1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật là một vấn đề hết sức quan trọng không những ở
những nước phát triển mà ở Việt Nam hiện nay đang nhận dần được chú
trọng. Đau là một trong những ám ảnh cho bệnh nhân khi phải trải qua phẫu
thuật. Đau gây ra những cảm giác khó chịu, lo lắng sợ hãi không những cho
bệnh nhân mà cả gia đình, người thân. Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt,
đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác đau
còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan như tuần hoàn, hô
hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… Từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau
phẫu thuật.
Tổ chức y tế thế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) đã
công bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau là quyền con
người, một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới còn coi đau như là dấu hiệu
sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong
quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận được cả khía cạnh chuyên
môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy mà việc điều trị đau sau phẫu thuật là
một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp người bệnh
giảm sự đau đớn, nỗi ám ảnh về tâm lý, dần phục hồi chức năng bị tổn
thương, vận động sớm giảm các biến chứng và tạo nên sự thoải mái cho bệnh
nhân sau phẫu thuật.
Trong những năm gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt
dược lý, các kỹ thuật giảm đau tiên tiến càng đạt được những bước tiến lớn,
nhưng kiểm soát đau trên thực tế dường như không đạt được kết quả như
mong muốn, ngay cả những nước có nền y học phát triển trên thế giới.
Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật trên 1420 bệnh nhân
tại Hà Lan cho thấy 30% bệnh nhân phải chịu đựng cơn đau mức trung bình


2

TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức
độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [5]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng
rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình
cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi
“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là
đau” [6]. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng
giá một cách chính xác và đầy đủ.
Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thể
nhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tác
động của các yếu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ý
thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma và
tập tính, cảm xúc [7]. Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp…
1.1.2. Phân loại cảm giác đau [8]
- Theo cơ chế gây đau
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,
nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ có hai loại: đau
thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp,…và đau nội
tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
+ Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau do những tổn thương
nguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh chia
làm hai loại: Đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh


4



bao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về
đau. Ở mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tế
bào thần kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chi
phối của rất nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh
(neurotransmitters and neuromodulators). Tất cả các bất thường về các đường
dẫn truyền đau ngoại vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý
hoặc mất cân bằng giữa quá trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể
làm tăng mức độ đau cấp và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau
phẫu thuật [9].

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau [10]
1.1.3.1. Ổ nhân cảm đau
Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việc
phát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh; được phân bố nhiều ở da,


6

diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít
hơn trong các cơ quan nội tạng. Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảm
đau "im lặng" không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt
đầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt
động như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây ra
xung động dẫn truyền cảm giác đau [11].
Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi với đa số các
loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích
nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn
thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau
tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do


8

Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong các
sợi thần kinh. Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bào thần kinh gây ra bởi
sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh. Bên trong tế bào thần kinh
có điện tích âm so với bên ngoài và màng tế bào thần kinh ở trạng thái không
bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơn các ion natri. Khi một
kích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinh làm các ion natri ồ ạt từ
dịch ngoại bào vào dịch nội bào.
Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất
ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạy cảm
đau Aδ và sợi C kết thúc ở bề mặt. Năm 1965, Melzack và Wall đưa ra thuyết
cổng "kiểm soát đau" nằm trong sừng lưng. Cổng này có khả năng làm giảm
bớt, thậm chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên trên [11].
1.1.3.3. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ
rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron
ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo
các lớp khác nhau (lớp rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I
(viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II
(chất keo rolando). Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởi việc kích
thích các sợi nhỏ, mảnh:
+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: các
neuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những
kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học. Các
neuron này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường
độ kích thích.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron này
chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.

1.2.2. Phương pháp đánh giá chủ quan
- Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale - VNRS)


10

Đây là thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan của
người bệnh. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm được đánh
số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0,3,5,7 và 10 tương ứng với các mức độ:
“không đau”, “đau nhẹ”, “ đau trung bình”, “ đau nhiều”, “ đau không chịu
nổi”. Người bệnh được yêu cầu lượng giá trả lời hoặc khoanh tròn số tương
ứng với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm với mức độ đau
lien quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi nằm yên
và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được chứng minh
ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh giá đau phổ
biến dùng trong điều kiện cấp cứu [14].
- Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS)
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái
ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để bệnh
nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào
mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau.
Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với
mức độ đau của mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch
đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi bệnh nhân
chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh
giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [6].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả
điều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả


trái của thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiếp theo là ‘đau nhẹ’, ‘đau trung
bình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rất nhiều’ (khủng khiếp)
và ‘đau không thể tồi tệ hơn’ (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của
thước. Bệnh nhân được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại
của họ. Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung
bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0,
1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng. Bệnh nhân được yêu cầu trả lời con số
mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ. Thang điểm này không nhạy
với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng
hạn chế các tính từ để mô tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về
mức độ đau để bệnh nhân chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [16].
1.3. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc mức độ đau, vị trí tính chất
của phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp giảm đau đối với
từng bệnh nhân, điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc
biệt đội ngũ nhân viên cần được huấn luyện tốt về chuyên môn nghiệp vụ để
đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị cũng như phát hiện sớm các tác dụng
không mong muốn và biến chứng để xử lý kịp thời.
1.3.1. Dùng thuốc đường uống
Thuốc lựa chọn dùng đường uống giảm đau sau mổ chủ yếu thuộc
nhóm kháng viêm không steroid. Tuy có nhiều tác dụng phụ nhưng thường
được lựa chọn cho các phẫu thuật gây đau ít hoặc đã qua giai đoạn đau cấp
hoặc bệnh nhân về trong ngày. Thuốc làm ức chế tổng hợp PGE2α nên giảm
tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng
viêm như bradykinin, histamin, serotonin.
1.3.2. Dùng thuốc ngoài đường uống


13

nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhân cảm thấy đau [17].
Philip Sechrer lần đầu tiên sử dụng ngắt quãng thuốc giảm đau opioid
theo đường tĩnh mạch vào năm 1968. Đến giữa năm 1970 lần đầu tiên sử
dụng bơm tiêm điều khiển bằng bộ vi xử lý. Đến năm 1984, Hội nghị quốc tế
đầu tiên về PCA đã được tổ chức ở Leeds Castle, Anh quốc. Về lý thuyết,
giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đã được sử dụng cách đây nhiều thế kỷ
khi con người biết sử dụng thuốc dựa trên nhu cầu giảm đau qua đường uống
hoặc dưới lưỡi. Bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào bệnh nhân theo
đường uống, dưới da, ngoài màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi hoặc vết
mổ đều coi là tự điều khiển nếu việc sử dụng dựa trên nhu cầu giảm đau tức
thì của bệnh nhân được đảm bảo đủ số lượng [17]. Những nghiên cứu từ
những năm 1970 cho thấy có một thời gian chờ dài đáng kể từ khi bệnh nhân
có yêu cầu giảm đau tới khi được cho thuốc giảm đau. Kết quả của sự chờ đợi
lâu khi đau làm bệnh nhân đau tăng và tăng lo lắng [18].
Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) là
phương pháp tiếp cận cho phép quản lý đau cấp tính sau mổ mà không có
đỉnh và đáy của đau cũng như an thần. Với việc sử dụng tiêm ngắt quãng, có
nhiều thời điểm nồng độ thuốc trong huyết tương biến đổi cao hơn hoặc thấp
hơn phạm vi nồng độ giảm đau đích. Ngược lại, giảm đau đường tĩnh mạch
do bệnh nhân tự điều khiển cho thấy nồng độ opioid huyết tương phần lớn
nằm trong phạm vi nồng độ giảm đau đích [19]. Cho tới nay, thiết bị giảm đau
tự điều khiển có sự cải tiến về công nghệ cho phép dễ dàng sử dụng. Ở Việt
Nam giảm đau tự điều khiển đường đã và đang được áp dụng tại một số bệnh
viện lớn để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn.
Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển có hai cách sử
dụng phổ biến là sử dụng liều theo yêu cầu (cài đặt cố định một liều, bệnh


15



kèm theo bởi sự giảm tác dụng phụ do thuốc nhóm opioid gây ra, làm bình
thường hóa chức năng đường tiêu hóa nhanh hơn.
1.5.3. Sử dụng trong lâm sàng
- Dạng thuốc và hàm lượng: thuốc ketorolac có biệt dược là Daitos được
đóng ống 30 mg/ml.
- Chỉ định: ketorolac được chỉ định để điều trị ngắn hạn
- Có bệnh lý đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau.
- Bệnh nhân có tai biến hoặc biến chứng về phẫu thuật hoặc gây mê.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019.
- Tại Khoa khoa Điều trị tổng hợp – Viện Y học Phóng xạ và U bướu
quân đội.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu


19

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 60 bệnh nhân chia thành hai nhóm, mỗi nhóm
30 bệnh nhân theo phương pháp chọn ngẫu nhiên.
2.3.3. Cách chọn mẫu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau khi được chọn vào nghiên cứu sẽ được
bốc thăm ngẫu nhiên chia vào 2 nhóm.
- Nhóm 1: Giảm đau sau phẫu thuật bằng paracetamol kết hợp ketogesic
(nhóm P – K).
- Nhóm 2: Giảm đau sau phẫu thuật bằng PCA với morphine (nhóm M).
Cách thức phẫu thuật cho mỗi nhóm là như nhau và cùng một phẫu thuật viên.
2.4. Tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám tiền mê trước phẫu thuật 1 ngày. Động viên để
bệnh nhân an tâm, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình
nghiên cứu.
- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau phẫu thuật cũng như mục đích
nghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể

mạch liều 25 mcg mỗi 5 phút cho đến khi điểm VAS < 4. Tổng liều chuẩn độ
đau không quá 100 mcg.
Lắp máy PCA với morphin 0,5mg/ml liều duy trì 2ml/h, liều bolus 2mg,
thời gian khóa máy 15 phút, tổng liều 4 giờ 10 mg.
+ Giải cứu đau ở cả hai nhóm sau khi dùng liều giảm đau 30 phút mà
điểm VAS lúc nghỉ ≥ 4: Fentanyl 50 mcg/1ml tiêm tĩnh mạch 25mg (0,5ml)
mỗi 5 phút cho đến khi điểm VAS < 4 nhưng không quá 100 mcg cho mỗi lần
giải cứu.


21

+ Thời gian nghiên cứu 48 giờ, tính từ thời điểm bệnh nhân sau rút ống
nội khí quản, tỉnh táo hoàn toàn, có thể đánh giá thang điểm VAS.
+ Các thời điểm nghiên cứu:


T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, OAA/S 5 điểm



T1: Sau thời điểm T0 một giờ



T3: Sau thời điểm T0 ba giờ



T6: Sau thời điểm T0 sáu giờ

- Lượng thuốc gây mê, giãn cơ, giảm đau dùng trong phẫu thuật
2.5.2. Biến số và chỉ số đánh giá mức độ đau
- Điểm VAS: tại các thời điểm nghiên cứu bao gồm
+ Điểm VAS tại vết mổ


22

 VAS nghỉ
 VAS vận động: khi bệnh nhân quay cổ, cúi, ngửa cổ
+ Điểm VAS tại họng
VAS nghỉ
VAS nuốt
- Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với phương pháp giảm đau: có 3 mức
độ [12]:
+ Rất hài lòng: Đau nhẹ hoặc không đau, thoải mái, dễ chịu trong suốt quá
trình tiến hành giảm đau sau phẫu thuật, không có tác dụng không mong muốn.
+ Hài lòng: Còn có khi đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn
nhưng thoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được. Bệnh nhân sẽ tiếp tục
chọn phương pháp giảm đau đang dùng nếu có phẫu thuật lần sau.
+ Không hài lòng: Đau nhiều và hoặc có tác dụng không mong muốn gây
lo lắng, khó chịu nhiều. Bệnh nhân không muốn dùng lại phương pháp giảm
đau đang dùng nếu được lựa chọn.
- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: Ở cả hai nhóm
+ Số lượng bệnh nhân phải giải cứu
+ Tổng liều fentanyl sử dụng giải cứu đau
2.5.3. Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn
- Ảnh hưởng trên tuần hoàn (Theo dõi bằng monitor Heyer – Đức)
+ Tần số tim: Tần số tim được theo dõi tại đạo trình DII của máy
monitor

+ ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt
+ ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hướng sức khỏe cũng như sinh
hoạt của bệnh nhân


24

+ ASA III: Có một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt
của bệnh nhân
+ ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (Ung thư, phình
động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim)
+ ASA V: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối, không có khả năng sống
được 24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật.
- Thời gian gây mê (phút): Tính từ khi khởi mê đến khi chuyển bệnh
nhân ra khỏi phòng mổ
- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ
- Thời gian rút ống nội khí quản (phút): Tính từ khi kết thúc phẫu thuật
đến khi rút ống nội khí quản.
- Tăng giảm HA: Khi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị HA nền đo
trước phẫu thuật
- Tăng và giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm > 20% so với giá
trị nền trước phẫu thuật.
2.6. Xử lý số liệu
- Các kết quả nghiên cứu được được xử lý theo phương pháp thống kê y
học bằng phần mền SPSS 20.0.
- Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình (), Độ lệch
chuẩn, tỷ lệ %.
- Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định t – Student
- So sánh 2 tỷ lệ bằng kiểm định khi bình phương.