Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

trần thị minh lý

so sánh tình hình
phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2002 và
2007

đề cơng tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II

hà nội - 2008

Bộ y tế


Trờng đại học y hà nội

trần thị minh lý

so sánh tình hình
phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2002 và
2007
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:

đề cơng tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II

Ngời hớng dẫn khoa học:


Methotrexat

PTNS

Phẫu thuật nội soi

SOB

Soi ổ bụng

TC

Tử cung

VTC

Vòi tử cung


Mục lục
đặtvấn đề....................................................................................1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu............................................3

1.1. Sơ lợc về lịch sử phát hiện và dịch tễ học của CNTC......3
1.2. Sơ lợc về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung.........................4
1.3. Bệnh nguyên.....................................................................5
1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại.....5
1.3.2. Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về
hớng tử cung....................................................................6

2.3. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu...................................28
Chơng 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu.............................29

3.1. Một số đặc điểm của đối tơng nghiên cứu.................29
3.2. So sánh chẩn đoán CNTC năm 2002 và năm 2007.........31
3.3 So sánh hớng xử trí CNTCqua nội soi năm20002 và
năm2007...............................................................................33
Chơng 4: dự kiến bàn luận.............................................40
Dự kiến kết luận và kiến nghị.......................................40
Tài liệu tham khảo........................................................................41


1

đặtvấn đề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong mẹ trong ba tháng đầu của thai kỳ. Chửa ngoài
tử cung ảnh hởng đến sức khỏe cũng nh khả năng sinh sản
của phụ nữ trên khắp thế giới đặc biệt là ở các nớc đang
phát triển.
Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt
Nam cũng nh trên thế giới: tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung
từ 4,5/1.000 các trờng hợp mang thai trong năm 1970, tăng lên
19,7% năm 1997 42]. ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ chửa ngoài
tử cung là 30,7%o, năm 2002 là 40,06%o [2], [6], [20] 61].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng tỷ lệ chửa ngoài tử
cung đã không ngừng tăng lên hàng năm, từ 26,79 % (661
CNTC/ 2467 đẻ thờng) trong năm 2000 lên 39,1% (1240
CNTC/3171 đẻ thờng) trong năm 2004 [20], [34]. Với số chửa

CNTC bằng PTNS ít đau, phục hồi sức khoẻ nhanh sau mổ,
chí phí điều trị thấp, tính thẩm mỹ cao góp phần bảo vệ
khả năng sinh sản cho những ngời phụ nữ cha có đủ con.
Những thành công, an toàn của nội soi trong CNTC đã khiến
nó trở thành phơng pháp phổ biến và đợc a chuộng ở khắp
nơi trên thế giới. Tại Việt nam PTNS đã đợc sử dụng ở các
khoa sản các bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện phụ sản.
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng áp dụng PTNS

từ


3

năm1998[17]. Những năm đầu triển khai kỹ này CNTC hầu
nh chỉ đợc thực hiện trong giờ hành chính, năm 2000 tỷ lệ
PTNS mới chỉ chiếm khoảng 25,4% trong tổng số CNTC nhng
đến năm 2006 tỷ lệ PTNS trong CNTC đã tăng lên 66% và đợc thực hiện vào bất kỳ thời gian nào nếu có chỉ định [27].
Chúng tôi tiến hành đề tài so sánh tình hình phẫu
thuật nội soi CNTC tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng
năm 2007 so với năm 2002 với hai mục tiêu chuyên biệt
1.

So sánh chẩn đoán chửa ngoài tử cung qua
nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
trong hai năm 2002 và 2007.

2.

So sánh các phơng pháp xử trí chửa ngoài

đề điều trị CNTC và lợi ích của việc mở ổ bụng thăm dò khi
nghi ngờ CNTC. Đến giữa thế kỷ XX, các thầy thuốc vẫn còn
gặp nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác CNTC.
Năm 1927, bằng phơng pháp sinh học, phản ứng
Ascheim và Zondeck đợc xem nh là một tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán thai nghén sớm, và đợc áp dụng rộng rãi cho tới
thập kỷ 70. Những tiến bộ vợt bậc của khoa học, đặc biệt là
của ngành miễn dịch, vật lý cũng nh những ứng dụng phơng
pháp soi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán cũng nh điều
trị CNTC nhanh và chính xác hơn.
CNTC/1000 là chỉ số điều tra về dịch tễ học của CNTC
đợc nhiều ngời chấp nhận và thông dụng hiện nay. Tỷ lệ này
rất khác nhau theo từng khu vực, từng thời gian. Tại Châu Âu


5

và Bắc Mỹ, tỷ lệ CNTC tăng khoảng 3 lần trong vòng 30 năm
qua và hiện nay vào khoảng 2% trên tổng số ca đẻ. Nghiên
cứu khác ở Hungary cho thấy: tỷ lệ CNTC là từ 3,4/1000 ca đẻ
(1931) đã tăng lên 11,9 / 1000 ca đẻ (1993) [33].
Tại các nớc đang phát triển, ở khu vực Châu á, Phi và
Nam Mỹ, các số liệu về CNTC rất hiếm và không cập nhật
theo thời gian. Một nghiên cứu dịch tễ học về CNTC ở Bắc
kinh (Trung quốc) đã cho thấy: trong số 2,7 triệu phụ nữ ở lứa
tuổi 15-44 có 1420 ca CNTC, tỷ lệ khoảng 0,52/1000 [31],
[33].
ở Việt Nam, theo Dơng Thị Cơng, tỷ lệ CNTC dao động
từ 0,25 - 0,33% [4]
1.2. Sơ lợc về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

vợt qua eo để vào buồng TC [12], [24].
Tất cả nguyên nhân nào cản trở quá trình di chuyển của
trứng vào buồng TC đều dẫn đến CNTC [4], [10].
1.3. Bệnh nguyên

1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại
- Viêm VTC: tổn thơng do viêm là nguyên nhân thờng
gặp nhất gây CNTC. Tác nhân gây viêm làm hủy hoại lớp
niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC,
những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và
loét sâu vào lớp biểu mô để lại những thơng tổn nặng nề
ở VTC, hậu quả của viêm là làm hẹp lòng VTC, thành VTC dày
và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có
lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế
bào cũng nh luồng dịch trong VTC đặc lại và chảy chậm, góp


7

phần làm chậm sự di chuyển của trứng [10], [18], [26], [45].
- Dính xung quanh VTC là hậu quả của viêm tiểu khung,
lạc nội mạc TC [8], [45].
- Bất thờng về giải phẫu VTC nh có túi thừa, thiểu sản [3],
[10].
- Tiền sử bị CNTC trớc đó thì tỷ lệ CNTC ở lần có thai
sau tăng lên 7 - 15% [18].
- Tiền sử phẫu thuật VTC: nối VTC sau đình sản, vi
phẫu VTC [26].
- Nạo hút thai nhiều lần [19], [33].
- Khối u: u xơ TC, u phần phụ làm rối loạn chức năng VTC

không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra máu âm đạo
trớc ngày kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh. Theo tác
giả Nguyễn Thị Bích Thanh, tỷ lệ chậm kinh trong CNTC là
76.2% [3], [8] [37].


9

Ra máu âm đạo: là triệu chứng phổ biến đa bệnh
nhân đến với thầy thuốc, sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy
ra máu, thờng ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không, có
khi lẫn màng, 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo [3],
[10], [26].
Đau bụng: là triệu chứng luôn có trong CNTC, mức độ
đau có thể rất khác nhau. Đau do vòi tử cung bị căng giãn,
nứt hoặc có máu trong ổ bụng, kích thích phúc mạc [19].
Theo tác giả Nguyễn Thị Bích Thanh, tỷ lệ đau bụng trong
CNTC là 72.2% [37].
Dấu hiệu toàn thân: không phải là triệu chứng phổ
biến, choáng thờng xảy ra ở CNTC đã vỡ, nhng nếu có thì rất
có giá trị chẩn đoán. Nếu đã vỡ hoàn toàn gây lụt máu trong
ổ bụng thì chắc chắn có choáng (do đau và mất khối lợng
tuần hoàn) [3], [10], [18], [24].
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Đau khi nắn bụng hoặc khi di động TC chiếm hơn 90%
các trờng hợp CNTC. Đau lan tỏa hoặc đau tại chỗ khi khám.
Đau túi cùng Douglas khi thăm khám âm đạo chứng tỏ có máu,
dịch trong túi cùng Douglas. Có thể thấy khối cạnh TC, ranh
giới không rõ ràng, đau. Thờng thì triệu chứng đau phần
phụ dễ phát hiện hơn [18], [26].

chẩn đoán CNTC, tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũng cha
thể khẳng định chắc chắn là CNTC mà cần phải kết hợp với


11

các xét nghiệm nh hCG trong nớc tiểu hoặc hCG trong
huyết thanh [6], [7], [61]...Những hình ảnh siêu âm về
CNTC bao gồm:
- Hình ảnh TC: kích thớc TC có thể to hơn bình thờng,
không có túi thai trong buồng TC, niêm mạc TC dày. Vì vậy
nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong
buồng TC là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [9], [21], [54].
- Hình ảnh VTC: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có
khối nằm ở VTC, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim
thai, nhng khi có hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ
khối chửa rất cao [9], [26], [53].


12

- Hình ảnh chửa góc TC: Trên siêu âm nếu khối thai nằm
chệch một góc buồng TC, làm cho tử cung có hình dạng
lệch, lồi hẳn sang phía góc mà trứng làm tổ là chửa góc TC.
Nếu khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng TC là
chửa kẽ TC. Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa
góc với chửa kẽ TC là rất khó khăn [9].
- Hình ảnh chửa ở buồng cổ TC: khi khối thai nằm trong
buồng cổ TC, trên siêu âm thấy TC to hơn bình thờng, niêm
mạc TC dày, phần dới TC phình ra làm TC biến dạng. Thai thờng không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [9], [40].

tăng khi xét nghiệm định kỳ. Bệnh phẩm làm xét nghiệm
vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau
(phản ứng Arias - tella) [10], [42], [54].
1.4.2.5. Chọc dò túi cùng sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả
của các phơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút
ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhng khi kết
quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đợc CNTC ngay khi
khối chửa đã vỡ. Trờng hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng
thì không cần thực hiện thủ thuật này [26], [67], [70].
1.4.2.6. Soi ổ bụng
Là phơng pháp tối u để chẩn đoán xác định CNTC khi
còn rất sớm. Lợi ích của phơng pháp soi ổ bụng là tránh đợc
phẫu thuật mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC.
Mặt khác qua nội soi có thể tiến hành phẫu thuật đợc ngay,
bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh đợc mất máu
[8], [18], [55] .


14

Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phơng pháp soi
ổ bụng để chẩn đoán và lần đầu tiên đợc thực hiện tại Viện
bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là BV Phụ sản Trung ơng)
do Đinh Văn Thắng cùng với các chuyên gia y tế Hungari. Ngày
nay, nội soi đợc áp dụng trong nhiều chuyên khoa của y học
để chẩn đoán cũng nh điều trị bệnh [24]. Đặc biệt nội soi
còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trờng hợp
khó, không rõ ràng[18], [29].
Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu, làm

và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [20], [26].
Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác nh số
lợng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, chức năng gan, thận....
để đánh giá toàn trạng bệnh nhân.
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung

1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung cha vỡ
- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị
âm ỉ, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [4], [18].
- Thăm âm đạo: cổ TC tím, mềm, di động không đau,
hai phần phụ không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa [10],
[38].


16

- Siêu âm: buồng TC rỗng, cạnh TC có khối âm vang
không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, thử thai sớm dơng
tính [9], [21].
Theo Dơng Thị Cơng (1991), chẩn đoán sớm CNTC
tại BVPSTƯ là 2% [4], nhng theo Vơng Tiến Hoà (2002) là
69% [20].
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu
trong, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chớng
đau khắp ổ bụng, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau
chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [3], [8], [38].
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy
Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị

định đợc ngôi thai. Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm
[15], [28].
1.5.2.4. Khối chửa ở ống cổ tử cung
Theo Dee (1993), tỷ lệ chửa ống cổ TC chiếm khoảng
1/18.000 trờng hợp có thai tự nhiên, tỷ lệ chửa ống cổ TC gia
tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm [56].
Đại thể: cổ TC biến dạng, phình to, mở rộng, khối chửa
có nhiều mạch máu tăng sinh [10], [26], [54].
Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ TC, các mạch
máu tăng sinh mạnh, đan xen giữa các gai rau. Tế bào nuôi


18

ăn xuyên vào thành cổ TC tạo thành hình ảnh rau cài răng lợc
với lớp cơ cổ TC. Xử trí thờng là cắt TC hoàn toàn hay dùng
MTX toàn thân hoặc tại chỗ đều cho kết quả tốt [38], [48].
1.5.2.5. Các vị trí hiếm gặp
Một số tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp nh:
chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC
(1/30.000 thai), chửa ở các tạng nh gan, lách và chửa trong cơ
TC 26, [42].
1.5.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh
Theo Hội thảo Quốc tế chuyên đề về thai ngoài tử cung
và vô sinh do nguyên nhân ống dẫn trứng - Vichy, Pháp 1995
các tác giả nh Lindlom, Risquez, Manhes, Fernandez, Darai,
Cammus, Pouly đề nghị phân biệt 3 mức độ hoạt năng sinh
học khác nhau của CNTC dựa vào hCG và progesteron trong
máu mẹ 26:
- CNTC có hoạt năng sinh học cao

sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi
chuyển dạ. Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trờng hợp rau
đã bong [10], [18], [56].
- Chửa ở ống cổ tử cung: bệnh nhân cha có con nên
giữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không
kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trờng hợp mẹ đã đủ con
phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [10], [24], [38]


20

1.6.1.2. Phẫu thuật nội soi (PTNS)
Năm 1974 PTNS đợc Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại
Pháp, đến 1977 ông đã công bố 26 trờng hợp cắt bỏ khối
CNTC qua nội soi, năm 1997 chính ông là ngời đầu tiên thực
hiện bảo tồn VTC qua nội soi. Hiện nay PTNS đã trở thành phơng pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. PTNS
không còn giới hạn ở các nớc phát triển mà đã trở thành phổ
biến ở nhiều nớc trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á
Thái Bình Dơng trong đó có Việt Nam [13], [26], [29], [67].
ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS đợc áp dụng lần
đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998
Bệnh viện PSTU thực hiện thành công ca PTNS CNTC đầu
tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây.
Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai Năm 2000 tỷ lệ CNTC đợc
mổ nội soi tại BVPSTU là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0%[27]
và theo Vũ Hoàng Lan năm 2006 tỷ lệ này là 76,2% [40]. do
đó đây là phơng pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ
mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ
định PTNS.