam,
đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hóa [1]. UTGNP thường
xảy ra trên nền gan bệnh lý (xơ gan), với hai nguyên nhân chủ yếu là virus
viêm gan B và rượu. Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưng phần lớn
bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, trong bệnh cảnh của các biến
chứng: gầy sút cân, cổ chướng, vàng da tắc mật, thiếu máu hãy vỡ u gan chảy
máu trong ổ bụng. Biến chứng vỡ u là một biến chứng không hiếm gặp của
UTGNP gây nguy hiểm tính mạng và là yếu tố tiên lượng bệnh rất xấu. Theo
các nghiên cứu trên thế giới, biến chứng vỡ u gan gặp trong 3-15% các trường
hợp UTGNP[2].
Do đặc điểm của khối u UTGNP rất giàu mạch, phát triển nhanh và
xâm nhập vào các mô xung quanh. Khi kích thước khối u càng to, vị trí khối u
càng gần bao gan thì nguy cơ vỡ khối u gan chảy máu trong ổ bụng càng tăng
cao; khối u phát triển trên nền gan xơ, tổ chức gan mất tính đàn hồi kết hợp
với chức năng gan giảm gây rối loạn đông máu. Nên vỡ ung thư gan dễ xảy ra
và nặng nề hơn so với vỡ gan do nguyên nhân chấn thương khác, đứng hàng
thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong của HCC[2].
Thái độ xử trí trước những trường hợp UTGNP vỡ có sự thay đổi trong
những năm gần đây: từ cắt gan cấp cứu hoặc chỉ chèn gạc cầm máu đến nay
có thể điều trị bảo tồn hoặc can thiệp mạch rồi cắt bỏ sau. Tuy nhiên thái độ
xử trí hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Việc theo
dõi những bệnh nhân sau điều trị UTGNP có biến chứng cũng chưa được
quan tâm đầy đủ: phần lớn cho rằng bệnh nhân sẽ tử vong sau thời gian ngắn.


2

6, 7, 8. Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải. Phân thuỳ 6 và 7
hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4. Phân thuỳ 2
và 3 hợp thành khu vực bên trái. Phân thuỳ 4 tương đương với khu vực cạnh
giữa trái. Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng với phần gan
nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phân thuỳ 1 ra thành



S1l, S1r và S1c.
Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ TM trên gan,
GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các PT và HPT từ năm 1937,


5

phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan có kế hoạch,
nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới. Phương pháp cắt
gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng:
Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa. ở
mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch
chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan giữa.
Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy
rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống Arrantius ở
mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.
Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên.
Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I
chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi
của tĩnh mạch gan.
- Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2

đám ăn lan ngoằn nghèo theo tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ
dưới và tim phải.


7

Vi thể: có 3 loại hình thái vi thể của UTTBGNP (HCC

Hình 1.3. Giải phẫu bệnh của UTGNP
(nguồn theo Internet)
Loại biệt hoá rõ và vừa: Tế bào u có hình dạng gần giống tế bào gan
bình thường. Kích thước tế bào và nhân thay đổi. Hạt nhân rõ. Thỉnh thoảng
có phân bào. Bào tương bình thường, có khi có thể vùi của sắc tố mật. Các tế
bào u sắp xếp thành bè hoặc tiểu thùy, hoặc dạng tuyến. Một dạng hiếm gặp là
dạng tế bào sáng (do bào tương chứa rất nhiều glycogen), giống carcinom tế
bào sáng ở thận. Có thể có những ống mật nhỏ có vi nhung mao.


8

Loại biệt hoá kém: Hình thái rất thay đổi với các đại bào đa dạng hoặc
với tế bào nhỏ không biệt hoá, hoặc với tế bào dẹp. Các đại bào đa dạng
thường có nhiều nhân, nhiều phân bào bất thường, sắp xếp hỗn loạn thành bè
xen lẫn với những vùng mô hoại tử thiếu máu. Các tế bào dẹp sắp xếp giống
sarcom, thường có nhiều mô đệm sợi, có khi mô đệm này có nhiều mạch máu
tạo nên hình ảnh giống sarcom mạch máu. Hiếm khi có hình ảnh giống ống
mật trong u.
Trong UTTBGNP, nhất là loại biệt hoá rõ, có thể tìm thấy các thể vùi
trong bào tương, điển hình là thể vùi Mallory. Khi có viêm gan siêu vi B kéo
dài, tế bào u có bào tương chứa nhiều kháng nguyên bề mặt HBV (thấy được

thanh, albumin huyết thanh và thể tích u so với thể tích gan
Bảng 1.1. Cách phân chia giai đoạn UTGNP của Okuda
Tiêu chí
Đánh giá

Thể tích u so
với thể tích gan

< 50%
(-)
(+)
>50%
Giai đoạn I: cả 4 tiêu chí (-)
Giai đoạn II: 1-2 tiêu chí (+)
Giai đoạn III: 3-4 tiêu chí (+)

Cổ chướng

Albumin

Billirubin

Không có

>3g/dl



Chức năng gan

A (sớm) A1
A2
A3
A4

0
0
0
0

Nhân đơn độc
Nhân đơn độc
Nhân đơn độc
3u < 3cm

I
I
I
I-II

TATMC(-)& billirubin bình thường
TATMC(+)& billirubin bình thường
TATMC(+)& billirubin tăng
Child-Pugh A-B

B (trung gian)


Trước đây hầu hết UTGNP được phát hiện muộn, nhưng ngày nay tỉ lệ
phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm ngày càng tăng. Nhờ đó, kết quả thu được về
tỉ lệ sống của UTGNP ở giai đoạn sớm sau điều trị triệt căn và tiến triển tự
nhiên của nhóm không điều trị đã được tăng rõ rệt. Những dữ liệu đó là cơ sở
để thiết lập phân cchia giai đoạn UTGNP của BCLC. Bằng cách phân chia đó,
BCLC khuyến cáo nên áp dụng các phương pháp điều trị triệt căn ở giai đoạn
sớm, điều trị tạm thời ở giai đoạn trung gian và tiến triển, điều trị triệu chứng
ở giai đoạn tận cùng.
- Hệ thống đánh giá chức năng gan CHILD-PUGH:
Hệ thống này không được thiết kế riêng cho UTGNP, nhưng được sử
dụng phối hợp để đánh giá chức năng gan trong phân chia giai đoạn của


11

UTGNP. Hệ thống CHILD-PUGH được tác giả Child và Turcotte đề xuất năm
1964 và được Pugh bổ sung năm 1973. Hiện nay, hệ thống này vẫn được sử
dụng để đánh giá dự trữ chức năng gan trong UTGNP.
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại chức năng gan theo CHILD-PUGH
Giai đoạn theo Child-Turcotte

A

B

C

tính điểm theo Pugh

1 điểm


Không có

Nhẹ

Nặng

>70

40-70


virus (giống như các hạt tìm thấy ở người bị nhiễm HBV) trong một số u, phát
hiện ra được ảnh hưởng của virus trong DNA của tế bào u, nhận thấy có phản
ứng chéo của các kháng nguyên bề mặt và kháng nguyên lõi virus của 2 loại
ung thư (của người và của loại mác-mút).
Một khảo sát về dịch tễ học cho thấy trên 3400 người mang HBV lâu
ngày thì có 61 trường hợp bị carcinom tế bào gan sau 3-5 năm và trong 19000
người lành bệnh (không có HBV) thì chỉ có 1 người bị ung thư tế bào gan.
Loại virus viêm gan C (HCV) mới đây được mô tả như là tác nhân
gây viêm gan không A không B sau truyền máu và viêm gan đơn phát
(viêm gan phát lẻ tẻ), ngày nay cũng được phát hiện là nguyên nhân của
ung thư tế bào gan.
Bệnh xơ gan và ung thư tế bào gan
Ở những nơi được coi như ít có nguy cơ bị ung thư gan, ít có tình trạng
nhiễm HBV, thì có 80-90% ung thư tế bào gan xuất hiện trên gan bị xơ, 10%
còn lại thì gan không bị xơ, đặc biệt là ở trẻ em. Xuất độ bệnh thay đổi tùy
theo loại xơ gan, trong đó xơ gan sau viêm gan mạn tính do HBV có đến 1525%, xơ gan sắc tố có 15-30%, xơ gan do uống rượu có từ 3-5% (xuất độ này
thấp có lẽ do diễn tiến bệnh nhanh).


14

Nói chung, ở những vùng ít có nhiễm HBV thì có từ 5-15% trường hợp
xơ gan bị trở thành carcinom tế bào gan, còn những vùng có nhiều trường hợp
bị nhiễm HBV thì tỉ lệ này là 50%. Có sự khác biệt tỉ lệ như trên, bởi vì
nguyên nhân thông thường nhất của xơ gan là viêm gan mạn tính do HBV.
Các tác nhân khác và ung thư tế bào gan
Nhiều báo cáo nhận xét rằng sự tăng xuất độ của ung thư gan có liên
quan đến tình trạng sử dụng thuốc ngừa thai uống và các steroid của nội
tiết tố nam.
Chất aflatoxin B1 đã được chứng minh là gây ung thư gan ở chuột, gia

Đối với bệnh nhân ung thư gan trên nền gan xơ thì suy chức năng gan
nặng là nguyên nhân chính của tử vong.
Trong quá trình tiến triển nặng dần của ung thư gan, có thể gặp 1 số diễn
biến bất thường như:
- Tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi đột ngột với sự tăng hoạt tính của men
ALT (alanine aminotranferse) trong huyết thanh. Đó là hậu quả của huyết khối
tĩnh mạch cửa làm giảm đột ngột ALTMC gây hoại tử nhu mô gan.
- Ở giai đoạn cuối trầm trọng của bệnh, bệnh nhân có thể khó thở khi
thay đổi tư thế, hậu quả của xâm lấn của khối u vào tâm nhĩ phải theo tĩnh
mạch chủ.
Biến chứng của UTGNP: một số biến chứng cổ điển của UTGNP được
mô tả là:
- Xâm lấn mạch máu: khối u có thể xâm lấn vào mạch máu gan, xâm lấn
vào các mô xung quanh. Tốc độ xâm lấn phụ thuộc vào kích thước khối u,


16

61% các bệnh nhân UTGNP có khối u đường kính từ 3-5cm thì thường có
nhiều khối u. Kích thước u cũng liên quan tới type mô bệnh học: các khối u
trên 3cm thường có mức độ biệt hóa vừa hoặc kém, trong khi các khối u nhỏ
hơn 2cm thường biệt hóa cao.
- Di căn ngoài gan: các loại di căn ngoài gan khác nhau tùy theo loại
khối u, các khối u thể thâm nhiễm thường di căn nhanh hơn. Di căn thường
gặp là đi theo đường máu đến phổi, xương và tuyến thượng thận.
- Vỡ khối u: khối u có thể vỡ tự phát vào khoang phúc mạc, một số
trường hợp cá biệt có thể vỡ khối u sau 1 va chạm nhẹ. Bệnh nhân thấy đau
đột ngột, mạch nhanh, huyết áp tụt có thể choáng, thiếu máu. Các khối u lớn,
ở bề mặt và tăng sinh mạch máu nhiều có nguy cơ vỡ cao hơn cả. Do đó cần
hết sức thận trọng khi tiến hành kỹ thuật chọc sinh thiết cho những trường

Hình 1.5. Hình ảnh u gan vỡ
Đặc điểm chẩn đoán
1.1.1.2 Lâm sàng:
Bệnh nhân có thể có tiền sử phát hiện UTGNP từ trước, chưa điều trị
hoặc không còn chỉ định điều trị ngoại khoa; Có tiền sử điều trị viêm gan
virus B-C, xơ gan rượu...nhưng chưa phát hiện ung thư gan. Vào viện trong
tình trạng cấp cứu, điển hình của bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng.
Cơ năng: có thể có đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng dần.


18

Đau đột ngột vùng gan hay hạ sườn phải, lan ra nửa bụng phải hoặc khắp ổ
bụng. Cũng có thể đau xuyên ra sau lưng và lan lên vai phải. Triệu chứng đau
không đặc hiệu trong chẩn đoán vỡ u gan, nhưng là triệu chứng hay gặp nhất.
Nôn: bệnh nhân có thể có nôn do kích thích phúc mạc, là triệu chứng
không đặc hiệu.
Bí trung đại tiện: là triệu chứng đặc hiệu nhưng xuất hiện muộn. Biểu
hiện của liệt ruột cơ năng
Toàn thân: triệu chứng toàn thân biểu hiện tùy theo lượng máu mất vào
trong ổ bụng. Từ nhẹ đến nặng như: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay
trắng nhợt, mạch nhanh, tiểu ít, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp nhưng không
tìm thấy điểm chảy máu. Shock mất máu cấp: BN lịm đi hoặc kích thích vật
vã, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo đcược, vã mồ hôi
chân tay lạnh. Là dấu hiệu nặng của chảy máu do vỡ u, nếu hồi sức không đáp
ứng phải chỉ định mổ cấp cứu.
Thực thể: Có thể có xây xát, bầm tím vùng HSP hoặc vùng bụng nếu có
nguyên nhân do chấn thương. Cần khám xét kỹ để phát hiện các tổn thương
phối hợp: Bụng chướng, đau khắp bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc
mạc, co cứng thành bụng vùng HSP, thay đổi vùng đục trước gan, gõ đục


Hình 1.6. Hình ảnh CLVT của u gan vỡ


20

- Các xét nghiệm khác:
Chọc dò ổ bụng và chọc rủa ổ bụng: có độ nhạy cao trong chẩn đoán
chảy máu trọng ổ bụng nhưng tỉ lệ dương tính giả rất cao vì thế ít áp dụng
trong chẩn đoán.
Sinh thiết gan: chỉ thực hiện khi bệnh nhân đã điều trị ổn định chuẩn bị
cho mổ thì 2, các xét nghiệm khác không đủ tiêu chuẩn để kết luận ung thư
gan. Tuy nhiên nó là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ung thư.
Soi ổ bụng: ngày nay khi kỹ thuật nội soi và gây mê hồi sức phát triển,
soi ổ bụng rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vỡ u gan. Đặc biệt trong
các trường hợp vỡ u cho chấn thương, những trường hợp nghi ngờ mà triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác không rõ chẩn đoán.
Chụp mạch: có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vỡ u gan
Điều trị vỡ ung thư gan nguyên phát
Ngày nay khi thời đại của điện quang can thiệp phát triển, cùng với tiến
bộ của hồi sức cấp cứu và kinh nghiệm trong điều trị bảo tồn chấn thương
gan, phẫu thuật không còn là phương pháp điều trị ưu tiên lựa chọn trong điều
trị ung thư gan nguyên phát vỡ nữa. Tùy từng bệnh cảnh, giai đoạn bệnh, ta
lựa chọn cách phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Đảm bảo nguyên
tắc: ổn định huyết động; can thiệp tối thiểu và chỉ phẫu thuật khi rối loạn
huyết động nặng, các phương pháp điều trị khác thất bại hoặc bệnh nhân sau
điều trị bảo tồn ổn định mà còn chỉ định phẫu thuật triệt căn.


21

Điều trị nội khoa:
là phương pháp kinh tế và hiệu quả trong phần lớn các trường hợp.

Tránh cho bệnh nhân những can thiệp không đáng có, can thiệp nhiều lần làm
nặng lên tình trạng bệnh. Giúp cơ thể tự điều hòa và phục hồi có sự chuẩn bị
tốt nhất, đáp ứng được những can thiệp mang tính chất điều trị nguyên nhân
về sau. Nhưng chỉ áp dụng cho các trung tâm phẫu thuật lớn, có khả năng cắt
gan cấp cứu. Chỉ định: sau khi hồi sức tích cực, huyết động ổn định, khối u đã
cầm máu.
Nguyên tắc: ổn định huyết động và điều chỉnh rối loạn đông máu cơ thể
tự điều chỉnh các quá trình đông cầm máu, khối u tự cầm máu và lành tổn
thương.
Tiến hành: Bất động tại giường, từ 5-10 ngày, đặt sonde tiểu, theo dõi
huyết động bằng monitor. Nuôi dưỡng bằng dịch truyền đến khi bệnh nhân
trung tiện trở lại, bụng đỡ chướng.
Truyền máu, truyền dịch bồi phụ khối lượng tuần hoàn; truyền đường
ưu trương pha Insulin để tế bào gan được nghỉ ngơi, cải thiện chức năng gan;
truyền Albumin nếu xét nghiệm có thiếu; điều chỉnh rối loạn đông máu: bổ
sung các yếu tố đông máu, truyền huyết tương…


23

Theo dõi số lượng nước tiểu hàng ngày, tính lượng dịch vào, ra, cân
bằng điện giải nếu thiếu.
Xét nghiệm CTM, SHM-ĐGĐ hang ngày để theo dõi và điều chỉnh.
Siêu âm kiểm tra tại giường cách 1, 2 (ngày tùy chỉ định của bác sỹ
điều trị và diễn biến của bệnh nhân) cho đến khi bệnh nhân ổn định.
Ưu nhược điểm: tốt cho hầu hết các trường hợp vỡ u gan, kinh tế hơn,
nhưng chỉ áp dụng đối với những trung tâm lớn có khả năng và phương tiện

hóa chất tại khối u, tác dụng kéo dài để điều trị ung thư tại chỗ.
Ưu điểm: là can thiệp tối thiểu giúp cầm máu hiệu quả.
Nhược điểm: đòi hỏi phương tiện và con người đồng bộ để thực hiện, kỹ
thuật đắt tiền và không áp dụng điều trị với những bệnh nhân có chức năng
gan kém, do nút mạch làm thiếu máu gan diện rộng gây hoại tử tế bào gan,
làm nặng lên tình trạng suy chức năng gan.
2

Điều trị phẫu thuật:
Nguyên tắc: cầm máu chủ động bằng cách khống chế trực tiếp nguồn

chảy máu bằng cách chèn gạc, khâu cầm máu, hoặc cắt gan trong điều kiện
cho phép.
Kỹ thuật: có 2 loại phẫu thuật trong điều trị u gan vỡ là phẫu thuật để
cầm máu mà không cắt u và phẫu thuật cắt u:
Phẫu thuật cầm máu: là phẫu thuật điều trị triệu chứng, mang tính chất
tạm thời vì không giải quyết được bệnh căn. Chỉ định trong những trường hợp
mất máu nặng mà điều trị nội khoa và can thiệp mạch không có kết quả; tình
trạng của bệnh nhân không chịu được cuộc mổ cắt gan lớn.
Bệnh nhân đưa lên bàn mổ cấp cứu, gây mê nội khí quản. Rạch da rộng
rãi để tiện cho xử trí, kiểm soát tổn thương, tìm tổn thuong phối hợp và chuẩn
bị cho lần mổ sau.Hút rửa sạch ổ bụng, hạ các dây chằng treo gan đánh giá
tổn thương, tùy vào từng thương tổn có thể lựa chọn các biện pháp xử kí tổn
thương cho phù hợp:


25

- Khâu gan cầm máu: tổn thương chảy máu không quá to, diện tổn
thương gọn, vị trí thuận lợi cho khâu cầm máu; Dùng chỉ liền kim tự tiêu số